心脏内科 第三篇 第四章 冠状动脉粥样硬化性心脏病

第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病 第四章第四章冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease,CHD;Coronary heart disease,CHD;Coronary artery disease,CAD)广西医科大学内科学教研室广西医科大学内科学教研室 文宏文宏授课对象：授课对象：20122012级临床医学专业双语班级临床医学专业双语班 1.1.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制发生机制 2.2.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施 3.3.了解隐匿型、心律失常和了解隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则以及猝死型冠心病的概念及其处理原则讲授目的和要求讲授目的和要求特点：特点：动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小去弹性和血管腔缩小Atherosclerosis is the leading cause of death and disability.Multiple risk factors predispose to its formation and development.It affects various regions of the circulation and yields distinct clinical manifestation动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis）病因病因(Etiology)n多因素共同作用：遗传为基础多因素共同作用：遗传为基础n危险因素（危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟、家常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟、家族史族史n次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、性格急躁；同型半胱胺酸饮食、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、纤维蛋白原纤维蛋白原、病毒和衣原体感染、病毒和衣原体感染发病机制发病机制(Pathogenesis)n脂肪浸润学说：脂肪浸润学说：LDLLDL和和VLDLVLDL特别是氧化修饰的特别是氧化修饰的LDLLDL，经，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块n血小板聚集和血栓形成学说：血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块了的血栓，并非真正的粥样斑块n内皮损伤反应学说：内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜各种危险因素损伤内膜炎症反炎症反应应动脉粥样硬化斑块形成动脉粥样硬化斑块形成粥样硬化斑块粥样硬化斑块的形成的形成泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤 从十几岁开始从十几岁开始从从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始 内皮功能不全内皮功能不全动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成(Thrombosis):具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIATIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜冠心病冠心病(Coronary heart disease)定义：定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，亦称缺血性心脏或坏死，而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病（病（ischemic heart disease）CHD is most commonly due to obstruction of the epicardial coronary arteries by atheromatous plaque.Ischemia refers to a lack of oxygen due to inadequate perfusion of the myocardium,which causes an imbalance between oxygen supply and demand.冠心病分型冠心病分型(Classification of CHD)nWHO分型（分型（1979）n无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血(Asymptomatic myocardial ischemia)：无症状，但有心肌缺血的客观证据无症状，但有心肌缺血的客观证据n心绞痛心绞痛(Angina pectoris)：呈典型的心绞痛发作特征呈典型的心绞痛发作特征n心肌梗塞心肌梗塞(Myocardial infarction)：冠脉闭塞所致心肌冠脉闭塞所致心肌坏死坏死n缺血性心肌病缺血性心肌病(Ischemic cardiomyopathy)：反复心肌缺反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常心律失常n猝死猝死(Sudden death)：心肌缺血心肌缺血电生理紊乱电生理紊乱猝死猝死临床分型临床分型n慢性冠脉病（CAD）：稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病n急性冠脉综合征（ACS）:不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）猝死急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)非非STST段抬高型段抬高型ACSACS 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 (unstable angina,UA)非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)STST段抬高型段抬高型ACSACS ST ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层心绞痛心绞痛（Angina pectoris）主要分为：主要分为：稳定型（稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（不稳定型（unstable angina pectoris）稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块(Stable atherosclerotic plaque)纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（Stable angina pectoris）定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征血与缺氧综合征机制：机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗、氧耗）氧供：氧供：冠脉直径冠脉直径-冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供 氧耗：氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率心肌收缩力、张力、心率；心率X X收缩压收缩压疼痛产生机制疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节经胸交感神经节大脑大脑发病机制发病机制(Pathogenesis)不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心肌耗氧心肌耗氧(Oxygen consumption)n心肌氧耗心肌氧耗=心率心率收缩压（收缩压（心肌张力、心肌张力、心肌收缩力心肌收缩力）n心肌从血中提取心肌从血中提取75%75%的氧的氧 氧需求增加时，就只能依靠血氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加流量的增加心肌供氧心肌供氧(Oxygen supply)n冠脉口径冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力：冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时剧烈活动时 可增加可增加6 67 7倍倍 缺氧时亦可增加缺氧时亦可增加4 45 5倍倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量血流量（相对固定）（相对固定）n冠脉流量冠脉流量 灌注压灌注压=主主A A平均压平均压n动力性狭窄动力性狭窄（痉挛）（痉挛）（Angina pectoris）冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定临床表现临床表现(clinical manifestation)发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部位：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射侧、左肩放射性质：性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：持续时间：3 35 min5 min，不少于，不少于1 min1 min、不超过、不超过15 min15 min缓解方法：缓解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解 体征：体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 辅助检查辅助检查(Auxiliary examination)心电图心电图(electrocardiogram,ECG)：心肌缺血心肌缺血相相邻邻2个以上导联个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常歇恢复正常静息心电图静息心电图(Resting electrocardiogram)：多无异常多无异常发作时心电图发作时心电图(ECG at attack)：ST段压低段压低 稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 运动心电图运动心电图(Treadmill)运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后运动中运动中 V V3 3、V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型段水平型下移下移持续持续2min2min以上以上动态心电图动态心电图(Holter):纪录纪录24小时小时,显示活动和症状显示活动和症状出现时的心电图变化。出现时的心电图变化。3个个“1”ST段下移段下移 1mm，持续时间持续时间 1min，间隔时间，间隔时间 1min辅助检查辅助检查 (Auxiliary examination)n放射性核素检查：放射性核素检查：201201TI-TI-和和99m99mTc-MIBITc-MIBI心肌灌注显心肌灌注显像、血池扫描像、血池扫描n胸片：胸片：一般正常，无特异性一般正常，无特异性nUCGUCG：UCGUCG局限性室壁运动异常提示冠心病局限性室壁运动异常提示冠心病n多层螺旋多层螺旋X X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建：维重建：提供参考提供参考n冠状动脉造影：冠状动脉造影：诊断和治疗诊断和治疗“金标准金标准”心绞痛分级心绞痛分级(Degree of AP)根据加拿大心血管病学会分类分级根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断(Differential diagnosis of AP)n急性心肌梗死：程度更严重急性心肌梗死：程度更严重n肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎n心脏神经官能症心脏神经官能症n消化系统疾病消化系统疾病n其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，病，X X综合征等亦可引起心绞痛综合征等亦可引起心绞痛冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 AP受体阻受体阻滞剂滞剂(B)硝酸硝酸酯酯(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 1.1.硝酸酯类制剂：硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用受体阻滞剂受体阻滞剂：HRHR、BPBP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧心肌氧耗耗劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选3.3.钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗；扩张冠状；扩张冠状AA增加心增加心肌血供；变异型心绞痛首选肌血供；变异型心绞痛首选4.4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirinaspirin、氯吡格雷、氯吡格雷5.5.抗凝治疗：抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成改善微循环，预防血栓形成6.6.调脂治疗：调脂治疗：降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定粥样斑块稳定粥样斑块7.7.介入治疗：介入治疗：PTCAPTCA再通再通8.8.外科手术：外科手术：冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABGCABG）左冠状左冠状动脉前动脉前降支近降支近端端95狭窄狭窄球囊扩张球囊扩张支架植支架植入术后狭入术后狭窄消失窄消失 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（Unstable angina pectoris）定义：定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（为不稳定型心绞痛（UAUA）发生机制：发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 血液流变学异常血液流变学异常斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块(Unstable atherosclerotic plaque)外膜临床表现临床表现（Clinical manifestation）胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：有以下特点之一：1.1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解难以缓解 2.2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3.3.休息或轻微活动即可诱发，发作时休息或轻微活动即可诱发，发作时STST段抬高段抬高STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4V4、V5V5、V6 V6 和和、aVFaVF导联导联STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST段下段下降幅度（降幅度（mm）持续时间持续时间（min）TnI 或或 TnT低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时初发、恶化劳力型，无静息时发作发作120正常正常中危组中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛，但但48小时内无发作者小时内无发作者120正常或正常或B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升高轻度升高高危组高危组A:48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛120升高升高B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则：防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理肌梗死一样处理1.1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂受体阻滞剂3.3.抗栓、抗凝治疗抗栓、抗凝治疗4.4.调脂治疗调脂治疗6.6.介入治疗或介入治疗或CABGCABG 心肌梗死心肌梗死 （Myocardial infarction，MI）定义：定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死肌坏死概述：概述：冠心病的严重类型冠心病的严重类型 发病率逐年上升发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率死亡率极高，我国年发病率l冠脉冠脉ASAS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立立急剧减少或中断急剧减少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达20-30min20-30min以上以上l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞完全闭塞病因和发病机制病因和发病机制(Etiology and pathogenesis)促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时交感活性增加时l饱餐饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者n冠状动脉病变冠状动脉病变 AS+AS+闭塞性血栓（闭塞性血栓（96%96%）病病 理理(Pathology)心肌病变心肌病变 冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20203030分钟少数坏死分钟少数坏死 1 12 2小时绝大部分呈凝固性坏死小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常见常见 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在坏死组织在6 68 8周周形成瘢痕愈合形成瘢痕愈合病理演变病理演变(Pathological evolution)血流动力学变化血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致左心室舒张和收缩功能障碍所致 EFEF值值 、SV SV、CO CO、Bp Bp、心律失常、心律失常 心室重构心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （KillipKillip分级分级 ）级级:无明显心衰无明显心衰 级级:左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音5050肺野肺野 级级:有急性肺水肿有急性肺水肿 级级:有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理(Pathophysiology)先兆先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状症状 1.1.疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.2.全身症状全身症状:发热、心动过速发热、心动过速 3.3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4.4.心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.5.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,20%,主要为心肌广泛坏死主要为心肌广泛坏死40%40%，心排血量急剧下降所，心排血量急剧下降所致致 6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重。严重者可发者可发 生肺水肿生肺水肿临床表现临床表现(Clinical manifestations)体征体征 心脏体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音摩擦音；收缩期杂音 血血 压压:一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复 其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征的其他体征 特征性改变特征性改变 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1.1.病理性病理性Q Q波波 2.ST2.ST段抬高段抬高,呈弓背向上型呈弓背向上型 3.T3.T波倒置波倒置 无无Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 无病理性无病理性Q Q波波 相应导联相应导联STST段压低段压低心电图表现心电图表现(ECG findings)动态性改变动态性改变 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 超急性期超急性期 起病数小时内起病数小时内 无无/高大高大T T波波 急性期急性期 数小时数小时2 2天内天内 STST段抬高段抬高 单相曲线单相曲线病理性病理性Q Q波波 亚急性期亚急性期 数日数日2 2周左右周左右 STST段逐渐回到基线段逐渐回到基线,T,T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性期 数周数月数周数月 “冠状冠状T T”形成形成 心电图分期心电图分期(ECG stages)心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波n 无无Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死：其中心内膜下心肌梗死：STST段普遍性压低段普遍性压低T T波倒置波倒置 但始终不出现但始终不出现Q Q波波 ST-TST-T改变持续存在改变持续存在1 12 2天以上天以上心电图表现心电图表现(ECG findings)急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波nI I、aVLaVL高侧壁高侧壁nIIII、IIIIII、aVFaVF下壁下壁nV V1 1V V3 3前间壁前间壁nV V3 3V V5 5局限前壁局限前壁nV V1 1V V6 6广泛前壁广泛前壁nV V5 5V V6 6前侧壁前侧壁nV V7 7V V9 9正后壁正后壁nV V3R3RV V5R5R右室右室实验室检查实验室检查 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/同功酶同功酶 AST/GOT AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI/TnTTnI/TnT）增高）增高 CK-MBCK-MB、TnI/TnT TnI/TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 超声心动图超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤诊断室壁瘤/乳头肌功能不全乳头肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌显象心肌显象/血池扫描血池扫描 心向量图心向量图 其他检查其他检查心肌梗死诊断心肌梗死诊断(Diagnosis of MI)n典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛n特征性心电图特征性心电图n心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化 新的新的AMIAMI诊断指南：诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MBCK-MB、TnT/ITnT/I )并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1 1）新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波 2 2）ST-TST-T动态改变动态改变 3 3）典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4）心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高 心绞痛心绞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 急腹症急腹症 急性主动脉夹层急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断(Differential diagnosis of MI)n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂心脏破裂 17575岁，但一般情况好且无溶栓禁岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者忌证者1.1.溶栓适应证溶栓适应证2.2.溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇孕妇活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡血压血压200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病3.3.常用药物及用法常用药物及用法尿激酶：尿激酶：静脉给药，静脉给药，100100150150万万 U U，30min30min1h1h滴注完滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPArtPA）：）：静脉给药，先推注静脉给药，先推注10mg10mg，继而，继而50mg 1h50mg 1h滴滴完，再完，再40mg 2h40mg 2h滴完滴完4.冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）（限于冠状动脉内溶栓治疗者）介入治疗介入治疗(Interventional treatment)以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（）和支架（stent）植入术植入术 冠脉内溶栓、冠脉内溶栓、PTCAPTCA及支架术及支架术 同同“心绞痛心绞痛”所述，但有急诊所述，但有急诊/延迟延迟PTCAPTCA之别之别 急诊急诊PTCAPTCA（直接（直接PTCAPTCA、补救性的、补救性的PTCAPTCA）及支架术、延迟及支架术、延迟PTCAPTCA及支架术及支架术心肌梗死再灌注疗法心肌梗死再灌注疗法(Reperfusion therapy of MI)心肌梗死再灌注疗法心肌梗死再灌注疗法(Reperfusion therapy of MI)左冠状左冠状动脉前动脉前降支近降支近端端9595狭窄狭窄球囊扩球囊扩张支张支架植入架植入术后狭术后狭窄消失窄消失再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用(Application of heparin)n无论是溶栓还是无论是溶栓还是PCIPCI后，均需应用肝素后，均需应用肝素治疗治疗n尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：1212小时后小时后 低分子肝素低分子肝素nR-tPA:R-tPA:前前7000U7000U肝素肝素,后后500050007000U/7000U/小时小时nPCI:PCI:低分子肝素的应用低分子肝素的应用n消除心律失常消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VTVPBs/VT：Lidocaine Lidocaine 立即立即iviv Vf:Vf:非同步直流电除颤非同步直流电除颤 缓慢性心律失常缓慢性心律失常:Atropine/:Atropine/起搏起搏 n控制休克控制休克 补液补液/升压药升压药/IABP+PTCA or CABG/IABP+PTCA or CABG n治疗心力衰竭治疗心力衰竭 急性心肌梗死急性心肌梗死治疗流程图治疗流程图无症状型冠心病无症状型冠心病(Asymptomatic CHD)亦称隐匿型亦称隐匿型(Occult)冠心病冠心病 可能的原因：可能的原因：有有ASAS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMIAP/AMI 需冠脉造影明确诊断需冠脉造影明确诊断 需鉴别：需鉴别：自主神经功能紊乱和其他影响自主神经功能紊乱和其他影响ST-TST-T改变的疾病改变的疾病缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病(Ischemic cardiomyopathy)病理基础：心肌纤维化或称硬化病理基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点：临床特点：渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：诊断线索：EKGEKG示心肌缺血示心肌缺血 UCGUCG示局部室壁运动失常示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：主要鉴别于：DCMDCM、心肌炎、高血压心脏病、心肌炎、高血压心脏病猝死型冠心病猝死型冠心病(Sudden death)n猝死：猝死：WHOWHO：6 6小时；多数：小时；多数：1 1小时小时n心脏性猝死一半以上因冠心病所致心脏性猝死一半以上因冠心病所致n年龄多不太大，生前可无症状年龄多不太大，生前可无症状n病理检查：有病理检查：有ASAS病变，多数并无血栓病变，多数并无血栓n解释：解释：AS+AS+冠脉痉挛冠脉痉挛/微循环血栓微循环血栓 急性心肌缺血急性心肌缺血 局部电生理紊乱局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）致命性心律失常（心室颤动）二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A、B、C、D、E为符号的为符号的5个方面个方面：A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette 戒烟戒烟 D Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼复习思考题复习思考题1 1、胸痛应如何鉴别诊断？、胸痛应如何鉴别诊断？2 2、心绞痛应如何诊断与分型？、心绞痛应如何诊断与分型？3 3、急性心肌梗死应如何诊断与分型？、急性心肌梗死应如何诊断与分型？4 4、急性心脏梗死的处理原则有哪些？、急性心脏梗死的处理原则有哪些？5 5、急性心肌梗死的处理措施。、急性心肌梗死的处理措施。6 6、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。7 7、冠心病的二级预防包括哪些？、冠心病的二级预防包括哪些？