生儿缺氧缺血性脑病.ppt

新生儿缺氧缺血性脑病,概述,新生儿缺氧缺血性脑病是由于围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，称之为缺氧缺血性脑病，足月儿多见，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。近十几年来，我国对该病进行了广泛的从临床到基础，从诊治到发病机制研究，对疾病本质的认识不断深入，近远期疗效不断提高，三次制、修订诊断标准，并在全国范围内推广。,病因,所有引起新生儿窒息的原因都导致本病。一般宫内窒息引起的占50%，分娩过程中窒息占40%，生后肺部疾病、呼吸暂停、先天性心脏病或循环衰竭等占10%。,病理生理及生病机制,（一）病理生理 严重缺氧造成全身各系统损害，在多系统损害中以脑损伤最重。 1、脑细胞能量代谢衰竭。 （1）脑代谢最旺盛、耗氧量为全身耗氧量的1/2； （2）缺氧时葡萄糖有氧酵解 无氧酵解，产生的能量仅为有氧代谢的1/8，造成ATP严重不足，神经功能丧失，大量脑细胞水肿、死亡、尤发白质损害严重；,（3）缺氧造成细胞内代谢性酸中毒，直接损害神经细胞。 2、脑血管自动调节机制受损。 （1）脑血管的结构、生理功能不成熟； （2）脑血管周围星形细胞水肿，血管内皮细胞肿胀，脑血流减少，由正常儿100g脑组织40-50ml/分 20ml/分 脑缺血； (3)脑小动脉失去对灌注压和二氧化碳浓度的反应能力 血管麻痹 脑血流处于被动压力调节（过多灌注） 细胞损伤。 （4）PaCO2的影响。,（二）发病机制 HIE发病机制是多环节，多种因素参与的过程，目前机制仍不十分清楚。缺氧缺血性脑病损伤病变高峰发生在缺血再灌注后导致一系列的代谢连锁反应。 1、兴奋性氧基酸及其神经毒性作用： （1）谷氨酸是中枢神经系统中最丰富的EAA，通过受体发挥作用。NMDA受体与钙离子内流有关，非NMDA受本与钠离子内流有关。 2、钙离子内流与HIE 缺氧时细胞外Ca2+流入细胞内，使细胞内受Ca2+调节的一些酶被激活（磷脂酶、核酸酶等）产生大量游离脂肪酸，催化黄嘌呤脱氢酶最后产生大量氧自由基。,3、氧自由基与HIE 氧自由基可使核酸链断裂，脂肪发生过氧化（LPO）。造成细胞损害。 4、体液因子与HIE （1）-内啡肽在缺氧时增加，造成脑水肿。 （2）缺氧时使加压素及血小板活化活化因子（PAF）增加。PAF介导各种炎性细胞因子释放。,5、一氧化氮（NO）与HIE NO与过氧化物产生有毒的过氧化氮，缺氧时，NO介导谷氨酸的毒性作用，或通过氧自由基发挥毒性作用。 6、细胞凋亡HIE 细胞凋亡（APO）又称程序化细胞死亡。凋亡在脑缺血损伤中起重要作用。 7、细胞因子与HIE 中枢神经系统存在多种细胞因子与其相应受体，参与中枢神经系统内炎症反应与免疫反应。缺氧缺血性脑损伤中有免疫异常及炎症反应。,病理解剖,主要为脑水肿，严重缺氧缺血性造成脑组织坏死，其特点为选择性神经元坏死。早产儿为脑室内周围白质软化。足月儿不状窦旁脑损伤。脑血管调节障碍或脑动脉梗塞引起颅内出血。可见蛛网膜下腔出血、室管膜下、脑室内、脑实质内出血等。早产儿多为室管膜下及脑室内出血。足月儿多见大脑皮层出血性梗塞，以脑软化、脑穿通畸形为常见。,临床表现,1、多见于足月适于胎龄儿有严重窒息者。 2、主要表现有意识障碍、肌张力改变、脑干功能障碍、原始反射亢进或消失。 3、存活者一周左右恢复。,HIE临床分度,诊断,HIE的诊断各国使用标准不完全一致，我国于1989年、1996年曾两次制、修订了HIE的诊断标准，后预标准沿用至今，但随着医学的发展，对疾病的诊断标准进行修订是必要的，为进一步做好HIE的诊断工作，将HIE的诊断标准再次修订如下。本标准仅适用于足月新生儿的诊断。 一、临床表现 是诊断HIE的主要依据，同时具备以下四条者可确诊，第四条暂不确定者可作为拟诊病例。,1、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心100次持续5分钟以上；和/或羊水度污染），或是在分娩过程中有明显窒息史； 2、出生是时有重度窒息，指Apgar评分1分钟3分，并延续至5分钟时仍5分，和/或出生时脐动脉血气pH 7.00； 3、出生后不久出现神经系统症状、并持续24小时以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），惊厥，脑干征（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射减弱或消失）和前囟张力增高；,4、排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。,二、辅助检查,1、脑电图：在生后1周内检查。表现为脑电活动延迟（落后于实际胎龄），异常放电，缺乏变异，背景活动异常（以低电压和爆发抑制为主）等。有条件时，可在出生早期进行振幅融合脑电图连续监测，与常规脑电图相比，具有经济、简便、有效可连续监测等优点。 2、B超；可在HIE病程早期（72小时内）开始检查。有助于了解脑水肿、基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等HIE的病变类型。脑水肿时可见脑实质不同程度的回声增强，结构模糊，脑室变窄或消失，严重时脑动脉搏动减弱；基底核和丘脑损伤时显示为不均匀的强回声；脑梗死早期表现为相应动脉供血区呈强回声，数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔。B超具有可床旁检查，无放射线损害，费用低廉等优点。但需有经验者操作。,3、CT：待患儿生命体征稳定后检查，一般以生后4-7天为宜。脑水肿时，可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄；基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影；脑梗死表现为相应供血区呈低密度影。有病变者3-4周后宜复查。要排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象。CT图象清晰，价格适中，但不能作床旁检查，且有一定量的放射线。,4、MRI：对HIE病变性质与程度评价方面优于CT，寻矢状旁区损伤的诊断尤为敏感，有条件时可进行检查。常规采用TIWI，脑水肿时可见脑实质呈弥漫性高信号伴脑室变窄；基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高信号；脑梗死表现为相应动脉供血区呈低信号；矢状旁区损伤时皮质呈高信号、皮质下白质呈低信号。弥散成像（DWI）所需时间短，对缺血脑组织的诊断更敏感，病灶在生后第1天即可显示为高信号。MRI可多轴面成像、分辩力高、无放射线损伤，但检查所需时间长、噪音大、检查费用高。,治疗,一、治疗原则 1、尽量争取早治疗，窒息复苏后出现神经症状即应开始治疗，最好在24小时内，最长不超过48小时开始治疗。 2、治疗应采取综合措施，首先要保证机体内环境稳定和各脏器功能的正常运转，其次是对症处理和恢复神经细胞的能量代谢，以及促使受损神经细胞的修复和再生。 3、治疗应及时细心，每项治疗措施都应在规定时间内精心操作，保证按时达到每阶段的治疗效果。 4、要有足够疗程，中度新生儿缺氧缺血性脑病需治疗10-14天，重度HIE需治疗20-28天，甚至延至新生儿期后，疗程过短，影响效果，对轻度HIE不需过多干预，但应观察病情变化及时处理。 5、医务人员对治疗要有信心，积极争取家长的信赖与配合，相信经治疗预后会有改善，即使重度HIE经过积极治疗也可疬或避免神经系统后遗症症发生。,二、出生后3天内的治疗 此阶段治疗主要针对窒息缺氧所致多器官功能损害，保证机体内环境稳定；积极控制各种神经症状，治疗重点是工项支持疗法项和三项对症处理： 1、三项支持疗法 1）维持良好的通气、换气功能，使血气和ph值保持在正常范围。 2）维持周身和各脏器足够的血液灌流，使心率和血压保持在正常范围。 3）维持血糖在正常高值（5.0mmol/L)，以保证神经细胞代谢所需。 2、三项对症处理 1）控制惊厥； 2）降低颅内压； 3）消除脑干症状；,3、其他 为清除自由基可酌情用VitC0.5g/d静脉滴注或VitE10-50mg/d肌注或口服；合并颅内出血者应用VitK15-10mg/d静注或或肌注，连用2-3天。促进神经细胞代谢药物在24小时后便可及时使用。 三、生后4-10天的治疗 此阶段治疗是在机体内环境已稳定，脏器功能已恢复，神经症状已减轻的基础上，应用促进神经细胞代谢药物或改善脑血流的药物，消除因缺氧缺血引起的能量代谢障碍，使受损神经细胞逐渐恢复其功能，以下各和药物可任选一种。 1、促进神经细胞代谢药物 二磷胆碱、脑活素； 2、复方丹参注射液；,四、生后10天的治疗 本阶段治疗主要针对重度HIE患儿对上阶段治疗效果不满意者，需继续治疗以防止产生神经产生神经系统后遗症，治疗重点为： 1、脑活素、复方丹参注射液，可反复应用2-3个疗程； 2、有条件者可加用脑细胞生长肽（bFGF)治疗； 3、加强新生儿期干预，如肢体按摩、被动运动等； 4、维持水电解质平衡，供给足够的奶量和热量，做好基础护理。,五、新生儿期后治疗 1、治疗对象 有下列情况者需新生儿期后继续治疗，以防止产生神经系统后遗症： 1）治疗至28天，神经症状仍未消失，NBNA评分36，脑电图仍有异常波形； 2）第2、3个月复查CT、B超或磁共振，出现脑软化、脑室扩大、脑萎缩、脑室周围白质软化或基底节病变等； 3）第2、3个月时不能直立抬头、手不灵活、不会握物、脚尖着地、肌张力异常，以及膝反射亢进、踝阵挛阳性等异常体征； 2、治疗方法 脑活素5ml，或加bFGF1600-4000U，或复方丹参注射液6-10ml静脉注射，每日一次，每月连用10次，共2-3个月或一直用至6个月时，同时按年龄及发育缺陷进行功能训练，并从心身、行为、情绪、喂养综合治疗基础上进行早期干预。,谢 谢！,