护士变更申请表

附件3护士变更注册申请审核表中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填表说明1本表供申请护士变更注册使用。2用黑色钢笔、签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期：年月日1申请人情况姓名别民族姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2 申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日3 申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划（区）省（自治区/直辖市）地区（市）县邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4 .申请人签名5 申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖早填写日期年月日6 申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖早填写日期年月日7 注册机关意见（由注册机关填写）县（区）级卫生行政部门意见:市级卫生行政部门意见：同意不同意同意不同意（盖章）（盖章）填写日期年月日填写日期年月日省级卫生行政部门意见：准予变更注册不准予变更注册不准予变更注册理由：（盖章）填写日期