局部注射A型肉毒毒素治疗面肌痉挛

局部注射A型肉毒毒素治疗面肌痉挛、眼睑痉挛的临床观察来源：中国论文下载中心 12-11-24 08:25:00 作者：尚宏亮 刘生荣 刘红 编辑：studa1211-【摘要】 目的探讨A型肉毒毒素治疗面肌痉挛、眼睑痉挛的疗效及安全性。方法对80例面肌痉挛、眼睑痉挛患者行局部A型肉毒毒素注射治疗，观察注射治疗后起效时间、疗效持续时间及不良反应，并使用Scott和Alert量表进行评估。结果症状完全缓解者占51.2%，明显改善者占37.5%，部分改善占11.2%，疗效平均持续时间约36个月，复发者重复注射仍有效，出现面肌无力、眼睑闭合不全、眼睑下垂共13例，均自行恢复。结论局部注射A型肉毒毒素治疗面肌痉挛、眼睑痉挛可改善患者症状及日常生活能力，是安全有效的治疗方法。 【关键词】 A型肉毒毒素;面肌痉挛;眼睑痉挛;治疗A型肉毒毒素因其较好的安全性、有效性已成为目前治疗面肌痉挛、眼睑痉挛的首选方法1。近年来，笔者于2009年8月2011年3月应用A型肉毒毒素局部注射治疗面肌痉挛、眼睑痉挛、Meige综合征患者共80例，效果满意，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组面肌痉挛52例，眼睑痉挛21例，Meige综合征7例。其中男44例，女36例;年龄1876岁;病程3个月18年。均曾分别用过氯硝安定、安定、氟哌啶醇、卡马西平、封闭、针灸及中药等治疗，效果不佳。1.2方法1.2.1药品剂量及用法使用兰州生物制品研究所研制的注射用A型肉毒素(93)卫药试剂(兰)5-04号，为冷冻干燥结晶品，每瓶含100U放置-520按低温冰冻保存，使用时以生理盐水3ml稀释成0.1ml含3.3U的浓度，用1ml皮试注射器4.5号针头注射。根据病情需要，(1)治疗偏侧面肌痉挛：选择注射眼轮匝肌5点，颧大小肌、颊肌和颜面肌各4点，每点一般1.252.5U。(2)治疗眼睑痉挛：选择注射于上下眼睑的内外侧及外眦部颞侧眼轮匝肌内，共5点。(3)Meige综合征：注射眼轮匝肌、咬肌、颞肌、翼内外肌及二腹肌等，每块肌肉35点注射，每点1.252.5U。每侧总剂量为2550U。80例病人共注射234次，平均每人注射2.9次。间隔最短者2个月，最长者6个月。1.2.2疗效评定按Scott和Alert制定标准进行痉挛强度分级评估疗效(13),0级：无痉挛;1级：外部刺激引起瞬间增多;2级：轻度，眼睑轻度颤动，无功能障碍;3级：中度，痉挛明显，有轻度功能障碍;4级：重度，严重痉挛和功能障碍(不能开车、阅读等)，影响工作。治疗后由24级降为0级为完全缓解;由24级降为1级为明显缓解;由4级降为3级为部分缓解;无变化为无效。2结果2.1A型肉毒毒素注射剂量、注射次数、疗效持续时间情况见表1。表1A型肉毒毒素注射剂量、疗效持续时间2.2A型肉毒毒素局部注射治疗面肌痉挛、眼睑痉挛及Meige综合征的疗效见表2。表280例面肌痉挛、眼睑痉挛及Meige综合征A型肉毒毒素局部注射治疗疗效2.3副作用眼睑闭合不全者4例，12周后自愈。面肌无力者6例，2周后自愈。眼睑下垂者3例，13周后自愈。面部肿胀者2例，未用药2周后自愈。且发现二次注射后很少致面肌无力症状发生。转贴于 中国论文下载中心 3讨论眼睑痉挛是眼轮匝肌频繁和不自主的痉挛收缩引起的双眼睑抽动持续性闭合，如合并口周、面肌痉挛收缩及颈部肌肉的不自主收缩即称为Meige综合征2,3。严重影响患者的工作和生活。面肌痉挛的病因多认为是面神经在后颅凹或其远端受扭曲血管绊压迫，发生脱髓鞘，致异位冲动沿面神经传导，产生半侧面肌不随意的同步收缩是发病的可能病因4。Meige综合征的病因不明，电生理研究推测可能在中脑及基底节区病变有关，治疗上无有效方法57。以前这类疾病常给予口服镇静剂、抗癫痫药、中药、针灸、封闭等治疗，效果甚微。自从A型肉毒毒素问世以来，为此类疾病开辟了新的治疗领域811，被视为是近年来神经科治疗领域重要的进展之一。A型肉毒毒素的作用机制是选择性地作用于外周胆碱能神经末梢，抑制刺激性及自发性乙酰胆碱(Ach)的量子性释放，引起局部的化学性失神经支配作用而致注射部位肌肉出现一过性麻痹，从而迅速消除或缓解肌肉的痉挛，改善其相应的症状。A型肉毒毒素对Ach量子释放的阻滞作用可持续数月，运动神经末梢旁生新芽，形成新的运动终板，保持肌肉的原有特性，又可出现肌肉痉挛症状，故复发时重复注射A型肉毒毒素仍然有效5。临床治疗过程中应遵循个体化原则以谋求最佳疗效。一般认为治疗剂量应该从小剂量开始，根据受累的肌肉大小、多少和痉挛程度而定，大剂量会增加抗体形成可能，而且并发症增加，因而A型肉毒毒素治疗推荐尽可能小的剂量，500U的剂量注射可能产生急性生肉毒中毒的症状及体征4。局部注射A型肉毒毒素确为一种简便易行、安全有效的方法，本组症状完全缓解和明显缓解达88.7%。注射后一般34天起效，疗效持续36个月左右，且重复治疗效果逐渐增加等优点。副作用为眼睑闭合不全、面肌无力、轻度眼睑下垂、局部肿胀等，短时间内自行缓解。【参考文献】超声定位A 型肉毒毒素肌肉注射治疗痉挛型脑性瘫痪临床研究 发表者：关丽君(访问人次：229) 关丽君, 作者单位: 沈阳市儿童医院神经康复科 ;作者简介: 关丽君( 1966 - ) , 女, 主任医师。研究方向: 中西医结合儿童脑病康复。【摘要】目的 研究探讨不同定位术A 型肉毒毒素肌肉注射治疗痉挛型脑性瘫痪患儿的临床疗效。沈阳市儿童医院脑瘫康复科关丽君方法 选取痉挛型脑瘫患儿, 按就诊次序编号, 单号编入意愿分为超声定位A 型肉毒毒素痉挛肌靶点注射术组( 观察组) , 双号编入神经电生理刺激仪定位神经肌肉接头处阻滞术组( 对照组) , 两组各30 例患儿。两组患儿均给予一般康复训练和治疗, 如针灸、推拿、功能训练, 疗程3 个月。治疗前后进行GMFM 量表评分、关节活动度比较; 操作时程比较; 好转率比较。结果两 组患儿经不同探测定位方式注射A 型肉毒毒素后疗效比较, 观察组好转率明显高于对照组, 差异有统计学意义( P 0 .05) ; 在GMFM 评分比较中, 注射后3 个月时两组对比结果: 观察组评分明显提高, 与对照组比较差异有统计学意义( P 0 .05) ; 两组操作时程在45 min 以内结果比较差异有统计学意义( P 0 .05) , 具有可比性。1 .2 诊断标准临床诊断依据2005 年脑瘫的诊断标准 3 。1 .3 纳入标准( 1) 痉挛型脑性瘫痪( 双瘫) 患儿;( 2) 年龄2 4 岁。1 .4 排除标准患有遗传代谢性疾病及智力低下患儿。1 .5 治疗方法两组患儿均给予常规康复治疗, 方法如针灸、推拿、中药外用、穴位注射等, 每日1 次,3个月为1 个疗程。在此基础上观察组给予超声定位A 型肉毒毒素痉挛肌靶点注射; 对照组给予电生理刺激刺激定位A 型肉毒毒素神经阻滞术。具体方法为观察组采用A 型肉毒毒素超声定位痉挛肌靶点注射。在B 超室由超声技师选取痉挛肌进行超声定位。患儿仰卧位: 定位内收肌群、股四头肌, 胫前肌; 俯卧位: 定位下肢后侧肌群如股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌。在选定的痉挛肌肌腹部位选择注射靶点, 测量入皮深度, 角度, 避开血管, 在皮表做注射点标记。注射时患儿需保持与超声定位时同样的体位。局部碘伏消， 根据靶点深度选择注射针头的型号, 将配置好的药物注入靶点。对照组采用A 型肉毒毒素神经电刺激定位神经肌肉接头处注射, 采用神经电刺激仪经皮或肌肉内电刺激, 探测神经肌肉接头部位, 探针可连接注射器, 直接注射药物。探测成功标志: 患儿相应神经支配肌肉出现收缩或相关关节运动表现。两组注射药物A 型肉毒毒素( 兰州生物制品研究所, 批号:20110102) , 根据患儿的体质量及痉挛程度选择用量, 总量:12 15U/ kg , 用0 .9 % 氯化钠溶药, 浓度为10 U/ mL 。痉挛肌及靶点选择: 选择导致畸形的痉挛肌注射。交叉腿畸形选用大腿内侧的内收肌群, 以长収肌、短收肌、大收肌、髂肌为主; 马蹄足畸形以选用小腿腓肠肌、比目鱼肌和胫前肌为主; 屈膝畸形以选择股二头肌、腓肠肌为主; 足内翻畸形以比目鱼、腓肠肌、趾长屈肌为主; 注射部位为神经肌肉接头处或痉挛肌肉内的靶点。靶点的选择: 超声下选择痉挛肌肌腹中点及临近点, 避开大血管。1 .6 观 察指标分 别于A 型肉毒毒素注射治疗前、后1 周、1 .5 个月、3 个月, 进行GMFM 量表评价、关节活动度评价; 注射时程评价; 分别于治疗前及3 个月后采用治疗改善率对患儿进行疗效评价。1 .7 疗效判定标准改 善率= ( 治疗后评分- 治疗前评分) / ( 100 - 治疗前评分) 100 % , 改善率达100 % 为治愈,99 % 60 % 为显效,59 % 25 % 为有效, 25 % 为无效; 以GMFM 评分计算。1 .7 统 计学方法采 用SPSS 13 .0 版统计学软件包进行数据处理, 数据以珚x s 表示, 计量资料比较选用t 检验, 计数资料比较选用2检验, P 0 .05为差异有统计学意义。2 结果2 .1 两组治疗前后粗大运动评分( GMFM) 见表1 。表1 两组GMFM 评分比较( 珚x s , n = 30)组别治疗前注射后1 周1 .5 月3 个月观察组40 .23 10 .56 45 .98 10 .78 55 .16 11 .0659 .25 10 .49 a对照组41 .98 11 .62 42 .16 11 .19 48 .16 10 .86 50 .14 10 .09注: 与对照组比较, at = - 4 .306 , P 0 .05 .表1 结果显示, 两组患儿注射A 型肉毒毒素后GMFM 评分比较在第1 周、第1 .5 个月、第3 个月分值均有变化, 对两组数据统计分析得出, 观察组及对照组在治疗前及治疗后1 周、1 .5 个月时GMFM分值差异无统计学意义。持续到3 个月时, 观察组与对照组对比P 0 .05 , 具有统计学意义。2 .2 两组治疗前后踝关节活动度比较见表2 。表2 两组踝关节活动度比较( 珚x s , n = 30)组别治疗前注射后1 周1 .5 个月3 个月观察组111 .7 7 .84 100 .9 8 .06 90 .6 9 .53 85 .8 8 .25a对照组111 .2 7 .06 104 .2 7 .98 100 .1 8 .36 99 .3 7 .14注: 与对照组比较, at = 4 .1045 , P 0 .05 。表2 结果显示, 两组踝关节活动度比较3 个月时差异有统计学意义, P 0 .05 。2 .3 两组治疗前后疗效比较见表3 。表3 两组疗效比较 n( %) , n = 30组别治愈显效有效无效显效率( %)观察组1( 3 .3) 21( 70) 8( 26 .7) 0( 0) 73 .3 a对照组0( 0) 9( 30) 19( 63 .3 2( 6 .66) 30注: 与对照组比较, a2= 7 .159 , P 0 .05 .表3 结果显示, 疗效比较观察组显效率明显优于对照组, 差异有统计学意义( P 0 .05) 。2 .4 两组不同定位方法操作时程比较见表4 。表4 两组操作时程比较( n , n = 30) ( 操作时程( min)组别 30 30 45 46 60 61 90 45观察组12 9 9 0 21a对照组0 8 12 10 8注: 与对照组比较, a2 = 4 .014 , P 0 .05 .表4 结果显示, 两组操作时程在45 min 以内比较, 差异有统计学意义( P 0 .05) 。3 讨论A 型肉毒毒素是一种嗜神经毒素, 较为广泛应用于治疗痉挛持续状态 4 。该疗法近10 年来由于在矫治脑瘫肢体畸形方面安全、有效、无组织损害,受到广泛关注, 为康复疗效的提高创造了有利条件 5 , 6 。A 型肉毒毒素是肉毒杆菌生长繁殖过程中产生的一种毒力极强的细菌外毒素, 能作用于周围运动神经末梢肌肉接点, 抑制突触前膜乙酰胆碱的释放, 神经介质传递被阻断后, 肌肉发生失神经支配现象, 从而使肌张力降低, 引起肌肉松弛性麻痹, 肌肉痉挛缓解。而由于其对突触前膜并没有破坏作用,3 6 个月后, 通过轴突末梢的芽生作用和突触前膜蛋白的逆转而恢复神经肌肉接头的介质传递作用, 肌肉痉挛现象可再现。保证肉毒素治疗效果, 靶肌肉的选择和定位非常关键。本研究观察组30 例脑瘫患儿注射A 型肉毒毒素后在第1 周内开始起效, 第3 个月时出现显著效果, 观察组与对照组GMFM 评分、关节活动度比较P 0 .05 , 具有统计学意义。说明观察组肉毒素作用持续时间比对照组长, 疗效巩固。这与靶肌肉内的靶点定位有相关性。在超声探测下, 能够可视、准确对靶点定位。按照超声提示的靶点的部位及深度进行注射, 保证了肉毒素精确注射, 使药物直接在痉挛肌肉内部起作用, 而神经肌肉刺激仪探测定位, 不能可视探测的肌肉一定是靶肌肉, 也不能保证药物注射到靶点, 而有可能通过药物渗透到靶肌肉内起作用。通过统计分析显示观察组显效率明显优于对照组, 差异有统计学意义( P 0.05），说明两组间具有齐同可比性。见表7、表8。表7 两组临床资料比较Table 7 comparison of clinical data between the two groups组别例 数 年龄（月）性别（男/女，例）病程（月）注射组1046.1013.345/546.1013.34对照组1047.2012.766/447.2012.76注：两组年龄比较，P0.05；两组性别比较，P0.05；两组病程比较，P0.05。表8 两组病因及改良Ashworth量表分级比较（例）Table 8 comparison of pathogenesis and Modified Ashworth Scale between the two groups组别病因改良Ashworth量表分级脑缺血缺氧核黄疸原因不明2级3级4级注射组811181对照组721181注：两组病因比较，P0.05；两组改良Ashworth量表分级比较，P0.05。1.3 药物与仪器用品采用美国Allergan公司生产的BTX-A粉针剂，商品名“保妥适”（国药准字S20030099），每安培含100U。保存条件为28冷藏，由于本品会由于气泡或类似力量的震动而变性，应轻轻向瓶内推注稀释液。如果瓶中无真空负压抽吸稀释液，应弃用该瓶药物。用0.9%氯化钠注射液稀释，稀释浓度为50U/ml100U/ml，药品配制后4h内用完。超声定位需要和超声科医生协同完成，定位仪器选用德国产Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超声仪。操作用品包括：一次性2ml无菌注射器上海双鸽实业有限公司一次性5ml牙科针头上海双鸽实业有限公司0.9%氯化钠注射液上海百特医疗用品有限公司5%聚维酮碘溶液广东庆发药业有限公司10%水合氯醛溶液重庆儿童医院提供盐酸肾上腺素注射液上海禾丰制药有限公司龙胆紫记号笔中国葛兰素公司提供一次性橡胶检查手套江西丹美实业有限公司医用棉签南昌祥翊医疗器械有限公司一次性2ml无菌注射器用于配置药物，一次性5ml牙科针头用于注射药品，0.9%氯化钠注射液用于稀释药品，5%聚维酮碘溶液用于消毒皮肤，10%水合氯醛溶液用于操作前镇静，盐酸肾上腺素注射液用于急救；另需龙胆紫记号笔、一次性橡胶检查手套、医用棉签等。1.4 定位方法上肢痉挛畸形选择注射的靶肌肉主要有肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前圆肌、旋前方肌、指浅屈肌、指深屈肌、尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌。在我院超声科进行超声引导下定位，操作步骤如下：(1)患儿经镇静后取仰卧位，助手对患儿上肢痉挛肌肉进行反向牵拉，超声科医生根据断层解剖学使用超声探头找寻靶肌肉，并在靶肌肉的肌腹正中心用龙胆紫记号笔标记；(2)常规5%聚维酮碘消毒皮肤，超声探头使用保鲜膜包裹后用5%聚维酮碘消毒，并将5%聚维酮碘作为耦合剂使用；(3)取已配制好的BTX-A从标记处进针，超声探头从旁侧引导进针深度，避开血管，根据影像数据推注预算剂量；(4)每组肌群以标记点为第1注射点，向肌肉两端每间隔12 cm在彩超引导下进行下一点注射，方法同上，一般注射24点。1.5 注射方法根据患儿需要注射的痉挛肌肉体积和痉挛程度计算每组肌群的注射剂量和注射点数。全身注射剂量在1225U/千克之间，单侧上肢总量不超过200U。体积较大且痉挛程度较重肌群的注射剂量在36U/千克之间，体积较小且痉挛程度较轻肌群的注射剂量在12U/千克之间。每组肌群注射的最大量为100U，单点注射的最大量为50U，每点注射的液体容积不超过0.5ml。注射时回抽针管以避免药物注入血管内，注射后压迫止血，注射后3h内严密观察生命体征，注射后24h内禁止擦洗注射部位。注射中密切观察患儿的面色和呼吸，备好肾上腺素和心肺复苏皮囊，以备偶发过敏反应时急救用。1.6 训练方法注射组在注射治疗24h后进行康复训练。 (1)关节活动度训练：使用持续性被动运动，速度由慢到快，循序渐进增加角度，以患儿能够接受为宜，充分牵拉肌腱，使肌肉放松，每次30min，每天2次；(2)渐进抗阻肌力训练：在当前的训练量上按一定比例增加肌力的训练量，直到肌力又达到一个新的平衡，从而提高患儿的肌力，每次20min，每天2次；(3)运动疗法：采用上田法中的上肢法，抑制异常反射，促进平衡反射建立，降低上肢肌张力，每次30min，每天2次；(4)作业疗法：采用针对上肢及手部精细运动功能的训练，包括日常生活活动训练，如刨木训练肘部伸屈运动、拧螺帽训练前臂旋前旋后运动、捡珠子训练手指关节功能等，每次20min，每天2次。另外，具体训练内容和时间应参考患儿的年龄和体质而定。对照组患儿的康复训练时间和方法同注射组。1.7 评定方法对所有患儿治疗前及治疗后第1周、2周、4周、8周、12周分别采用改良Ashworth量表（MAS）评价上肢肌肉痉挛程度，Fugl-Meyer评估量表（FMA）评价患儿上肢运动功能。MAS分级为0、1级、1+级、2级、3级和4级，为了统计方便，分别量化为0、1分、1.5分、2分、3分和4分。FMA总分100分，分上肢运动功能和下肢运动功能两个部分，其中上肢运动功能部分有33项。不能完成记0分，部分完成记1分，全部完成记2分，上肢部分满分为66分。1.8 统计学分析采用sas8.0版统计软件进行统计分析。计量资料用（xs）表示，采用t检验；计数资料采用 检验；等级资料采用Friedman秩和检验。组内比较采用重复测量方差分析，组间多重比较采用HSD法（比较各组均值差异是否具有显著性）。 P0.05表示差异有统计学意义；P0.05）。注射组治疗后MAS量化评分与治疗前比较，差异有显著统计学意义（P0.01），可见注射治疗后上肢肌肉痉挛程度均有所降低。对照组治疗2周后MAS量化评分与治疗前比较，差异有显著统计学意义（P0.01）。注射组治疗后MAS量化评分与对照组同时间点比较，差异均有显著统计学意义（P0.01）；痉挛程度在治疗后第2周改善最明显，其 MAS量化评分与对照组同时间点比较，差异有显著统计学意义（P0.001）。对照组与注射组相比，痉挛程度随时间变化趋势不同，治疗后各观察时间点MAS量化评分缓慢下降。见表9。表9 两组治疗前、后MAS量化评分Table 9 Modified Ashworth Scale scores before and after treatment in the two groups组别治疗前治疗后第1周第2周第4周第8周第12周注射组3.000.472.350.34ab1.050.15ac1.950.27ab1.600.32ab1.450.28ab对照组3.000.472.850.582.500.58a2.400.61a2.200.48a2.050.49a注：与治疗前组内比较，aP0.01；与对照组同时间点比较，bP0.01, cP0.05）。注射组治疗后FMA评分与治疗前比较，差异有显著统计学意义（P0.01）。对照组治疗2周后FMA评分与治疗前比较，差异有显著统计学意义（P0.01）。注射组治疗后FMA评分与对照组同时间点比较，差异均有显著统计学意义（P0.01）。见表10。表10 两组治疗前、后FMA评分Table 10 Fugl-Meyer assessment scale scores before and after treatment in the two groups组别治疗前治疗后第1周第2周第4周第8周第12周注射组9.203.1518.005.48bc26.507.73bc38.606.68bc46.403.95bc58.304.29bc对照组10.203.0514.202.74a19.405.56b24.208.88b28.9010.12b33.708.38b注：与治疗前组内比较，aP0.05, bP0.01；与对照组同时间点比较， cP0.01。3讨论3.1 BTX-A注射治疗在上肢痉挛肌肉中的应用随着康复医学的发展，除了对脑性瘫痪儿童粗大运动功能的关注以外，精细运动功能也逐步受到康复医师的关注，同时家长也期望患儿能够生活自理、减轻家庭负担，而精细运动功能又主要体现在上肢和手的功能上。上肢的肌群体积相对较小，对BTX注射治疗的反应敏感性较高。本研究结果显示：注射组治疗后MAS量化评分与治疗前比较，差异有显著统计学意义（P0.01）；对照组治疗2周后MAS量化评分与治疗前比较，差异有显著统计学意义（P0.01）；注射组治疗后MAS量化评分与对照组同时间点比较，差异均有显著统计学意义（P0.01）。在缓解肌肉痉挛方面，注射组与对照组比较，能够更快地降低肌肉痉挛程度。肌肉痉挛的快速缓解考虑与BTX-A对神经肌肉接头乙酰胆碱的阻滞有关，后续的康复训练可以使化学性去神经支配的肌肉拉长程度最大化，以便延长BTX-A的作用时间。值得注意的是，注射组患儿在注射治疗后第2周痉挛程度改善最显著，考虑与BTX-A的起效高峰时间有关。少数患儿可能会在这个时点出现一过性肌无力表现，经过短期有效的肌力训练，这种现象一般可以很快缓解。临床工作中要多与患儿家长交流沟通，减少家长对这种现象的不安情绪。在上肢运动功能评价方面，注射组治疗后FMA评分与治疗前比较，差异有显著统计学意义（P0.01）；与对照组同时间点比较，差异均有显著统计学意义（P0.01）。结果表明：注射组治疗效果明显优于对照组，可以更好地改善患儿上肢运动功能。以上研究结果说明：BTX-A注射治疗后结合康复训练与单纯康复训练相比较，可以快速、有效地提高上肢运动功能，改善异常姿势。注射治疗前要综合评估患儿靶肌肉及对应拮抗肌的肌力，拮抗肌肌力也较好者注射治疗后临床效果较好。如果注射治疗前上肢和手的自主运动控制能力较差，在注射后可能会表现出无力，导致在上肢的运动功能方面没有太大改善。因此就要求操作医生严格控制注射治疗适应证，认真根据患儿具体情况，结合家长对注射治疗后的功能要求，合理选择需要注射的痉挛肌肉，仔细计算注射剂量和选择注射范围。由于导致畸形的痉挛肌群有多组，注射前要认真区分哪些肌肉占主导作用。导致屈肘畸形的痉挛肌肉主要有肱二头肌、肱肌、肱桡肌。前臂旋前畸形是由于旋前圆肌和旋前方肌痉挛。屈腕畸形和指关节屈曲常同时存在，主要是由于指浅屈肌、指深屈肌、尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌和掌长肌痉挛引起。拇内收肌痉挛常导致拇指内收畸形，如果合并拇长屈肌痉挛，则可能出现拇指置于掌心的异常姿势，这种异常姿势严重影响患儿掌心的卫生护理，需要及早处理。BTX-A选择注射以上所述的痉挛肌群可以有效缓解屈肘畸形、屈腕畸形、前臂旋前畸形和拇指内收畸形。Lowe、Autti-Ramo等均报道了脑性瘫痪儿童应用BTX-A注射治疗上肢肌肉痉挛，结果显示：BTX-A可以有效缓解上肢肌肉痉挛，预防上肢挛缩，提高上肢运动功能。有临床研究表明：OT训练可以明显改善患儿上肢及手部的精细运动功能，增强上肢肌肉注射BTX-A后的疗效，还有实验研究说明：BTX-A可能诱发神经芽生作用，运动训练可促进病变肌肉超微结构改善。由于超声引导下BTX-A注射技术在国内应用不久，单侧上肢肌肉痉挛的脑性瘫痪儿童病源不多，本临床研究样本量较小，仅能说明部分问题，我们准备进一步增加观察病例，以便得到更可靠的结果。3.2超声定位技术在上肢肌肉注射中的价值对于表浅大块的肌肉，可采用徒手定位，其关键是操作者必须熟练掌握解剖及关节运动学，明确肌肉的起止及痉挛表现；如果肌肉体积较小或不易定位则可采用电刺激或肌电图引导。电刺激是通过引起靶肌肉收缩来确定注射部位，引导BTX-A注射到靶肌中神经肌肉接点密集的地方，但是操作时间长，对于配合差的患儿很难实施；肌电图通过检测有无肌肉电活动来确定注射部位，能准确定位神经肌肉接头，但是反复注射使针尖变钝，增加了患儿的痛苦，同时一次性肌电针头价格昂贵，临床应用不广泛。超声引导是利用影像学检查来确定靶肌肉界限，可以直观观察到针尖位置，避开血管、神经，准确控制进针深度。由于BTX-A对胆碱能神经具有高亲和力，对于中小体积肌肉，通常只要将BTX-A注射到肌腹中就可以产生疗效。因而，在超声引导下，只需将BTX-A准确注射到靶肌肉的肌腹中，就可以产生理想的肌肉松弛作用，不仅避免了针尖反复寻找神经肌肉接头带给患儿的痛苦，而且能准确地避开血管、神经，有效地避免了BTX-A注射进入血管及神经引起损伤，同时减少了BTX-A向临近肌肉扩散，降低了不良反应的发生率32。该注射技术尤其适用于精细复杂的上肢肌肉。因为上肢特别是前臂涉及较多的血管、神经，而且上肢的精细运动功能对患儿的生活影响很大，所以要求注射定位技术更安全、有效。Westhoff等在超声引导下对髂腰肌进行BTX-A注射治疗，定位准确、疗效显著。一些研究报道：由于唾液腺是非肌兴奋性组织，对流涎患儿唾液腺注射BTX-A就必须在超声引导下定位。这更加说明了超声定位技术在临床应用中的重要性。国内也有较多报道关于超声引导下注射治疗肌肉痉挛具有明显疗效。另外需要注意的是，由于患儿依从性差，超声引导时间长，适当使用镇静剂（10水合氯醛）可以提高操作安全性，减少肌肉局部损伤，便于BTX-A顺利到达理想部位；对于脑电图异常（有癫痫波）患儿建议注射前使用鲁米那，预防患儿在注射治疗中因情绪波动而诱发癫痫。 超声引导定位技术不仅安全、有效，而且花费少、痛苦小，值得临床推广。但由于目前我们搜集到的上肢注射BTX-A的病源不多，未能将超声定位技术与其他定位技术进行比较，还有待于进一步研究，以得出更科学的结论。3.3评估量表在上肢功能评定中的应用针对上肢运动功能康复的临床研究，需要选择敏感、可信的评估量表。目前常用的有Brunnstrom量表、Wolf运动功能测试量表（WMFT）、FMA等。Brunnstrom量表为等级评价，敏感性差，不适合用于临床研究。WMFT对上肢功能的评价具有较高的信度和效度，但是由于该量表测评项目较多，评价时间较长，限制了其临床应用。FMA是Brunnstrom量表的细化和量化，可以比较准确地对偏瘫患儿上肢功能进行定量评估。FMA是要求患儿进行一系列的动作来检查患儿不同恢复阶段肢体的反射状态、屈伸协同运动和选择性分离运动。其中大关节评价包括肩、肘、腕关节的屈伸肌协调运动等，小关节评价包括手指对捏、手指侧捏、手的抓握等，对偏瘫上肢功能的评价具有较高的信度和效度。由于该量表的条目和分级水平容易掌握，评价在20min内就可以完成，患儿也易于接受，所以该量表是目前对于偏瘫上肢功能应用较广泛的评估量表；但其不足之处是缺乏单个手指运动功能的评价，不能代表上肢远端运动功能的恢复情况。如何制定更为合理的评定方法将是康复医师的探索方向。综上所述，采用在超声引导下BTX-A注射治疗脑性瘫痪儿童上肢肌肉痉挛，定位准确、安全，疗效优于单纯康复治疗。对于上肢与下肢的注射组MAS量化评分变化趋势图为何有所不同（上肢的趋势图中注射后第2周下降明显），由于此次临床研究是分别研究下肢注射和上肢注射，而且两个部分的样本量差距悬殊，暂时不能将下肢与上肢的注射治疗做对照研究，所以不能很好的解释这一现象。不过，考虑与上肢肌群体积小、单位体积获得的BTX-A注射量相对较多有关。电刺激定位引导的A型肉毒素注射结合康复治疗对痉挛性脑性瘫痪治疗效果的观察 发表者：王迎红(访问人次：937) 王迎红 河南中医学院第一附属医院儿科医院，河南省郑州市 450003 摘要目的：观察电刺激定位引导的A型肉毒素（BTXA）注射结合康复治疗对痉挛性脑瘫的治疗效果。方法： 27例痉挛性脑瘫患儿进行电刺激定位引导的A型肉毒素注射，并在3d后进行康复治疗，评价注射BTXA前、注射后两周、7个月患儿下肢各肌群的肌张力、关节被动活动范围的变化、运动功能、姿势和步态的变化。结果：注射BTXA后两周、7个月，患儿下肢肌张力均较注射前明显降低，有显著性差异（P0.01）；关节活动度在注射BTXA后两周、7个月均较注射注射前明显增大，前后比较均有显著性差异（P0.01）；运动功能、姿势和步态均较注射BTXA前明显好转。结论：BTXA注射和其后的康复治疗能显著降低痉挛性脑瘫患儿的下肢肌张力,增加下肢的关节活动度，明显提高运动功能，改善姿势、步态。河南中医学院第一附属医院儿科王迎红关键词：A型肉毒素； 电刺激；康复治疗； 脑性瘫痪Effects of botulinum toxin A injection guided by electric stimulation combined with rehabilitation therapy for treatment of spastic cerebral palsyYing-Hong Wang Department of Pediatrics, the First Affiliated Hospital, Henan College of Traditional Chinese Medical, Zhengzhou 450003, ChinaAbstract AIM: To observe the combination effect of botulinum toxin A (BTXA) injection and rehabilitation therapy on spastic cerebral palsy.METHODS: A total number of 27 cases of spastic cerebral palsy received combination treatment of BTXA injection and rehabilitation therapy at 3 days after injection.The clinical evaluation which included the range of passive movement and the muscle tone of the lower limbs, the motor function, the sitting, kneeling, standing and walking posture was done before injection and 2 weeks as well as 7 months after the combination treatment.RESULTS: All the children showed a decrease of the muscle tone in the lower limbs and the improvement of passive movement after the combination treatment of BTXA injection and rehabilitation therapy at 2 weeks and 7 months than that of before combination treatment(P2cm。三、康复治疗:患儿注射BTXA前在我院住院，由专职康复治疗师治疗2周后，根据治疗反应，再进行经评价以决定进行肉毒素注射，注射后第三天无异常反应即继续进行康复治疗。康复治疗中强调中西医结合疗法，以中医的推拿按摩、中药熏蒸或薰洗结合功能训练。康复工程: 注射后1-2周时再次对病人进行评价，决定是需要配制矫形器。四、疗效评定方法：我们在应用BTXA前、应用BTXA两周后及7个月分别对患儿进行肌张力、关节被动活动度、运动功能和临床步态分析以了解其变化情况。肌张力变化的评定：采用改良的Ashworth 量表2 测定痉挛肌的肌张力的变化。关节活动度的测定：用关节量角器法,测关节被动活动的角度，包括髋内收肌角、腘窝角、足背屈角的大小。观察运动功能和临床步态分析:目测法,观察坐、直跪、爬行、站立(独立、单或/ 和双手扶持)、行走状态、大腿内收;屈髋屈膝;膝过伸;马蹄足、尖足步等。五、统计学处理：数据以XS表示，应用SPSS11.0统计软件对数据处理，采用LSD-t检验。以0.05为差异有显著性。结果一、疗效 BTXA注射后2-3天起效，2周作用达高峰，患儿未发生明显副作用，仅6例患儿发生注射部位轻度疼痛。康复训练与随访资料完整者26例，随访时间最短6个月，最长12个月，均未发生肌张力再度升高。二、注射BTXA后股内收肌、腘绳肌、腓肠肌的肌张力变化 见表1。表1 应用BTXA前后及康复训练后对肌张力的变化（n=26）（XS）肌张力（级）LSD用药前 用药后（2周） 康复后（7月）用药前后 用药前与康复后 用药后与康复后股内收肌腘绳肌 腓肠肌2.90.4 1.40.3 1.30.23.10.2 1.60.2 1.50.13.00.3 1.50.2 1.40.21.493 1.643 0.171.500 1.540 0.401.505 1.625 0.120P0.01 0.01 P0.05三、关节被动活动度的变化 见表2。表2 应用BTXA前后及康复训练后关节活动度的变化（n=26）（XS）关节被动活动度（度）LSD用药前 用药后（2周） 康复后（7月）用药前后 用药前与康复后 用药后与康复后内收肌角腘窝角 足背屈角54.99.2 101.08.3 107.88.196.15.8 135.47.4 139.35.6100.06.7 74.64.1 71.23.3-46.10 -52.95 -6.85-39.35 -43.25 -3.925.45 28.80 3.35P 0.01 0.01 P0.05 四、姿势和步态的变化27例中有14例注射BTXA前坐位时双膝屈曲明显，躯干前倾，长坐时呈拱背，容易后倒，注射BTXA后全部明显改善，经康复训练后坐位姿势更进一步好转。1 例痉挛四肢瘫恢复稍差，但护理方便。有8例注射BTXA前不能爬行或爬行时有髋关节联合运动、姿势僵硬不协调，注射BTXA后有6例会爬行，康复训练后8例均能爬行，且姿势较前协调。注射BTXA前有8例不能直跪，注射及康复训练后6例可直跪，3例直跪时骨盆后倾减轻。注射BTXA前有10例尖足、交叉、臀后凸、膝反张不能站立，注射及康复训练后3例症状明显缓解，可独站，5例可单手扶站，2例可双手扶站，站立时躯干前倾及髋屈、膝屈或膝反张姿势均有不同程度的改善。注射BTXA前有8例不能行走，注射及康复训练后6例可扶持行走。9例注射BTXA前可独立行走，但有足跟离地、足尖内收、内旋等异常姿势，射及康复训练后8例行走时步幅较术前增宽，足跟可着地，无交叉步，行走时足尖内收、内旋等异常姿势明显改善。讨论BTXA用于儿童和成人的局部痉挛和