医疗核心制度检查说明.ppt

2009年“医疗质量万里行”活动,医疗核心制度检查说明,2009年“医疗质量万里行”活动检查表,（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度以及病人安全目标，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开，保证医疗服务的安全性和有效性（300分） 1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）,1.1 核心制度知晓情况（20分）,检查方法及内容 地点:手术科室、非手术科室各2个病房 对象:病房负责人、主治医师和住院医师各1人 内容:依据科室出示的该院制定的核心制度进行检查 每人至少考核2项核心制度,了解掌握情况 扣分标准 核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分 掌握不全面或有明显缺陷每人扣1分,1.2 首诊负责制（10分）,检查方法及内容 地点:急诊，手术科室、非手术科室各2个病房 对象:急诊内科、外科各2位医师,每病房2位医师 内容:对首诊负责制度的知晓情况 对复合伤病人的首诊处理流程 对转科、转院流程的掌握情况 扣分标准 对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分 对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分 对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分,1.3查房制度（10分）,检查方法及内容 地点:手术科室、非手术科室各2个病房 对象:每个病房抽查运行病历2份 (手术科室抽查术后病历、非手 术科室抽查住院10天左右病历)，共查8份运行病历 内容:查看三级查房落实情况 扣分标准 入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分 主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，与住院医师首次病程记录内容相同的，每份扣1分 主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，每份扣1分,1.4 疑难病例讨论制度（10分）,检查方法及内容 地点:手术科室、非手术科室各2个病房 对象:病房疑难病例讨论记录本 内容:2009年7、8、9三个月疑难病例讨论制度执行情况 扣分标准 病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣3分 应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分 讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。,1.5 危重患者抢救制度（10分）,检查方法及内容 地点:放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室 对象:文档、设备、药品 内容:危重症病人抢救预案，抢救设备、药品的齐备情况 扣分标准 无危重患者抢救预案的，每科室扣3分 无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣1分 无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣1分,1.6 会诊制度（10分）,检查方法与内容 地点：常规会诊在手术科室、非手术科室各2个病房 急会诊随机选择检查地点 对象：3名会诊医师、每病房2份运行病历 内容：模拟内、外、妇急会诊，检查会诊医师是否在10分钟内到场。 了解常规会诊执行情况 扣分标准 急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分 常规会诊未在48小时内完成的，每次扣2分 会诊医师为总住院医师以下资质的，每次扣1分 会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分,1.7术前讨论制度（10分）,检查方法和内容 地点：手术科室2个病房 对象：每病房中等难度以上手术的运行病历各2份 内容：术前讨论制度执行情况 扣分标准 中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分 术前讨论记录不规范（无手术适应症或适应症描述无针对性，无手术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每次扣1分,1.8 死亡病例讨论制度（10分）,检查方法和内容 地点：重症监护病房1个 手术科室、非手术科室各2个病房 对象：病房的死亡病例讨论记录本 术后或住院一周以上的死亡病历4份 内容：死亡病例讨论制度执行情况 扣分标准 病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分 未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分 讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分,1.9交接班制度（10分）,检查方法和内容 地点：参加1个病房的早交班 手术科室、非手术科室各2个病房 对象：交接班记录本、运行病历等相关记录 内容：交接班制度执行情况 扣分标准 早交班无上级医师参加的，扣2分 早交接班内容简单、重点不突出的，扣1分 夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分 无交接班记录本的，每病房扣2分 交接班记录项目填写不全的，每病房扣1-2分,检查地点一览表,注意事项,1.尽量选取对医院具有代表性的科室进行检查 工作量大、人员多、技术实力强的科室 如：基外、骨科、心内、呼吸 相对规模小、人员少 如：心外、血液、感染、免疫,注意事项,2.因参加早交班,注意要提前到医院 在选择早交班科室时,尽量选取危重病人多、手术病人多的科室 如ICU、CCU、普外、神外、心内,注意事项,3.扣分累计不得超过各项权重 如会诊制度检查发现的问题，扣分不得超过10分 4.掌握标准，确保检查质量 按标准要求进行检查，详细记录扣分依据 5.特殊情况，酌情处理 发现标准未列举的其它问题时，请详细记录并酌情扣分,谢谢！,