上海老年人健康管理服务规范

上海市老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容根据居民自愿原则，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。健康管理服务过程数据和效果指标内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康检查和检测结果导入健康档案。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。（三）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（四）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）-1-检查。（五）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。（六）各区可根据本辖区老年人健康状况和实际需求，结合社区卫生服务中心的服务能力，以及辖区财力支撑情况等适当增加辅助检查项目。三、服务流程-2-1.询问生活方式和健康状况：吸烟、饮酒、体育锻炼、食；所患疾病；治疗情况；新发现或既往确诊高血压或糖尿病等疾病纳入相应疾病管理预约：辖目前用药情况。2.进行中医体质辨识健按照老年人中医药康管理服标务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定准进行体1.告知健康体检结果2.进行健康指导生活方式；疫苗接种；骨质疏松预防；区内65岁及以上进行有针对。质辨识预防意外伤害常住居民3.进行体格检查：根据评估进行分类处理存在危险因素性定3.不同体质中医药保健指导：询问慢性疾病常见症状；健康状态自评；生活自理能力评估；血测量身高、体重、压等；和口腔、视力、听力活动能力的粗测判断。4.辅助检查：期复查情志调摄饮食调养运动保健穴位保健4.告知下次健康管理服务时间规检测血常规，尿常，空腹血糖，血脂，心电图肝功能，B肾功能，腹部超。无异常发现四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的社区卫生服务中心应当具-3-备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识与技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。五、工作指标老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、中医体质辨识、健康指导、健康体检表、中医药服务记录表填写完整。六、附件（一）老年人生活自理能力评估表（二）健康体检表（三）老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表-4-附件1老年人生活自理能力评估表0该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，3分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。评估事项、内容与评分可自理轻度依赖程度等级中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将独立完成饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、独立完成刷牙、剃须洗澡等活动能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助要协助评分（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动0独立完成13需要协助，在适当的时间内7完全需要帮助完成部分穿衣评分（4）如厕：小便、大便等活动及自控0不需协助，可自控0偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便3经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕5完全失禁，完全需要帮助具或使用便具评分（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动0独立完成所有活动1借助较小的外力或辅助装置能完成5借助较大的外力才能完成站立、行走，不10卧床不起，活动完全需要帮助站立、行走、能上下楼梯上下楼梯等评分01总得分510-5-附件2健康体检表姓名：体检日期内容症状年月日责任医生检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他体温呼吸频率身高次/分钟cm脉率血压体重左侧右侧次/分钟/mmHg/mmHgkg一腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2般状老年人健康状态自我评估1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意况老年人生活自理1可自理（03分）2轻度依赖（48分）能力自我评估3中度依赖（918分)4不能自理（19分）老年人认知功能老年人情感状态1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年饮食习惯锻炼方式1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖生活吸烟状况吸烟情况日吸烟量1从不吸烟2已戒烟3吸烟平均支方开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率式1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量饮酒情况是否戒酒平均两1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄饮酒种类岁近一年内是否曾醉酒1是2否1白酒2啤酒3红酒4黄酒其他-6-职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹脏器口腔齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生功能视力听力运动功能眼底*皮肤巩膜淋巴结左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1听见2听不清或无法听见1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作1正常2异常1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他1正常2黄染3充血4其他1未触及2锁骨上3腋窝4其他桶状胸：1否2是肺呼吸音：1正常2异常啰音：1无2干啰音3湿啰音4其他心脏腹部心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有压痛：1无2有包块：1无2有查体肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊乳腺1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他外阴1未见异常2异常阴道1未见异常2异常妇科宫颈1未见异常2异常宫体1未见异常2异常附件1未见异常2异常其他-7-血常规*尿常规*空腹血糖*心电图*血红蛋白_g/L白细胞_109/L血小板_109/L其他_尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_mmol/L或_mg/dL1正常2异常尿微量白蛋白_mg/dL大便潜血1阴性2阳性糖化血红蛋白%乙型肝炎表面抗原1阴性2阳性血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L辅助检查肝功能肾功能血脂白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血尿酸mol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片B超宫颈涂片其他1正常2异常1正常2异常1正常2异常脑血管疾病肾脏疾病现存主要健康问题心脏疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他血管疾病眼部疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有住院治疗情况入/出院日期住院史/原因医疗机构名称病案号/-8-主要用药12家庭病床史药物名称建/撤床日期/用法用量原因医疗机构名称病案号用药时间服药依从性1规律2间断3不服药情况3456名称接种日期接种机构异常1非免疫1规划预防接种史231体检无异常2有异常健康评价异常2异常3异常4危险因素控制：健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他填表说明：21本表用于老年人、高血压、型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同-9-重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。3一般状况体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。4生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。-10-职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。5脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。6查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。-11-附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及肿块，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。7辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8.现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。9.住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份应写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。10.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次5mg等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是-12-指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11.非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。12健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。13健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值。-13-附件3老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表姓名：编号：请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）没有(根本不/从来没有)1很少(有一点/偶尔)2有时(有些/少数时间)3经常(相当/多数时间)4总是(非常/每天)5(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或12345做一点家务劳动就感到累）(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）1122334455(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）1234512345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?1122334455(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)BMI指数=体重（kg）/身高2（m）1(BMI24)2345(24(25（26BMI(BMIBMI25)BMI26)28）28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致12345的手脚发冷）(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）1234512345-14-(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一年2次234一年感一年感一年8次冒2-4次冒5-6次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1122334455(17)您容易过敏(对药物、食1物、气味、花粉或在季节交替、从来气候变化时)吗?没有(18)您的皮肤容易起荨麻疹2346一年1、一年3、一年5、2次4次次5每次遇到上述原因都过敏吗?(包括风团、风疹块、风12345疙瘩)?(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况），(20)您的皮肤一抓就红并出现12345?抓痕吗（指被指甲或钝物划过12345后皮肤的反应）(21)您皮肤或口唇干吗?(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？1122334455?(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗（指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）11112222333344445555(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）12345-15-(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在12345马桶或便坑壁上)(31)您容易大便干燥吗?12345?(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）(33)您舌下静脉瘀紫或增粗12345吗？（可由调查员辅助观察后填写）填表日期1医生签名2345填表说明：1采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。2采集信息时要避免主观引导老年人的选择。3记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。4询问结果应在相应分值内划“”，并将计算得分填写在相应空格内。5体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表，进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“”。6中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“”，可多选。其他指导请注明。体质判定标准表体质类型及对应条目气虚质（2）（3）（4）（14）阳虚质（11）（12）（13）（29）阴虚质（10）（21）（26）（31）条件各条目得分相加11分判定结果是痰湿质（9）（16）（28）（32）湿热质（23）（25）（27）（30）血瘀质（19）（22）（24）（33）各条目得分相加910分倾向是气郁质（5）（6）（7）（8）特禀质（15）（17）（18）（20）平和质（1）（2）（4）（5）（13）（其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即1各条目得分相加8分各条目得分相加17分，同时其他8种体质得分都8分否是-16-5，24，33，42，51）各条目得分相加17分，同时其他8种体质得分都10分不满足上述条件者基本是否-17-