外固定联合有限内固定治疗不稳定型骨盆骨折

外固定联合有限内固定治疗不稳定型骨盆骨折【摘要】 目的 探讨骨盆外固定架联合有限内固定治疗不稳定型骨盆骨折的效果及可行性。方法 对15 例不稳定型骨盆骨折行骨盆外固定架联合有限内固定治疗，根据Tile分型分类，B2型3 例，B3型4 例，C1型5 例，C2型3 例。结果 本组15 例，1 例未获得随访，14 例获得平均21.3个月的随访。1 例有骶髂关节部疼痛，1 例足下垂畸形，其余12 例获得骨性愈合，恢复行走功能，无下肢短缩。结论 对于不稳定性骨盆骨折，使用骨盆外固定架联合有限内固定既可恢复解剖序列的连续性，又加强了骨盆整体结构的稳定性，两者的互补作用，提供了骨盆生物力学双重固定效应，有利于患者康复。 【关键词】 不稳定；骨盆骨折；内固定；外固定架不稳定性骨盆骨折为高能量外力所致，常有合并伤或伴发伤，易引发脂肪栓塞综合征、凝血障碍、全身炎症反应综合征、感染、器官功能不全综合征、血栓栓塞症等并发症，危及伤者生命，其死亡率为5201，晚期出现后遗症的概率较高。选择良好的固定方法在治疗中尤为重要。2004年11月至2007年3月使用骨盆外固定架联合有限内固定治疗不稳定型骨盆骨折15 例，取得满意效果，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组15 例，男10 例，女5 例；年龄2059 岁，平均37.5 岁。致伤原因：车祸伤9 例，坠落伤3 例，砸压伤3 例。根据tile分型分类，侧方压缩性骨折、半侧骨盆旋转不稳(B2型)3 例；侧方挤压骨折并双侧骨盆旋转不稳(B3)4 例；单侧骨盆前后环骨折垂直不稳(C1)5 例；双侧损伤不稳、一侧C型损伤而对侧B型损伤(C2)3 例。合并伤情况：休克6 例，神经损伤3 例，腹腔脏器破裂2 例，胫腓骨骨折1 例，双侧跟骨骨折2 例。 1.2 手术方法 病情稳定后摄骨盆前后位及入口、出口位片，行CT扫描并三维重建确定骨折类型。骶髂关节脱位者需行股骨髁上牵引。手术于512 d进行，全麻下手术，取仰卧位。根据术前损伤评估，确定切开内固定的骨折部位。以经过牵引后骨折移位仍明显且复位该部位能明显修复整个骨盆的解剖序列和纠正畸形的枢纽部位作为有限内固定关注点。耻骨支选择重建钢板固定，骶髂关节脱位选择单枚拉力加压螺钉或前路钢板固定。内固定术毕透视检查骨折畸形纠正情况。利用外固定架固定针的杠杆原理整复骨盆残余移位。透视下于髂前上棘后方约1.5 cm处，沿髂骨外板根据髂骨的倾斜度打入克氏针，髂嵴正中作皮肤小切口，用直径3.5 mm钻头钻开骨皮质，将直径5 mm的半螺纹钉以与矢状面成1520角导向拧入髂骨，进针深度为46 cm，髂前下棘区穿针方向指向骶髂关节，避免穿入髋臼。两侧髂嵴各穿入23枚固定钉，安装外固定器，牵引下肢，位置满意后拧紧外支架。病人术后卧床68周，12周后取外固定架，逐步负重。 2 结 果 本组15 例，1 例未获得随访，14 例获得平均21.3个月随访。所有骨折在6个月内愈合，其中1 例有骶髂部疼痛，1 例足下垂畸形，其余12 例获得骨性愈合，恢复行走功能，无下肢短缩。 3 讨 论 3.1 骨盆骨折的受力分析及骨盆外固定架联合有限内固定治疗不稳定型骨盆骨折的力学分析 依据Tile分型标准对骨盆骨折进行分型，选取15 例B2C2型骨折患者。本文主要探讨骨盆后方结构遭受较大暴力损伤的类型，不包括A型、B1型和最严重的C3型。很多情况下骨折移位在瞬间暴力下发生，瞬时移位程度与救治后X线资料有很大不同，一些潜在骶髂复合体结构损伤容易被忽视。在B2型骨折中，骶髂关节前侧结构为压缩性改变，骶髂关节复合体保持部分完整，损伤发生在骶髂骨间韧带和骶髂后韧带或者骶髂关节前缘压缩性骨折，前侧损伤可发生髋臼前柱或耻骨支骨折，通常前侧移位非常明显，并伴有半骨盆内上旋转移位。临床工作中，我们进行了前柱或耻骨支切开内固定术恢复前环解剖关系后，再辅以外固定架从立体结构上强化骨盆稳定性。此种强化加固非常重要，因为前环固定虽然稳定，但由于手术暴露的困难性，达到完全对位并非易事。加上被忽略的潜在损伤因素，单纯前环内固定并不能完全维持整个骨盆环的稳定性，常常在病人术后侧卧或半卧体位时引起损伤部位微小移动，造成骶髂复合体愈合困难，可能遗留骶髂关节疼痛或骨不连。在B3型损伤中，更常见的是双侧B2型侧方压缩损伤，多为骨盆靠着固定物时，受到压迫引起2。其损伤特征是耻骨支发生蝶型骨折，后侧发生双骶髂关节间、关节后韧带损伤或骶髂关节前方压缩性骨折，其不稳定性比B2型更大。尤其是前方双侧耻骨骨折增加了固定难度，且不易纠正同时双侧骨折的移位。单纯前路内固定无法满足对抗水平旋转，需要联合使用外固定架增加骨盆稳定性，同时简化了前环内固定的范围，不需要双侧耻骨支均行固定。Tile C型骨折为骶髂后方复合体完全断裂，涉及垂直剪力的作用，这种可能为单侧或双侧的骨折多由严重创伤造成，移位提示所涉及到的剪力作用于垂直或后方平面，后方移位和不稳定是经过骶骨、骶髂关节或髂骨发生的，前方损伤可能使耻骨联合和/或两个耻骨支或所有四个耻骨支断裂。由于受累半骨盆完全不稳定，骶结节韧带和骶棘韧带常一并断裂。因此，这些损伤有非常高的合并损伤发生率，如胃肠道、泌尿生殖系统、血管和神经系统。在此型损伤中，外固定架通常仅作为早期复苏的临时固定，而不作为最终的治疗方法3。我们在临床工作中，一般以经过牵引后骨折移位仍明显且复位该部位能明显修复整个骨盆的解剖序列和减少骨折不愈合的枢纽部位作为有限内固定的切开部位。通常的方法是前环行重建钢板固定，后环复位具有垂直移位的骶髂关节，使用经骶髂关节拉力螺钉透视下闭合穿针内固定，或骶髂关节前路重建钢板内固定。这并不意味着骨盆每一处骨折环均需切开固定，如前环多处骨折只对不易纠正的移位或在恢复骨盆完整性具有“承前启后”作用部位进行有限固定。骶髂关节部位的骨折脱位主要固定垂直不稳定型移位，变垂直不稳定为水平向不稳定，恢复骨盆的解剖连续性。骶髂关节拉力螺钉固定受制于三维导航系统，只能借助X线C臂机多次多角度投照，非常艰难的固定1枚螺钉，力量较差。前路骶髂钢板固定则手术创伤大，内侧骶骨翼可固定部位仅1.5 cm，只能固定1枚螺钉，其固定效果对抗剪力作用差，所以只能达到有限稳定的效果。生物力学研究显示骨盆刚度的40来自前方结构，60来自后方结构。在评估骨盆环的稳定性时，骨盆的骨骼本身不具有任何稳定性因素，韧带结构的完整性对维持骨盆环的稳定性起更重要的作用4。通过外固定架联合有限内固定良好的优势互补，既可固定垂直不稳定，又可加强整体结构的稳定性，有助于骨和软组织结构的修复。 3.2 使用外固定架联合有限内固定治疗不稳定型骨盆骨折的独特优势 理论上如能将骨折每一点上的不稳定都固定成稳定最为理想，但这十分不现实，也加剧手术的创伤，过分追求坚强内固定，会导致过高的应力遮挡，不利于术后康复。采用外固定架联合有限内固定治疗方式具有如下优势：a)使机械应力和骨组织之间更接近生理平衡状态。在骨盆不稳定骨折中，骶髂关节拉力螺钉固定和后路棒固定均属于坚强内固定，应力遮挡高，对骨折后期的愈合及功能影响较大5，是晚期出现后方疼痛的重要原因。而有限内固定减少了应力遮挡，外固定架属杠杆力学弹性固定方式，不会产生应力遮挡；b)操作方便，简化了治疗方案，达到了同等治疗效果；c)外固定架方便取出，在骨愈合后期(3个月)及时取出，保持正常的应力应变状态，刺激骨组织产生适应性骨再造，恢复正常骨密度。 3.3 外固定架在骨盆骨折治疗的的局限性 外固定架用来治疗骨折有一百多年历史，但较广泛使用还是在近20年时间。目前，骨科医师急救伴有不稳定骨盆骨折的多发伤患者时，外固定已成为必须考虑的一部分，在B1型开书式损伤中已成为治疗的最佳方法。但在治疗完全不稳定骨盆骨折时通常被作为内固定术前的临时固定，对抗旋转力6。在临床工作中我们也意识到单独使用外固定架有其客观局限性，如来自垂直方向和较大旋转移位不能有效维持复位和稳定。张建新等7认为外固定架对于C3型骨盆后环效果差，对于骶髂关节脱位、骶骨、耻骨骨折不能达到良好复位，此时应选择内固定治疗，使骨盆达到生物力学上的最大稳定。 总之，对于不稳定性骨盆骨折(排除C3型)，使用骨盆外固定架联合有限内固定既可恢复解剖序列的连续性，又加强了骨盆整体结构的稳定性。两者的互补作用，提供了骨盆生物力学的双重固定效应，简化了治疗方案，有利于患者康复，具有一定的推广价值。【参考文献】 1Mcmurtry R，Walton D，Dickinson D，et al.Pelvic disruption in the polytraumatized patient：a management protocolJ.Clin Orthop Relat Res，1980，(151)：2230.12邱贵兴.骨盆与髋臼骨折M.北京：人民卫生出版社，2006：168.13王青安，张征石.不稳定骨盆骨折的外固定架治疗J.中国骨伤，2007，20(1)：5657.14王满宜，杨庆铭，曾炳芳.骨折治疗的AO原则M.北京：华夏出版社，2003：392.15司卫兵，吴乃庆，稽鹏，等.骨盆骨折棒双重固定效应的生物力学研究J.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(4)：251253.16邱贵兴.骨盆与髋臼骨折M.北京：人民卫生出版社，2006：183.17张建新，徐展望，贾连顺，等.骨盆外固定架治疗骨盆骨折J.中国矫形外科杂志，2005，13(2)：105108.