电子病历与传统病历比较

电子病历与传统病历比较2401120205杜方 护理1202班摘要：简单介绍电子病历孕育而生的历史必然性，通过具体案例分析、比较 新兴电子病历与传统纸质病历在如今医院运作系统中的优缺点。关键词：电子病历 电子病历传统病历比较一、前言近两年，医院信息系统在我国得到了较快发展，部分医院已建立起相当规模 的信息系统。这些系统的功能主要集中在管理方面，下一步，医院信息系统必然 向以病人信息为中心方向发展，更多地参与为临床医疗工作服务，电子病历是这 一过程的核心。另一方面，病人信息的各个组成部分源于医院信息系统中的各业 务系统，为了保持信息系统的稳定发展和顺利集成，需要将作为信息基础的病人 信息作为独立于具体应用的整体来研究。国外在90年代初就提出电子病历的概 念，公司、民间组织、政府积极参与到电子病历的研究中来，取得了多方面的成 果并在特定范围内建立了部分系统，美国提出在2010年建成完整的电子病历系 统。我国应不失时机地抓住当前医院信息系统发展的大好势头，积极地进行电子 病历研究，建立适合我国特点的电子病历系统。本文将讨论电子病历的概念、电子病历与传统纸质病历的比较及发展。二、电子病历的概念病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、 检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非 结构化的自由文本，还有图形图象信息。电子病历是指计算机化的病历，对其一 致的理解与定义目前尚未形成。美国国立医学研究所将其定义为：电子病历是基 于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、 提示和临床决策支持系统的能力1。我们认为，可以从以下几方面来认识它。电子病历应当包含纸张病历的所有信息。从存储记录的意义上，电子病历是 病历信息的又一种记录方式和存储媒介。这是静态的观点。病历在病人诊断治疗的过程中，起着信息传输媒介的作用。在医生和护士间、 医生和医生间、在临床科室和医技科室间、在临床科室和药品材料等供应部门间， 传递的内容，都属于或应追加到病历中。从信息传输的意义上，电子病历代替纸 张实现了病历信息的电子交换和电子采集。这是动态的观点。病历在医疗科研、教学和医院管理方面起着提供数据源的重要作用。纸张病 历在服务方面是被动式的，而电子病历则可以是主动式的，包括病历检索、智能 知识库、医疗数质量统计、医疗评价、经济统计分析等等。这是电子病历的服务 功能。由此可见，电子病历不仅指静态的病历信息，还包括提供的相关服务。支持 电子病历这些功能的软硬件系统，称为电子病历系统。它能实现病人信息的采集、 加工、存储、传输、服务。实现电子病历就是要实现电子病历系统。由于病历信息贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此，实现电子病历实 质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化。电子病历的意义绝不限于病历本身的管理。例如，采用扫描技术将纸张病历 存入光盘的病历存储系统，尽管是病历管理的一种重要手段，但不是这里讨论的 电子病历。电子病历和医院信息系统（Hospital Information System .HIS）有着密 切的关系。因为病人信息来源于HIS中的各个业务系统中。各个业务系统在完 成自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了日浴，也就不存在 电子病历系统。但是，HIS系统并不等于电子病历系统。因为它们处理病人信息的规则和提 供的病人信息服务功能不同。传统的HIS的每个子系统所处理的病人信息是局 部的、离散的，只需满足各自的业务需求即可；而电子病历则要求对病人信息的 记录和处理必须是原始和完整的，所提供的病人信息是集成在一起的。因此，电 子病历一方面对信息来源的HIS系统提出了原始和完整性要求，另一方面电子 病历系统需要将来源于不同业务系统甚至是不同平台的病人信息集成到一起。由于电子病历对HIS系统的依赖以及对HIS的特定要求，研究电子病历有 助于HIS系统采用更为合理的功能结构，平滑地向电子病历系统发展。三电子病历与传统病历比较（一）、传统病历是被动的、静态的、孤立传统病历是被动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、动态的、 关联的传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能，即没有主动性和智能，不 能关联相关知识。纸病历放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与 内容之间无法建立有机联系，病历内容与患者的实际状态完全脱节，病历内容与 其相关知识没有连接，病历只能完成顺序不变的记载作用。电子病历的革命性不 同，在于其储存的信息不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再仅是 块状信息，而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联 系，变换结构，根据现有的知识、规律、规则、先例，对患者的状态进行综合分 析判断，主动提示相关医生或病人；提出检查、治疗计划等。（二）、传统病历无法保证数据完整传统病历无法保证数据完整，电子病历则可保证完整、准确、及时获得 信息资料。传统病历的这种缺陷源自诸多方面。传统病历无法保证数据完整，电 子病历则可保证完整、准确、及时获得信息资料。传统病历的这种缺陷源自诸多 方面。首先，检查、治疗、监护等技术的发展，甚至于包括管理技术的发展都 在否定传统病历。按照病案管理的初衷，所有患者相关资料最后都应集中到病案 中进行统一保管。X线片最先脱离病案而单独管理，病理切片、涂片更是从来没 有归入病案，CT、B超、核磁等各种成象造影检查，围手术监护、透析治疗、 康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案之外，进入病案的 只是简短的报告或是部分简略的影象资料，有的除了医嘱和病程日志外甚至什么 具体资料都没有留到病案中，这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。 另一方面，由于传统病历纸介质条件的限制，既便有些资料，如一段多普勒超声 录象，希望与病案一同保管，也是不可能的。信息系统投入使用后，医嘱等信息 被存入计算机，尽管仍有打印页装订到病案中，但查看纸面信息的人越来越少。最后，电子病历可以全面管理各种信息资料。电子病历可以集中管理，也可 以分散管理并在理论上收集完整的各种分散管理的资料。例如一位患者做CT检 查，他在做检查时，放射科的医生可以即刻看到其影象，主管医生则可以通过电 子病历系统在病房同时观看，但此时由于放射科医生尚未给出诊断报告，相关影 象资料主要保管在放射科。当诊断做出后，相关资料通过计算机网络自动传入电 子病案室永久保存，此时主管医生能体会的只是内容的不同，具体资料位于何处， 不需要也不必关心。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医 院间完成数据传输交换，医生则可得到全面的资料，同样是不必关心病历的保存 位置。综合上述情况，从总趋势上不难看出，通过病案保管的患者信息占患者总信 息的比例正在迅速变小，在一个不太久的未来，纸病历必然会失去其存在意义。三）、传统病历无法得到必要的释义，无法进行知识关联所谓释义，就是解 释含义。对于病案，释义包括两方面内容。一是不同医院不同医生或工作人员使用的术语或检查仪器记录的信息， 其实际含义需要解释，以使不同的人能够正确获知其准确含义。例如一家医院的 病案在另一家医院中被阅读时就需要做必要的释义。患者或保险公司人员等非医 疗人员阅读病历更需要随时释义。二是对于由于专业、资力或新进展造成的生疏术语或新概念或新的检 查、治疗项目、新药等，需要解释说明理论根据、含义、正常值、适应症等等。 释义功能需要借助人工智能技术，特别是知识工程。知识关联对于医学实习生、 进修医及低年资医生具有重要意义。知识关联也利于解决由于专科细化造成的病 历阅读困难，利于低级别医院的医生共享应用高级别医院的病历资料。这类功能 纸病案完全无能为力（四）、传统病历不能保证及时获取、不能共享除了前述由于病案属于不同医院而造成的取用不便外，同一家医院内部 也会由于病案正被借用、尚未归档、丢失等原因造成病历不能及时到位。采用电 子病历则可彻底改变这一局面，一位患者的病历不仅可以多人同时获取，而且可 以异地，不同医院获取。如果接入无线网，则医生可在任何时候，如在旅途或在 会议中，获取病历。以上介绍了理想电子病历与传统纸病历间的一些主要差别。但是，目前 现实存在的电子病历，由于种种原因，还达不到理想效果。参考文献薛望国;李包罗 临床信息系统与电子病历期刊论文-中国护理管理2009（02）赵希平 临床路径的应用效果和存在的问题期刊论文-中国医院管理2010（02）沉浸雄 电子病历与电子病历系统期刊论文-医疗卫生装备2010，31（10）及互联网资料