建设项目选址审批申请表

申请单位建设项目概况建设项目选址审批申请表名称邮政编码申请单位盖章地址区（县）镇路（村）号（组）联系人联系电话手机号码地址年月日有项目名称选址论证无立项批准立项批准机关文号建设规模M 2用地性质 居住 工业仓储 公共设施 市政设施 其它（）住宅宾馆 商业办公文教体卫工程性质工业仓储 市政站场设施 其它（） 道路桥梁长度 宽度M其它（）市政交通 其它电力 电讯 煤气 特种 自来长度 管径水M市政管线雨污水 其它（） 其它建设地址区（县）镇路（村）号（组）用地面积约M2东至用地范围南至建设西至项目北至选址现状土地使国有土地 自有 部分自有 非自有用权属情况集体土地意向现状居住工业仓储公共设施 市政设施 其它（）用地性质对环境影响及相应对策其他选址意向其他相关说明：注意事项（填表前，请仔细阅读下列内容并遵照执行）：一、本表适用符合国土政策法规要求，以划拔方式供地的建设项目申请建设项目选址意见书：1、新建、迁建单位需要使用土地的；2、原址扩建需要使用本单位以外的土地的；3、需要改变本单位土地使用性质的。二、随申请表应按下列要求送审相关文件、图纸：1、建设单位需填写“建设项目选址审批申请表”1 份；2、签署同意意见的“现场检验预约申请表”1 份（原件）；3、机构证明或营业执照复印件1 份，需查验原件；4、报建单位法人代表委托书（原件）和受委托人的身份证（复印件）各1 份；5、大、中型建设项目应提供具有相应资质的规划编制单位编制选址论证报告及相关部门批准文件；6、根据项目性质、规模，所处位置，涉及发改、房管、文化宗教、防洪、水土保持、航空、国安、卫星观察、气象等问题的项目应提供相应部门的批准文件印件1 份，需查验原件；7 、申请用地的现状地形图3 份及光盘 1 份（比例 1 ：500 或 1： 1000 ），其中一份地形图上应用红色虚线（铅笔）标明选址意向用地范围，注明用地户名和用地面积，市政管线和市政交通工程，还应注明起迄点及经由点的位置和道路、管线等的走向及范围（现状地形图应由有资质的测绘单位测绘，测绘面积应大于申请用地面积50% 以上）。三、有关事项可到网址：申请人承诺：一、本单位（人）对本申请表以及临港经济开发区规划和建设局建设项目选址审批实施办法所告知的事项均已知悉并理解。二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。申请人签名（章） ：