高压氧在新生儿缺氧缺血性脑病中的应用及护理

南方医科大学成人高等教育毕业论文题目：高压氧在新生儿缺氧缺血性脑病中的应用及护理作者姓名： 专 业： 年 级：2012级专升本高压氧在新生儿缺氧缺血性脑病中的应用及护理摘 要目的：探究高压氧在新生儿缺氧缺血性脑病患者中的应用价值及护理措施，以为其临床推广使用提供科学依据。方法：选取某院2012年5月至2014年10月收治的120例缺氧缺血性脑病新生患儿为研究对象，经本院伦理委员会批准及患者家属知情同意下分为对照组与研究组各60例，两组患者均给予综合护理，对照组采取常规治疗，研究组则给予高压氧治疗，比较两组患者治疗效果及护理效果。结果：研究组通过采取高压氧治疗并实施护理，临床治疗总有效率90%（54/60）、住院时间（10.52.5）d、住院费用（6805.321203.35）元，与对照组80%（48/60）、（18.53.0）d、（8978.581300.37）元相比较，组间差异具有统计学意义（P0.05）。结论：综合护理基础上采用高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效确切、住院时间短、经济负担低，值得在今后临床工作中推广使用。关键词：高压氧；缺氧缺血性脑病；综合护理；常规治疗AbstractObjective: to explore the hyperbaric oxygen in neonatal hypoxic ischemic encephalopathy patients applied value and nursing measures, provide a scientific basis for its clinical use. Methods: selecting a hospital in May 2012 to October 2014, 120 cases of newborn hypoxic ischemic encephalopathy (children as the research object, and with the approval of the ethics committee at our hospital and the patients families informed consent were divided into control group and the team all 60 cases, two groups of patients were given comprehensive nursing, the control group treated with conventional, the team is given hyperbaric oxygen treatment, compared two groups of patients with therapeutic effect and nursing effect. Results: the team with hyperbaric oxygen treatment and implementation of care and the clinical total effective rate was 90% (54/60), length of hospital stay (10.5 + 2.5), d (6805.32 + 1203.35) yuan, hospitalization cost, and the control group 80% (48/60), d (18.5 + 3.0), (8978.58 + 1300.37) yuan, compared between group differences statistically significant (P 0.05). Conclusion: comprehensive nursing care on the basis of the hyperbaric oxygen treatment of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy curative effect, short hospital stay, economic burden is low, is used widely in clinical work in future. Key words: hyperbaric oxygen; Hypoxic ischemic encephalopathy. Comprehensive nursing care; Conventional treatment 目 录摘 要IAbstractI绪 论1文献综述11 资料和方法21.1一般资料21.2方法21.2.1治疗方法21.2.2护理方法21.3临床观察指标31.4临床疗效判定标准31.5统计学方法32结果32.1两组患儿临床治疗效果比对情况32.2两组患儿临床护理效果比对情况43讨论43.1高压氧的作用及疗效分析43.2缺氧缺血性脑病患儿临床治疗及护理注意事项5致 谢6参考文献7I南方医科大学2012届本科成人高等教育毕业论文（设计）绪 论新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指在围产期因窒息缺氧导致脑的缺氧缺血性损害，生产后出现一系列脑病的临床表现，严重威胁新生儿生命健康，并且是我国伤残儿童的重要病因之一1。高压氧（hy-perbaricoxygen，HBO）可改善脑组织供氧的弥散作用和弥散距离，是在高于大气压下吸入纯氧，增加氧在机体组织血浆中的溶解度，改善微循环恢复缺氧缺血脑细胞的正常能量代谢，挽救新生儿机体内濒死的细胞，但是高压氧治疗HIE的效果目前在国内尚需进一步研究证实。为此，本次研究选取了某院2012年5月至2014年10月收治的缺氧缺血性脑病新生儿为研究对象，对其实施高压氧治疗综合护理，取得了比较理想的疗效，进一步丰富了临床治疗手段并为高压氧临床推广应用提供了科学依据。文献综述近年早产儿发生率逐渐增高，而在早产儿中发生HIBD的发生率亦较以往明显增高，目前研究表明早产儿过量用氧（长时间高浓度用氧）是导致ROP和支气管肺发育不良的重要原因，故能否在早产儿疾病中应用高压氧治疗目前仍不明确。缺氧缺血性脑损伤是一种复杂的病理及生理改变，但其中心环节是缺氧引发的瀑布式病理生理过程。包括微循环能量代谢障碍、钙超载、自由基攻击，导致脑细胞凋亡、坏死，脑组织发生不同程度的变性、坏死、水肿，并形成恶性循环。因此氧的供应及供应的程度和方式与预后密切相关。最近几年，国内外学者通过许多动物和临床实验从多各方面研究了HBO对于HIBD的影响。脑组织能量来源主要依靠葡萄糖有氧氧化来提供。而脑内氧气和葡萄糖的贮存几乎等于零，因此只有连续不断的向脑内输送血液，才能维持脑的正常功能。缺氧缺血时，葡萄糖和氧均不足，可引起原发性甚至继发性能量衰竭，为代偿能量的严重不足，局部脑组织中无氧酵解增强，乳酸及H+大量堆积，引起细胞内严重的酸中毒，进一步加重脑损伤，因此，缺氧缺血后防止脑细胞能量衰竭是最理想的治疗。Badr（2010）等在局灶性脑缺血鼠模型再灌注后6h，分别在再灌注7h，10h，24h测定脑纹状体细胞外液葡萄糖、乳酸、丙酮酸及谷氨酸浓度，发现HBO组葡萄糖、丙酮酸浓度在再灌注后10h增高，但此后逐渐下降并于再灌注24h降至正常对照水平，而乳酸浓度保持不变，提示HBO可能调节能量代谢，使无氧代谢转向有氧代谢。刘玲（2009）发现新生大鼠HIBD模型缺氧缺血后7d神经元线粒体数量明显减少，形态异常，表现为线粒体体积缩小，峭结构模糊、紊乱，有的呈现空泡样变，且神经元胞浆细胞色素C的含量升高;与HIBD组相比，HBO治疗后神经元线粒体的数量减少较HIBD组轻，线粒体的形态较规则，结构较完整和清晰，神经元胞浆细胞色素C的含量降低。可能与HBO治疗改善了脑组织神经元的能量代谢，使线粒体因能量代谢障碍受到的损害减轻，最终使缺氧缺血对脑组织神经元的损伤减轻。但不同的意见也有，例如Rosental等（2007）发现HBO时氧输送和有氧代谢率并没有上升，反而下降了近50%，因而认为HBO的神经保护机制不是由于刺激了大脑的有氧能量代谢。谈跃（2008）给予缺血性卒中患者2ATAHBO治疗，10次/疗程，共计2个疗程，然后用八木国夫法测定血浆丙二醛（MDA）的含量。发现常规治疗组与HBO治疗组治疗后氧自由基水平差异无显著性。张丽达（2005）在测定7d龄的新生大鼠HIBD模型时发现脑损伤后脑组织内自由基清除酶类活力下降，脂质过氧化物含量显著增加。HBO治疗1周后，脑组织中SOD，GSHPX活力明显较未治疗的HIBD鼠高，并恢复至近对照组水平，MDA含量显著下降低于未治疗的HIBD鼠。提示HBO可提高自由基清除酶类活力，纠正HIBD发病中的异常脂质过氧化反应。朱松君等（2004）通过建立家兔脑损伤模型，观察HBO在不同时间点对脑含水量、线粒体ATPase活性、MDA含量变化，结果HBO组脑含水量与MDA含量在各时间点均比外伤组低（P0.01）。ATPase活性比外伤组明显提高（P0.05），表明HBO可降低自由基含量、提高ATPase活性、减轻脑水肿，保护神经组织。刘伟国（2007）测定高压氧治疗后（2.OATA，1h/次，10次/疗程，2-3疗程）重型颅脑损伤患者红细胞SOD和脂质过氧化物（LPO）含量，发现与正常组相比，HBO组及对照组在治疗前的SOD水平下降，LPO含量升高，在治疗1个疗程后，HBO组SOD水平升高，LPO水平下降，治疗2-3个疗程后，HBO组中的SOD，LPO水平与对照组仍有区别。提示HBO可能是通过减少或抑制自由基的产生而实现治疗效果。赵桂秋（2009）应用2.OATAHBO处理成年健康兔，分别治疗30min，60min，90min，120min，150min，应用八木国夫法测定测定视网膜中MDA含量，发现60min内视网膜中MDA含量无明显增高，而超过90min的各组MDA含量均明显增高，表明高压氧治疗超过1小时后氧毒性作用增加。1 资料和方法1.1一般资料选取某院2012年5月至2014年10月收治的120例缺氧缺血性脑病新生患儿为研究对象，经本院伦理委员会批准及患者家属知情同意下分为对照组与研究组各60例，对照组中男37例、女23例，年龄均24h，窒息程度评分（Apgar）：03分27例、47分33例。研究组中男38例、女22例，年龄均24h，窒息程度评分（Apgar）：03分25例、47分35例，两组缺氧缺血性脑病新生患儿性别、年龄、窒息程度评分、临床病症类型，一般资料差异经统计学处理无统计学意义（P0.05），具有可比性。1.2方法1.2.1治疗方法对照组采取常规治疗，其主要内容包括：镇静止惊、脱水、常规吸氧、使用抗生素及抗菌药物进行抗感染治疗、脑活素进行脑神经营养等治疗2。研究组采取高压氧治疗，压力为0.05Mpa（1.5ATA），氧气浓度为65%75%。升压过程中氧气以0.02Mpa/5min速度缓慢注入，达到0.05Mpa后停止氧气注入并维持该压力0.5h后缓慢减压，总体治疗时间为55min，1次/d，15d为一个疗程。1.2.2护理方法所有120例缺氧缺血性脑病新生患儿均实施综合护理，护理分为三个阶段实施：（1）入舱前护理病情观察：患儿入院后应首先采取综合医疗护理措施，保证机体内环境稳定及各器官功能正常运转，应注意观察体温、呼吸节律及频率，面部及肢端无发绀，维持足够的通气及换气功能，还应注意观察心率及心音有无低钝、血压、尿量及周围循环状况，确保各器官的良好灌注，同时应监测血糖使其维持在正常高值。严密观察有无惊厥发作，注意囟门紧张度及瞳孔大小，有无瞳孔两侧不等或对光反射迟钝、消失等情况，如有惊厥或脑水肿征象，应控制后再行高压氧治疗；宣传教育：向家属宣教高压氧治疗常识，对治疗本病及减少后遗症的好处，必要时邀其参观治疗过程，以取得理解及配合3。（2）舱内护理舱内温度保持在2024摄氏度，于喂奶30min后换上全棉衣被，入舱前应严格检查，禁用化纤类衣被及尿布，禁用红臀软膏或化学药品涂擦体表任何部位，清洁鼻腔后入舱，充分暴露头部，取右侧卧位以防呕吐物吸入。缓慢加压，高压氧可引起中耳气压伤，故应逐渐缓慢加压，输入氧流量为46L/min，在20min左右均匀升至所需压力，升压及稳压吸氧过程中由专人操作护理，严密观察患儿皮肤颜色、8呼吸频率及节律，有无呕吐、烦躁等情况，同时注意监测氧舱工作状况如舱温、压力等，并随时记录。缓慢减压：严格按操作规程减压，放气速度为4L/min，使舱内压力在2030min左右，均匀下降至零，如操作不当，减压过快，则可发生减压病，应予重视4。（3）出舱后护理患儿出舱后应严密观察2小时，注意体温、呼吸、心率、哭声及面色，听诊肺部有无罗音，必要时进行血气监测，如有异常情况及时通知医生处理。1.3临床观察指标本次研究中两组患者临床观察指标为治疗总有效率及住院时间、住院费用。1.4临床疗效判定标准根据两组患者临床症状改善情况，其疗效判定标准如下：显效：缺氧缺血性脑病新生患儿反应、肌张力、持有神经反射达到或接近正常标准；有效：缺氧缺血性脑病新生患儿反应、肌张力、持有神经反射明显好转无效：缺氧缺血性脑病新生患儿反应、肌张力、持有神经反射无好转迹象或加重；总有效率（%）=（显效有效）/总例数100%。1.5统计学方法本次研究当中的所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理，计量资料采用均数标准差（s）表示，以t检验，计数资料采用率（%）表示，以卡方检验，P0.05表示差异具有统计学意义。2结果2.1两组患儿临床治疗效果比对情况研究组通过采取高压氧治疗，临床治疗总有效率90%，与对照组80%相比较，组间差异具有统计学意义（P0.05），详见表1所示。表1 两组患者临床治疗效果比对情况n(%)组别n显效有效无效总有效（%）对照组6013351280研究组604014690x224.63515.2112.3533.922P0.050.050.050.052.2两组患儿临床护理效果比对情况两组患者经不同治疗方案治疗并实施综合护理后，取得了比较瞩目的护理效果，其组间差异具有统计学意义（P0.05），详见表2所示。表2 两组患者临床护理效果比对情况（s）组别住院时间（d）住院费用（元）对照组（n=60）18.53.08978.581300.37研究组（n=60）10.52.56805.321203.35t9.8579.988P0.050.053讨论由于新生儿HIE的发病机理复杂，高压氧(HBO)被认为是治疗缺氧缺血性脑损伤有效方法之一。李娜莎对100例不同程度新生儿HIE患儿进行1疗程高压氧治疗，结果显示轻、中度患儿在治疗结束后神经行为测试(NBNA)评分高于对照组，差异达显著水平。金心对112例中重度新生儿HIE患儿进行15疗程的高压氧治疗，结果表明治疗组后遗症发生率较对照组低，差异也达显著水平。据报道，HB0治疗能提高血氧分压，加大血氧弥散距离，改善脑组织的有氧代谢。患儿处于HBO下，肺泡内氧分压可迅速提高，血氧分压增高，增加脑组织局部血液灌注及含氧量，能够改善脑组织缺氧的状况，促进损伤的脑细胞恢复，并增加血氧弥散距离和组织供氧量，改善组织的有氧代谢，促进损伤组织修复。HB0治疗还能促使脑侧支循环的建立及疏通微循环，进而改善脑组织的氧供应，使缺氧缺血的神经组织重新获得氧供给及营养，减轻脑组织缺氧再灌注后的损伤和脂质过氧化减轻神经元凋亡，阻断缺氧缺血引起的脑细胞损伤，促进受损脑细胞恢复和再生，从而降低HIE患儿后遗症的发生率5。3.1高压氧的作用及疗效分析高压氧在多种神经系统疾病中的应用都比较广泛，其在神经系统中的作用主要表现在以卜几个方面:提高组织细胞中氧含量，增加脑血管中氧分压，提高血氧浓度及氧的弥散距离和弥散率，促进脑细胞修复。高压氧状态卜，毛细血管收缩，毛细血管中血液储量减少，从而降低毛细血管渗出量，利于降低颅内压，预防、缓解脑水肿。高压氧提高血氧含量，促进脑细胞有氧代谢，增加能量，减少酸性代谢产物，纠正细胞内离子失衡，改善细胞水肿。高压氧可以促进胶质纤维和神经组织的修复及生长发育，加速神经功能的修复，预防后遗症发生6。本次研究中研究组通过采取高压氧治疗并实施综合护理，临床治疗总有效率90%（54/60）、住院时间（10.52.5）d、住院费用（6805.321203.35）元，明显优于对照组80%（48/60）、（18.53.0）d、（8978.581300.37）元，证明了高压氧能够显著改善缺氧缺血性脑病患儿症状，具有较高的临床应用价值。同时，在与国内外既有研究成果相互印证基础上，本次研究认定，高压氧治疗缺氧缺血性脑病患儿可以提高机体对氧的摄取和利用效果，能够使患儿血氧含量增多，增高血氧分压，增强血氧弥散能力，从而改善患儿全身的缺氧状态。机体处在高压氧下，可以改善脑缺氧状态，打破了患儿脑缺氧和脑水肿之问的恶性循环，对患儿细胞凋亡的可逆性损害起到挽救的作用，以此减少患儿后遗症的发生。然而，由于目前国内外尚无完整统一的治疗新生儿HIE方案，至于高压氧可能引起的不良反应，如并发晶状体后纤维组织增生等，在本次研究中并未发现。由此可见，在综合护理基础上加用高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病可以缩短患儿临床症状消失时间，提高疗效，并有效减少智力低下、脑瘫等后遗症的发生，值得临床推广应用。在高压氧治疗对HIE患儿远期智能发育的影响尚有待于进一步随访评估。3.2缺氧缺血性脑病患儿临床治疗及护理注意事项患儿入舱治疗前要做好氧舱的清洁消毒，准备好急救用品。清洁患儿的鼻腔、口腔，保持呼吸道通畅。给患儿换上全棉被服，禁用化纤、兹绸等易产生静电火花的被服，家长不能携带手机、打火机、火柴等物品并穿全棉服装。患儿入舱行HBO治疗不宜输液，留置针及鼻饲管应封闭固定7。加、减压时舱内温度会有变化，护士要严密观察患儿的体温变化，及时地给患儿增减衣被，加、减压速度要均匀、缓慢，时间不可低于20min，首次入舱治疗时压力要低。稳压时观察患儿有无出现脑性尖叫、烦躁、而肌抽搐、出冷汗症状。患儿HBO治疗结束后出舱，给其做必要的体检和血气监测，严密观察患儿的体温、意识状态、瞳孔、肌张力、前肉情况、有无呕吐、脑性尖叫、抽搐等，发现异常及时配合医生给予处理，并作详细的记录8。综上所述，综合护理基础上采用高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效确切、住院时间短、经济负担低，值得在今后临床工作中推广使用。致 谢 本研究及学位论文是在我的导师的亲切关怀和悉心指导下完成的。他严肃的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我。导师不仅在学业上给我以精心指导，同时还在思想、生活上给我以无微不至的关怀，在此谨向我的导师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。我还要感谢在一起愉快的度过毕业论文小组的同学们，正是由于你们的帮助和支持，我才能克服一个一个的困难和疑惑，直至本文的顺利完成。 在论文即将完成之际，我的心情无法平静，从开始进入课题到论文的顺利完成，有多少可敬的师长、同学、朋友给了我无言的帮助，在这里请接受我诚挚的谢意!最后我还要感谢培养我长大含辛茹苦的父母，谢谢你们! 最后，再次对关心、帮助我的老师和同学表示衷心地感谢！参考文献1高艳.高压氧辅助治疗新生儿缺氧缺血性脑病的临床疗效分析J.中国医药指南，2012，8(36):286-287.2中华医学会儿科学会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度J.中华儿科杂志，2009，35(2):99-100.3母得志，夏斌.新生儿缺氧缺血性脑病诊断与治疗的现状J.中国当代儿科杂志，2011，9(4):289-291.4王晓君，王周，陈清华，等.高压氧对成午大鼠脑缺血再灌注损伤后脑神经细胞的保护作用J.山西医科大学学报，2010，4(8):665-666.5孙桂莲，韩玉昆，李冠群.新生大鼠缺氧缺血后脑细胞凋亡的超微结构研究J.中华围产期医学杂志，2011，2(1):21.6高清锦，杨捷云.实用高压氧医学M.北京:苑出版社，1997:193-194.7杨绍珍，刘菊.新生儿缺血缺氧性脑病高压氧治疗的管理体会J.山东医药，2010，50(7):75.8韩玉昆主编.新生儿缺氧缺血性脑病M.北京:民卫生出版社，2011:222.6