医疗核心制度应知应会

医疗制度应知应会汇编一三级医师查房制度三级医师查房系指：主任级、主治医师级和住院医师级的定期查房。1、主任级查房：每周一次，除医师外，应有护士参加。重点解决疑难病例的诊治；审查危害病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取下级的病情报告，进行临床教学。主管医师对主任查房意见必须详细记录并实施。2、主治医师查房：每周二次，主治医师查房强调系统进行，重点是对新入院、危重、诊断不明、疗效不佳的病例进行重点检查与讨论，在认真查体的基础上，核对病历，纠正不当记录，提出诊治要点，检查落实医嘱执行和治疗效果，决定出、转院问题，听取下级报告。3、住院医师实行每日一次的常规系统查房，另加重点巡视。随时观察和掌握所管病员的病情，及时处理。对危重、疑难、待诊、新入院、手术后的病员更要及时检查、及时诊断、及时治疗。主动向上级报告所管病人的病情动态。检查各种报告单并加以分析，提出进一步检查或治疗的计划，检查医嘱的执行和征求病员对医疗、护理、生活饮食的要求和意见，书写完善记录。病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论各科每月组织一次疑难、危重病例讨论，全科医护人员参加。由科主任或三级医师主持，就病例的诊断、治疗进行分析和讨论，并进行记录。二、术前病例讨论按照云南省第一人民医院围手术期医疗管理规定执行。三、死亡病例讨论凡死亡病例，一般应在死后一月内进行讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行。由科主任主持，医护和有关人员参加。必要时请医务处派人参加。讨论情况记入病历。以上病例讨论记录，院质量管理委员会将每月检查一次，对于未能到达讨论目的的病例将发回重新讨论；对于虚假记录将按照院对科责任目标进行处罚并通报全院。会诊制度一、会诊要求一会诊项目必须填全申请医院、科室、病区、床号、住院号、病情、会诊目的和要求，申请者签名，经上级医师签名盖章后送至相关科室和部门。二住院患者科间普通会诊，应邀科室医师须在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到达会诊地点。申请会诊的科室要严格掌握所需会诊的标准，严禁滥用急会诊急会诊一般带有抢救性质，假设要求在指定时间内完成的会诊则申请会诊科室要在会诊申请单上注明具体时间。应邀科室应安排好会诊医生负责会诊事务。假设会诊医生因各种原因无法完成会诊时，科主任应负责协调，及时完成会诊。三会诊结束后，会诊医师将会诊意见，记录在会诊单上，病程录中应有相应记录。二、会诊形式一科内会诊由住院医师提出，主治医师或主任医师同意，科主任召集本病区或本科室的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论进行）。二科间会诊1、住院患者由住院医师提出，主治医师或主任医师同意，填送会诊单。会诊单上应写明患者、性别、年龄，简要病情及会诊目的和要求，由主治医师签名盖章后送应邀科室，应邀科室安排相关主治医师以上医师住院总医师可代替主治医师在规定时间内前往会诊，会诊时，申请会诊科室应有相应医师接待，共同讨论。2、住院患者会诊提出需指定医师会诊时，需由申请科室相应职称医师在会诊单上签名盖章，并事先联系所需指定的医师。3、住院患者需做急诊会诊者，经二线值班医师同意后，可直接用联系。应邀科室应由值班医师（住院总医师或二线值班医师）10分钟内前往会诊。4、门诊患者需它科会诊者，门诊医师直接将会诊要求，目的写在门诊病历上，由患者直接前往所请科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上，以便申请医师参考。5、急诊科患者急会诊时，可直接联系邀请病房值班医师。6、急会诊如需请院内无值班医师科室如高压氧的情况，可通过总值班联系该科室相关医师到院会诊。三全院会诊由科室主任提出和组织。应邀科室应派副主任医师以上人员参加特殊情况下高年主治医师也可参加，必要时可请医务处或总值班同志参加。会诊由申请科科主任主持，指定专人将会诊意见记录在病程记录中，会诊结束时主持人应进行总结。四院外会诊1、我院邀请院外专家会诊1凡本院无法解决的疑难、危重患者或由于本院缺相关专业不能解决诊治问题时，可由科主任提出，由住院或主治医师填写会诊邀请函，并由家属签字同意支付相关会诊费用后，由科主任签名盖章后送医务处备案。我院需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。（2）申请会诊科室准备好会诊邀请函后，市内会诊由申请会诊科室自行联系并送达邀请医疗机构；市外会诊交医务处或联系。邀请函的内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医务处公章。（3）一般的院外会诊由申请科室主任医师接待，院外大会诊时由科主任主持，并指定专人记录，必要时医务处或总值班同志参加。（4院外急会诊由科主任提出申请，由医务处或总值班与会诊医院联系，待日期、时间决定后，通知申请会诊科室。2、外院邀请我院专家会诊申请会诊医院先与我院医务处联系，取得同意后，由医务处与有关科室联系安排。各级医师未经医务处同意，不得私自接受外院会诊（包括手术）。各科在安排外出会诊任务时，应考虑被派医师的业务技术水平，以保证会诊质量。医师外出会诊具体按我院已发文件云南省第一人民医院医师外出会诊管理规定执行。五外来病理资料会诊流程1. 患者/家属到医务处办理病理会诊手续。2. 病理资料送病理科。1组织学切片：由病理科具有相应资质的医师完成；2细胞学涂片包括细针穿刺细胞学由病理科细胞学医师完成；3病理医生根据情况决定是否需要重新切片或加做其它检查项目；4病理医生签发报告并登记；病理资料交还患者/家属；5在我院重切的HE切片以及加做的免疫组化、特染切片等及时编号并归入我院病理会诊切片档案。医师外出会诊管理规定一、本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其它医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。各级医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。受卫生行政部门调遣到其它医疗机构开展诊疗活动的不适用本规定。二、外出会诊必须有请求会诊医院的会诊单或件，会诊单内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构医务处公章。急会诊可由请求会诊医院先邀请，然后再提供书面会诊邀请函。三、医务处接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，及时组织安排医师外出会诊。假设影响我院正常业务工作但有特殊需要的会诊，报请主管医疗副院长批准后方可外出。在特殊情况下会诊影响到科室正常业务工作时，由主管院领导酌情处置夜间外出急会诊则需经医院总值班同意，次日报医务处备案。四、有以下情形之一的，我院不派医师外出会诊：一会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；二会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；三邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；四省级卫生行政部门规定的其它情形。五、为保证院内医疗工作正常运转及医疗安全，临床科室正、副主任原则上不能同时外出，外出时需按科主任外出管理制度执行。六、为保障医院医疗秩序，任何科室及个人不得私自接受医疗机构的邀请外出会诊。经查实，将计入个人考核档案，情节严重者给予行政处分或纪律处分。且因此发生的医疗纠纷、出行安全责任由当事人自负。应邀外出会诊一律不得私自驾车，原则上由邀请医疗机构来车接送或乘坐公共交通出行，特殊情况须报医务处或分管院领导批准。一旦使用本院设备、车辆将按规定另行收费。七、医师接受会诊任务后，应详细了解患者的病情，亲自诊查患者。在会诊过程中严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗标准、常规，完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书。八、外出会诊结束后，如病人需转至本院本科室诊治的，必须征得本科室主任同意，方可转入。如病人需转至本院其它科室进一步诊治的，必须由该科室医师会诊并同意后，方可转入。九、医师在会诊过程中，发现难以胜任的会诊，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。十、医师在会诊过程中，发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其它具备收治条件的医疗机构诊治。十一、会诊结束后，医师应在返回后2个工作日内，将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务处。十二、会诊涉及的费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生金额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担。医师在外出会诊时，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其它不正当利益。十三、邀请会诊的医疗机构应当按照有关规定给付会诊医师合理报酬。会诊医师回单位后凭邀请单位给付的报酬证明，在5个工作日内将报酬的40%交财务处。并将内部核算单交医务处备案。十四、加强对医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。医师违反规定擅自外出会诊或在会诊中违反有关规定被记入医师考核档案经教育仍不改正的，视情节给予行政处罚或者纪律处分。手术管理制度一、总则一手术是治疗（或探察诊断）的重要措施，必须做到“精密组织、精心安排”，抓好各个环节，以确保手术安全和质量。二手术前对患者必须进行认真细致的检查和讨论，明确诊断，严格掌握手术指征、禁忌症。三急诊一般手术可由值班的主治医师决定，如遇疑难危重等情况应及时请示科主任或向医务处（或行政总值班）汇报。四择期手术通知单应注明手术日期、时间、患者基本情况、手术医师（注明术者、第一、第二助手）、手术名称、特殊感染需准备的特殊器械及体位等项目，至少在手术前一天11：00之前通知麻醉手术科。重大和疑难复杂手术，手术者（术者和第一助手）应在手术前检查手术准备工作，手术中必须用的特殊器械、精密仪器以及预见可能发生意外的抢救器械、药品等与麻醉手术科联系安排并落实。五麻醉手术科医师应做好术前访视工作，将拟施麻醉方式及麻醉后可能出现的风险与患者/受托人沟通，并履行麻醉知情同意书签字手续。六手术组人员在手术中必须密切配合，助手和洗手护士应在手术者指导下协助手术，麻醉医师应随时向手术者汇报患者的病情变化。在手术中如发生困难或疑问时，应相互讨论并及时请上级医师解决。手术中，如因各种原因需更换原定手术方式的，应再次书面告知家属并签字。七参与手术者必须遵守手术时间，不得迟到，已决定的术者和第一助手，未经科主任同意不得随意调换。八手术后，麻醉医师在苏醒室严密观察病情，病情平稳后由麻醉人员护送患者至病房（手术中发生意外的，手术医师需一同护送），与病房值班医师和护士交接班，讲明注意事项，签署交接单。九）术者或第一助手在手术后24小时内完成手术记录，并署名。十科主任应严格按手术分级管理制度并结合手术医师能力安排手术，还必须严格按照手术要求安排手术护士和相关技术人员。十一参加手术人员，必须严格遵守手术室消毒隔离制度，严格执行无菌操作。十二手术中需作冰冻切片者，应事先与病理科联系，请家属签署“术中冰冻切片知情同意书”。术中标本由麻醉手术科专人负责送至病理科。十三术后标本由手术医生负责送至病理科。二、围手术期管理一术前1、主管医生根据部门工作常规，做好以下术前准备工作：1患者评估包括病史和体检，并记录在病历上，对于急诊手术患者，至少须完成首次病程记录。2常规诊断性检查：血液分析、尿液分析、大便常规、凝血筛查、乙肝两对半、丙肝抗体、HIV初筛、梅毒抗体、胸片胸透、心电图；专科检查项目根据各专科规定，并把检查结果归入病历，住院患者住院时间超过两周者，术前应重新对患者进行检查。3术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。4重大手术必须在术前一周内进行术前讨论，同时对这类手术必须进行审批，具体见本制度三之规定。5通知患者在病房等待麻醉医师访视，术前一天不允许离开病房。2、术前向患者及其家属做好手术解释和教育工作，并记录在病程记录上。1解释和教育内容包括： 拟进行手术的风险和预期的治疗效果；可能发生的并发症；其它可供患者选择的手术和非手术疗法；术中和术后可能使用的血或血制品及使用所带来的风险，其它可供选择的替代品。并签署“输血及其制品治疗知情同意书”。2术者或第一助手进行手术谈话并签字，患者和或受托人按规定在知情同意书上签名。以上流程须填写云南省第一人民医院手术风险评估表。二术中1、参加第一台手术人员必须于8：40前进入手术室，9:00以前必须开始手术切皮，麻醉及手术室人员必须在8：40前准备就绪。2、在手术过程中，麻醉医师不得离开病人，不允许麻醉进修医师、实习医师单独管理病人。手术室必须保证安静，不得谈论与手术无关的话题。3、手术实施严格按通知单上安排的人员进行，术中假设发生困难或有争议时应及时报告上级医师，不允许出现对病人不负责任的争执。上级医师接通知应立即亲临现场参与和指挥，确保手术的安全。4、手术医师在术中遇到困难时,麻醉医师应及时提醒手术医师请上级医师给予帮助,必要时麻醉医师可直接通知手术医师的上级前来处理。5、手术中假设有特殊情况需更改手术，包括术式或范围时，科主任或上级医师到场讨论决定，向家属交待病情并重新签署手术知情同意书等相关医疗文书后方能继续手术。必要时向医务处报告。6、进入手术室的人员应遵守手术室的各项规章制度和操作规程，如违反规定造成或可能造成严重后果时，发现者均应立即制止并及时报告医务处、护理部、分管院领导。7、手术室严格按照各级人员职责进行工作，各司其职。手术室工作人员要积极配合手术医师完成手术全过程。三术后1、术后首次病程记录须在术后立即完成，重点包括术后的一般情况、需要观察的项目、术中出现的异常情况及处理。2、术后三天内术者、主管医师必须每天认真检查病人，加强巡视，做好病程记录。如病情变化应及时处置、记录并向上级医师汇报。科主任、三级医师必须覆盖术后三天的手术病人的处置，特别是重点病人。3、术后两天内麻醉医师需对病人进行随访并做记录。如遇与麻醉有关的问题应及时处置，以后每天均应探视患者，直至问题解决。对安置镇痛装置的病人，麻醉医师必须每天检查病人至镇痛装置撤除，并把每次检查情况记入病程记录。4、病房管床医师是病人医疗安全的第一责任人，负责病人术后的系统管理，并按规定记录，有问题及时向上级医师及科主任汇报，按上级医师的意见处置病人并做好病程记录。三、手术审批一为了标准医疗行为加强医疗质量管理，医院要求各科室对以下重大手术在术前进行报批。1、创伤大、时间长、部位复杂的手术。2、疑难危重手术。3、毁损性手术，如毁容、截肢、重要器官摘除等。4、新开展的手术。5、科室结合自身业务水平确定的难度大的手术。二审批程序1、手术前手术医师应与患者/受托人进行充分沟通，讲明手术结果、危险性以及麻醉、手术中、手术后可能发生的并发症或意外，耐心解释，让患者/受托人充分了解手术存在的风险，并签署特别声明。2、主管医生填写“云南省第一人民医院重大手术审批表”或“云南省第一人民医院新技术、新项目审批表”后交科主任。3、科主任负责召集相关人员进行术前讨论，讨论意见填入审批表，科主任签字。4、审批表由主管医生报医务处审批。5、医务处收到审批表后必须进行仔细审查包括审核手术医生资格、权限、术前准备情况等、综合评估后作出同意或不同意的决定，并把审批表备案后反馈给科室。6、新开展的手术须经分管副院长审批。四、防止手术部位及术式错误一患者手术前确认1、确定手术后医师在术前小结上书写准备所行手术名称并签名。2、医师在手术部位图标表上标识手术部位，在表上划出手术部位点【向患者家属讲明此点仅代表手术大致部位而非精确的手术切口大小等情况】，并写明手术方式或名称，同时进行医师签名和患者家属或受托人签名确认。3、医师使用油性笔紫药水使用该笔标示后在经过手术区皮肤准备和消毒皮肤后仍能清楚可辨的色彩在待手术部位上进行手术部位标记【向患者家属讲明此标记点仅代表手术大致部位而非精确的手术切口大小等情况】，与患者家属或受托人核对并记录。主要标记范围及流程如下：1对以下类型手术进行标记 有左右侧之分的组织器官手术，如左右胸腔、肺、乳腺、肾、肾上腺、输尿管、卵巢等。 多结构的手术部位，如手指和脚趾。 多节段的手术部位，如第几脊椎手术。 头颅。 科室认为需要标记的其他部位。2预期手术的切口部位必须明确清晰地标示，在经过手术区皮肤准备和消毒皮肤后仍能清楚可辨。3一般由主刀医师亲自标记。4一般在患者清醒时进行标记，便于让患者家属或受托人共同参与，共同确认核对，对于小孩等未成年人由父母或受托人确认。昏迷患者等不能参与标记的由家属或受托人确认。5禁止用油性笔或紫药水在其他非手术部位随意标记。6以下情况可以不行体表标记而使用手术部位标示图表替代标记：单一器官手术；颜面五官的手术；未成熟儿；置管位置或切口位置还不能确定的手术；齿科手术应使用不同牙齿的学名或使用牙齿排列视图标记；如患者拒绝体表手术部位标记时，可使用手术部位标示图表标识手术部位。二对手术患者、部位及术式查对1、术前一日麻醉医师到病区进行术前访视，介绍手术室环境，条件，手术时需要密切配合内容，术前注意事项如禁食、禁水、无化装、取掉饰物、假牙等，麻醉手术体位配合方法及重要性，手术方式、部位的标识等。2、手术当日手术护士与病区护士、患者家属或受托人三方查对以下内容：确认无误后签字认可。1核对病历首页与患者身份是否相符，手术部位及手术方式是否与手术通知单相符；2腕带；3手术同意书；4病历：新旧共几份病历；5X光片：数量；6患者禁食情况；7术前用药；8是否有假牙和松动的牙齿、假体助听器、隐形眼镜等；9首饰发夹等是否已取下；10备皮；11标出的手术部位标识或手术部位图标表；12膀胱排空；13带入手术室药物及植入物。3、进入手术室前查对：接手术护士按手术安排表查对患者科室、床号、性别、年龄、所安排的房间号，确认无误签字后将患者送入手术室。4、进入手术间前查对：巡回手术护士再次核对患者科室、床号、性别、年龄、所安排的房间号，确认无误签字后将患者送入相应的手术间。5、清醒的患者在使用镇静剂前查对：护士与麻醉医师再次核对患者科室、床号、性别、年龄、手术部位、手术方式。6、切皮前执行“暂停瞬间”查对：洗手护士在递手术刀准备切皮前执行“暂停瞬间”，由巡回护士向麻醉医生、手术医生、洗手护士大声宣读患者的科别、床号、年龄、手术名称、手术部位，四方共同核对，手术团队每个成员都要表现出主动的沟通，以保证共同来确认手术患者、部位及术式。以上流程须填写：1、云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表2、云南省第一人民医院术前皮肤标识示意图。五、手术患者转运、交接一急外科与手术室之间患者交接管理标准和流程1、急外科病人需急诊入手术室手术时，由接诊医生直接拨打麻醉科小灵通，立即开通绿色通道，并告知病人、性别、年龄、诊断、简要病情，以便手术室及相关科室做好相对应的准备。2、急外科填写云南省第一人民医院手术风险评估表详细登记患者、性别、年龄、诊断及病历资料。3、手术室护士接到立即通知麻醉医生并做好手术准备，值班麻醉医生必要时通知二线班协助抢救。4、特危重的抢救病人由急诊外科医护人员以及手术医生在病人有输液、输氧的情况下共同护送至手术室，一般需急诊手术的病人由手术医生携带病历资料陪同担架队护送入手术室，并负责途中治疗和抢救。5、急诊外科医护人员与手术医生、麻醉医生、巡回护士交接病人门诊及相关资料，交接患者、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、体温、呼吸、心率、血压、抢救经过、所作的检查及结果、目前用药情况、穿刺部位、各种管道、到院时间及皮肤情况。查对无误后，双方在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表上签名确认。6、麻醉医生、巡回护士核对患者信息、手术部位。7、手术医生、麻醉医生、巡回护士再次核对患者信息、手术部位，确认无误后在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对记录表上签字认可。交接流程：接诊医生通知手术室=.开通绿色通道=.手术医生携带病历资料陪同担架队护送入手术室急诊外科医护人员与手术医生、麻醉医生、巡回护士交接病人相关资料及情况一查对无误后在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对记录表上双方签名确认麻醉医生、巡回护士核对患者信息、手术部位,手术医生、麻醉医生、巡回护士再次核对患者信息、手术部位确认无误后在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对记录表上签字认可。二手术室与病房、ICU之间患者交接管理标准和流程1、手术室与病房或ICU填写云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表，详细记录科室、患者、性别、年龄、诊断、所行手术名称、部位等。2、手术前病房或ICU护士核对患者腕带信息无误后，由医护人员陪同患者，携带病历、术中所需物品、药品、影像资料等进入手术室。3、手术室护士与病房或ICU医护人员共同查对患者腕带信息、病历、术中所需物品、药品、影像资料等无误后，双方相互在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表上签字确认。4、手术室护士将患者送入手术通知单上指定的手术间，并与巡回护士交接患者和术中所需物品、药品，共同查对患者腕带信息、病历、手术部位。5、巡回护士与麻醉医生再次查对患者腕带信息、病历、手术部位。6、手术医生、麻醉医生、巡回护士三者共同查对患者腕带信息、病历、手术部位，确认无误后，巡回护士、手术医生在手术护理记录单上签字，方能开始手术。7、手术结束时，巡回护士应通知所在病房或ICU病人回病房的大致时间，并告知病人术中的一般情况，以便病房或ICU做好相应的准备。8、病房或ICU护士接到后，应根据手术室告知的情况做好接待术后病人的准备再次检查气垫床、输氧装置、吸痰装置等是否处于良好备用准备。9、术毕，患者麻醉清醒、生命体征平稳，由手术医生、麻醉医生、护士共同将患者送到病房或ICU，并负责运送途中治疗和抢救工作。10、手术室医护人员与病房或ICU医护人员共同核对患者腕带信息并交接病历、术中用物及患者情况，包括麻醉方式及术中病人情况，目前病人情况：神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、血压、皮肤、各种管道、输液穿刺部位及术中用药等；查对无误后，双方在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表上签名确认。交接流程：核对患者腕带信息医护人员陪同患者，携带病历、术中所需物品、药品，将患者送入手术室手术室护士与病房或ICU医护人员共同查对无误后，双方相互在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表上签字确认-手术室护士与巡回护士交接患者和术中所需物品、药品，共同查对患者腕带信息、病历、手术部位.巡回护士与麻醉医生再次查对患者腕带信息、病历、手术部位.手术医生、麻醉医生、巡回护士三者共同查对确认无误后，巡回护士、手术医生在手术护理记录单上签字.手术结束时通知回病房的时间手术医生、麻醉医生、护士陪同将患者送到病房或ICU,手术室医护人员与病房或ICU医护人员共同核对患者腕带信息并交接病历、术中用物及患者情况查对无误后，双方在云南省第一人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表上签名确认。临床输血管理制度、为保障临床用血安全，我院所有医疗用血必须来源于正规渠道，严禁自采自供。二、输血科必须严把血液及血液制品质量关，严禁发出有质量问题的血液及血液制品。三、输血科应根据临床普通用血、手术用血、急诊用血申请情况，及时与血液中心联系，满足临床需要。四、对临床不合理用血申请，输血科应深入临床科室了解情况，进行宣传教育。五、临床医务人员应充分认识输血工作的重要性和严肃性，加强学习，不断更新输血观念，严格掌握输血适应证，合理应用，防止浪费，杜绝不必要的输血。六、临床科室输血前必须按规定完成受血者相关传染病检测，把输血可能存在的风险告知患者，患者或家属在输血治疗知情同意书上签字后，方可进行输血治疗。七、输血申请单必须由经治医师“逐项”填写，由上级医师核准签字，连同受血者血样于输血前送交输血科。八、临床科室采集受血者血样时，医护人员须持输血申请单和贴好标签的试管，当面认真核对受血者、性别、年龄、住院号、床号、血型和诊断等，确保受血者血样准确无误。九、受血者血样与输血申请单，必须由医护人员或专门人员送交输血科，并由双方进行逐项核对。十、用于配血试验的受血者血样，必须是输血前三天之内的。二次输血不能用原标本配血，必须重新采集血样配血。十一、配血合格后，由输血科通知医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者、性别、病案号、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果及保存血的外观等，确认无误后，双方共同签字方可发出。血液发出后不得退回。十二、临床输血前必须由两名医护人员核对各项目无误后方可输注。十三、临床科室取回的血液必须尽快输用，不得自行贮存，血液内不得加入其他药物。十四、假设发生输血反应，医护人员应及时通知输血科并认真逐项填写患者输血反应回报单报输血科备案，输血科接到报告后应立即到现场查看、指导处理并有书面记录，输血科每月将全院输血反应情况汇总报医务处。十五、输血完毕，医护人员将输血记录单张贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存24小时。十六、输血科及临床科室必须做好血液及血液制品管理，认真做好各项记录，严格按照标准进行操作，杜绝输血过失或事故。注意：一次性用血超过2000ml须申报。患者转院、转科、转床制度及安全转运制度一、转院制度一从外院转入1、符合以下转入标准的外院患者方可转入我院1转出医院的主管医生与我院医务处联系，由医务处指定相应的专科医生/急诊科值班医生，双方经联系，共同评估后认为患者适合转运；2我院有空床和合适的人员为转入患者提供服务；3患者有交费能力；4本院专家至外院会诊病人情况后认为可转入本院治疗之前，必须了解评估该患者转入后有无纠纷隐患，假设发现转入后存在纠纷隐患则会诊医生不得私自决定转入我院。2、转入过程：1专科医生/急诊科值班医生接到外院要求转入的请求后： 判定转入的原因：紧急医疗状况；进一步专科治疗；患者家属要求转院。 获得转入患者的基本信息：、年龄、性别、转院原因、转出医院主管医生及联系方式、交费方式。 联系、安排床位。 如患者符合转入标准，则联系转出医院的医生，准备患者转运及告知转运时间。2转出医院负责患者转运期间的安全。3在转院过程中发生病情不稳定的患者，须首先在急诊科进行治疗，待病情稳定后再送相应病房治疗。4入院手续见“入院制度”。二从本院转出。1、转出标准。1凡本院缺乏某种专业设置或设备条件不能继续治疗者，经科主任同意，提前与转入医院联系，或由家属自行联系方可转出。急性传染病、麻风病转传染病院，精神病转精神病院专科治疗。2病员转院以病情相对稳定或危险期过后为宜。3发现有疑似传染病病员，应采取床边隔离，经会诊明确诊断后转传染病院治疗。4疑似精神病患者需请精神病院医师会诊明确诊断后转精神病院治疗。2、转出过程：1决定转院后，转出科住院医师或主治医师应先与病人和家属讲明转院原因。2主管医生开出转院医嘱。3转出科住院医师要写好“转出记录”及“转院小结”。“转院小结”随同病人带往转入医院，主管医师要告知转院病人或家属可复印相关病历资料。4病人在转院前，应先办妥出院手续。5联系120急救中心安排转运，转运费用由患者自付。6责任护士做好患者及患者随身物品的整理准备工作。二、转科制度一诊断明确不属于本科范围的病人，经本科主治医师与转入科医师联系会诊同意后方可转科。转科前由主管医师开转科医嘱，书写转科记录，按联系时间由转出科室派人护送，并向值班人员交接有关情况。接收医师及时书写转入记录，制定诊疗计划。二转出、转入科室医师应与病人和家属及时沟通，取得理解和支持。三转出科主管医师开转科医嘱，写好“转科记录”，病区护士要结清账目并与住院处、结账处、营养室和转入科室联系安排妥当，填写住院患者安全转运护理交接记录单后，由医护人员携带病历及X光片等资料护送病人到转入科病房，与转入科室医生或护士交班。四转科小结由科室医生在患者转出前完成。内容包括：说明患者住院及转科原因、症状体征及重要的阳性发现、诊断、所接受的手术及其它操作、病情进展、药物及其它治疗情况、当前患者健康状况等。转出科室负责完成患者转出前的所有医疗记录并由上级医生审核修改签名。如没有及时完成，转入科室有权拒绝转入危重患者除外。接受科室的医生必须重开医嘱，并在班内完成接收记录。五病人转入后，住院医师应详细询问病史、检查病人，做出诊断和治疗计划并在班内写好“接收记录”。六如病人患有两种以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中写清楚原有疾病的治疗计划，必要时进行随访。三、转床制度原则上病区内不转床，如因病情需要如疑似传染病，尚未确诊需先隔离观察者转床的，需做好消毒隔离措施，并注意三查八对，防止误用药物，误贴检查单等情况发生。四、患者安全转运制度转运的前提条件：为确保患者生命安全，主管医生评估患者可以转运后，必须告知需要转运的患者在转运途中可能出现的有关风险，患者或家属都必须签署书面转运知情同意书，方可转运。一一般患者转运制度1、患者转运由担架队、医务人员通过轮椅、平车或可移动病床从原来科室转运到其他科室如：将患者从急诊科或病房送至放射科。2、所有待转运患者应由主管医生、责任护士评估后决定合适的转运方式，根据患者病情安排有关人员护送。3、如患者需用平车或可移动病床运送，必须由担架队、医务人员一起转运。如其他工作人员患者责任护士以外的负责转运患者前，须先通知责任护士。4、如病情需要护士陪同时，主管医生必须开出医嘱，护士长安排其他人员负责该护士分管的其他患者的护理工作，以保证安全。5、患者去其他科室检查，检查科室在检查过程中负责该患者的安全。6、院外转运需在获得患者、家属同意以及主管医生的医嘱后方可进行。具体详见转院转科转床制度二重危患者的转运制度1、以下患者必须严格按本规定转运：1生命体征不稳定；2意识改变；3抽搐；4气管内插管；5使用镇静药后有意识抑制改变；6带有有创压力监测管；7静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物。2、医生应评估患者病情，判断患者是否可以转运：1患者出现以下情况时，禁止转运心跳、呼吸停止；有紧急气管插管指征，但未使用药物；血液动力学极其不稳定，但未使用药物。2是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。三转运患者前按需要做好以下准备：1. 备氧气枕，型号合适的简易人工呼吸器。2、开通留置的静脉通路，对大出血患者，保持两路以上的静脉通路。3、使用血管活性药物者，须用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药4、转运方在转运患者前，应通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作。5、如患者由人工气道且使用呼吸机，转运途中应有高年资医生、护士一起转运。6、转运全程及患者做检查时，医护人员应守候在患者身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。患者识别、交接管理制度一、患者身份核对及识别一在患者入院、转接和交接班时准确识别。转接分两种，即：病区内患者转床含主管医生交接班时和科室之间转接患者，均要识别和核准患者身份。由转诊医生和护士同接诊医生和护士跟患者家属或受托人核对。二科室之间转接除普通科室的转接外，还应建立以下关键部位患者转接管理标准和流程。1、建立急诊与病房、急诊与ICU、急外与手术室之间的患者交接管理标准和流程，由接送医务人员对患者或家属进行核对识别，并做好交接和识别记录。2、建立手术麻醉与病房、手术麻醉与ICU之间的患者交接管理标准和流程，手术医师术前核对好患者身份后由麻醉师、护士核对，确定身份和手术部位并书面记录后方可行手术。术后由麻醉师、护士与病房医生、护士或ICU医生、护士交接患者并核实身份，做好记录。3、建立产房与病房之间产妇、婴儿交接管理标准和流程，由医生、护士助产士产前产后对产妇及婴儿进行识别和交接，并做好记录。4、建立产房、产科病房与儿科新生儿病区之间患儿交接管理标准和流程，由产科、儿科医生、护士对新生儿进行识别和交接，并做好记录。三操作前和辅助检查前识别医务人员在操作前要按照规章制度对患者进行查对和识别。标本采集、输血、输液、发药时由护士或医技人员核对患者身份。行心电图、B超、拍胸片、CT、MRI、病理检查等辅助检查时，由辅助科室医技人员及护送的工作人员核对患者身份。四介入等高危诊疗活动前识别在对患者进行介入手术、心导管检查手术、胃肠镜检查、血液透析等诊疗活动前由操作医生、护士对患者（家属）或受托人进行核对，并做好交接和识别记录。急诊与病房之间患者交接管理标准和流程一、急诊患者需住院治疗时，护士根据医嘱及住院证信息，与相关科室联系，并告知入院病人的、性别、年龄、诊断、简要的病情与护理措施。二、接收科室接到后，立即通知值班医生，并做好接待准备，根据病人情况准备好床元及抢救用物心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等并检查设备的性能状况，主动迎接检查病人。三、急诊科建立急诊病人安全转运护理评估交接记录单，详细登记患者、性别、年龄、诊断及病历资料。四、急诊科医务人员陪同危重病人医生、护士共同陪同并携带病历资料将患者护送到相关科室，负责途中患者安全，不能间断治疗和抢救。五、急诊科医务人员与接收科室医务人员交接病人门诊病历及相关资料，交接患者、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所作检查及结果、目前用药情况、穿刺部位、各种管道、到院时间以及皮肤情况等。查对无误后，双方在急诊病人安全转运护理评估交接记录单上签名确认。六、急诊科医务人员将抢救用物整理带回急诊科；接收科室填写病人腕带信息，戴于患者手腕上。交接流程急诊科与相关科室联系详细登记患者信息,，接收科室立即准备好病床和抢救物品、药品一医务人员陪同并携带病历资料将患者护送到相关科室一交接医务人员共同查对患者信息、病历资料以及病情、皮肤和治疗:查对无误后，双方在急诊病人安全转运护理评估交接记录单上签名确认接收科室填写病人腕带信息，戴于患者手腕上。急诊与ICU之间患者交接管理标准和流程一、急诊科护士接到医嘱或患者入住ICU的通知后，立即通知ICU护士做好迎接新病人的准备，并告知新入住病人的、性别、年龄、诊断、简要病情。二、ICU护士接到通知后，立即通知值班医生并简略告知病人的基本情况，根据病情准备好床单位元和抢救用物心电监护仪、输氧用物、吸痰用物、呼吸机、气管插管、除颤仪等。三、急诊科建立急诊病人安全转运护理评估交接记录单，详细登记患者、性别、年龄、诊断及病历资料。四、急诊科医生、护士一起护送病人入ICU，并主动协助ICU护士安置好病人。交接病人门诊病历及相关资料，交接患者、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所作的检查及结果、目前用药情况、穿刺部位、各种管道、到院时间及皮肤情况。查对无误后，双方在急诊病人安全转运护理评估交接记录单上签名确认。五、病人进入ICU时，ICU需两位以上医护人员同时接收病人。病人如需要使用呼吸机时，应一人接呼吸机，一人接心电监护仪，如果只有一人接待时，应先接呼吸机后接心电监护仪。六、急诊科医护人员将抢救用物整理带回急诊科；ICU护士立即与值班医生一起积极抢救病人。交接流程急诊科与icu联系，详细登记患者信息_JCU立即准备好病床和抢救物品、药品.急诊科医生、护士共同携带病历资料护送患者到.ICU交接医护人员共同查对患者信息、病历资料以及病情、皮肤和治疗4查对无误后，双方在急诊病人安全转运护理评估交接记录单上签名确认IICU护士立即与值班医生一起积极抢救病人。产房与病房之间产妇、婴儿交接管理标准和流程一、严格实施腕带识别制度，孕妇入院时带上标有科室、床号、性别、住院号、年龄的腕带作为识别标识。二、急诊孕妇由急诊医生和护士负责送至产房并与产房医生、护士进行交接。三、产妇分娩后在观察室观察生命体征、宫缩及阴道流血情况2小时。四、婴儿出生后立即带上标有、性别、身长、体重、出生时间的手签、脚签和胸牌，并在辐射复温台上复温2小时。五、观察产妇、婴儿2小时后无异常，由产房护士护送回病房，和病房护士进行床旁交接。交接内容包括：产妇的生命体征、子宫收缩情况、会阴伤口情况、母乳喂养早吮吸、皮肤接触情况、治疗情况、皮肤情况和产后宣教的情况、婴儿情况、病历、治疗等。查对产妇腕带、婴儿手签、脚签和胸牌信息。六、双方核对无误后，在护理记录单和婴儿病历上签字确认。交接流程孕妇入院时带腕带作为识别标识婴儿出生后即带上手签、脚签和胸牌,:，产妇分娩后观察婴儿复温2小时产房护士将产妇、婴儿、病历送入病房.产房护士和病房护士交接产妇病情、婴儿情况、治疗及病历.共同查对产妇腕带、婴儿手签、脚签和胸牌信息=：,核对无误后，在护理记录单和婴儿病历上签字确认。产房、产科病房与儿科新生儿病区之间患儿交接管理标准和流程一、产科新生儿需转儿科治疗时，产科医护人员根据住院证信息，与儿科新生儿病区联系。二、新生儿病区当班护士接到通知后，立即备好床位和急救药品、物品。三、产科、儿科建立新生儿转科交接记录本，详细登记患儿、性别、出生时间、身长、体重、出生时评分、诊断。四、产科医护人员持病情介绍，护送患儿至新生儿病区，负责途中患儿安全，不能间断治疗和抢救。五、患儿转至新生儿病区，产科医护人员与儿科医护人员双方查对患儿腕带信息无误后，在新生儿转科交接记录本上签名确认，同时交接患儿病情、皮肤和治疗等情况。假设患儿从手术室直接到儿科，应交接手术名称、麻醉方式、生命体征、意识、伤口、引流及手术中出现的情况等。六、新生儿病区戴腕带于患儿手腕上，填写抱被卡、床头卡、探视卡，以便确认患儿身份。交接流程产科与儿科新生儿病区联系新生儿病区备好床位和急救药品、物品=、.产科医护人员持病情介绍，护送患儿至新生儿病区.双方查对患儿信息并交接患儿病情、皮肤和治疗等情况无误后:在新生儿转科交接记录本上签名确认i一新生儿病区戴腕带于患儿手腕上，填写抱被卡、床头卡、探视卡。病房与病房、ICU之间患者交接管理标准和流程一、诊断明确不属于本科范围的病人，经本科主治医师与转入科医师联系会诊同意并安排好床位后方可转科。二、病房建立住院患者安全转运护理交接记录单，详细记录科室、患者、性别、年龄、诊断、药物过敏史、生命体征等情况。三、转出科室护士根据转科医嘱核对患者腕带信息无误，填写住院患者安全转运护理交接记录单后，由医护人员携带病历及X光片等资料护送病人到转入科室病房，与转入科室医生或护士交班，共同查对无误后，双方相互在住院患者安全转运护理交接记录单上签字确认。交接流程主治医师与转入科医师联系会诊同意并安排好床位=：,下达转科医嘱核对患者腕带信息医护人员携带病历及X光片等资料，护送病人到转入科室病房与转入科室医生或护士交班-共同查对无误后:双方相互在住院患者安全转运护理交接记录单上签字确认。临床科室防范医疗纠纷零报告制度一、为有效防范医疗争议而引发的医疗纠纷，各科室当天的值班医生必须将对医疗、护理行为有争议的患者和家属报告科室领导或科室总住院医师，科室领导和总住院医师接报告后，根据情况先自行处理，并于当日将处理结果报医务处备案。二、凡科室自行处理过程中矛盾突出，困难较大的患者和家属应立即报医务处，医务处接报后应主动与科室联系，组织医院相关科室的专家及时进行诊疗处治，以化解争议，减少纠纷。三、各科室假设无医疗或护理行为的争议，当日值班医生也务必在下午5点以前向医务处报告，由医务处备案。四、节假日和非正常上班时间12:0014:00,18:008:00，向总值班报告，总值班接报告后必须立即向周内的值班院领导报告，由值班院领导协调处理。五、各临床科室假设出现争议，在规定时间内不报或漏报，一旦争议扩大，构成纠纷，造成案例，医院将根据情况对科室负责人和当日值班医师追究应负的责任。危急值结果报告制度一、危急值检查结果报告流程一在确认设备正常、标本无误的情况下，出现某些可能严重影响患者健康甚至导致患者死亡的异常检查结果临床危急值时，应立即复查，如复查结果与第一次吻合无误，立即由检查科室通知患者所在科室的主管医生、护士。1、检查科室的职工在危急值报告专用记录本上记录通知日期、时间、患者、病历号、检查项目及结果、接的医生、护士；核实患者该检测标本的采集、储存、运送是否满足临床检验质量要求，必要时要求重新采集标本复检。2、检查科室通知患者的主管医、护士值班医生、护士后，须当日在危急值结果专用登记本上进行登记。3、相关临床科室接听者在危急值接收专用记录本上记录接听日期、时间、患者、病历号、检查项目及结果、通知检查科室职工。4、护士接危急值结果报告后，须立即报告患者的主管医生或值班医生。5、临床危急值报告流程图：二各检查部门在征求临床医生意见的基础上，按检查项目规定确定需通知的异常结果范围。二、危急值检查结果报告标准一检验科检验科技师在实验室检杳过程中，如发现以下情况，需立即通知患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单。1、生化部分：检杳项目低于咼于血清钙(Ca)1.5mmol/L3.5mmol/L总CO2(CO210mmol/L40mmol/LCP)血糖(Glu)2.5mmol/L35mmol/L血清镁(Mg)0.24mmol/L1.85mmol/L血钾(K)2.5mmol/L6.5mmol/L血钠(Na)115mmol/L160mmol/L心肌钙蛋白10.1ng/ml2、血液学检查部分：检杳项目低于咼于部分活化凝血酶时间APTT-70S血红蛋白Hgb30g/L中性粒细胞计数90.5X10/L白细胞WBC91X109/L血小板PLT920X10/L凝血时间（PT）-30S纤维蛋白原1.0g/L3、微生物检查：1所有阳性血培养结果；2所有阳性脑脊液革兰染色/培养；3所有阳性抗酸染色/培养；4隐球菌检查或墨汁染色检查阳性病例。二放射科放射科医生在影像检查过程中，如发现以下情况，经放射科主诊医生核实后，立即通知患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单：1、张力性气胸；2、腹腔脏器穿孔引起膈下游离气体；3、脑疝；4、胃管误插入气管；5、手术后体内残留异物；6、两肺弥漫性肺水肿。三超声科超声科检查医生、技师在检查过程中，发现以下情况，需立即通知患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单:1、睾丸扭转；2、检查前、检查过程中、检查后发现患者生命体征不平稳的；3、急性腹腔出血（外伤、肿瘤破裂、宫外孕及黄体破裂）；4、血管栓塞AV栓塞。四病理科病理科医生在检查过程中，发现以下情况，需立即通知患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单：1、病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变；2、恶性肿瘤出现切缘阳性；3、常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。五消化科内窥镜医生在检查过程中，发现以下情况，需立即报告患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单：1、胃、肠腔或支气管内异物；2、急性活动性出血；3、术中出现穿孔等并发症；4、术前患者生命体征不稳，SaO&90%5、在检查过程中及检查后出现有危及生命并需及时处理的患者。六心电图室心电图室各级检查医生、技师在检查过程中，如出现以下情况，需立即通知患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单；1、心电图、动态心电图检查出现急性心肌梗死、室性心动过速、心室扑动、心室颤抖、快速性房颤伴预激、严重房室传导阻滞、心室停搏、严重电解质紊乱表现等。2、运动平板试验出现心绞痛、急性心肌梗死、晕厥、血压明显下降、室性心动过速、心室扑动、心室颤抖、快速性房颤伴预激、严重房室传导阻滞、心室停搏等。3、食道电生理检查诱发阵发性室上性心动过速、心房扑动或颤抖不能终止。4、阿托品试验出现明显头晕、心悸、胸闷。七心内科心内科彩超室各级检查医生、技师在检查过程中，如出现以下情况，需立即通知患者的主管医生，并根据要求填写报告单：1、心包填塞；2、主动脉夹层动脉瘤；3、急性二尖瓣腱索断裂；4、急性心肌梗死；5、心脏人工瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏。八产科、生殖遗传科产科、生殖遗传科B超各级检查医生、技师在检查过程中，如出现以下情况需立即通知患者主管医生并根据要求填写报告单：1、胎盘早剥；2、胎儿心跳停止。特殊、危重患者安全管理制度一、提高护理人员对患者识别的准确性，严格“三查、八对”制度一所有住院患者统一佩戴手腕带，作为各项诊疗操作前区分患者的标识。护理人员在进行各项护理操作前应认真核对手腕带上患者的信息。二手腕带上标注医院名称、科室、床号、住院号、性别、年龄、诊断。三女患者佩戴红色手腕带，男患者佩戴蓝色手腕带。四转科患者重新更换手腕带。五注意患者佩戴肢体血运情况，保持佩戴部位皮肤完好。二、提高用药的安全性一各病区根据病种需要配备10-15种药品，每种10-20片支作为药品基数。标明失效期，登记在册。二专人或专班负责，每周检查、清点、登记一次。三临床科室储备的毒、剧、麻、精神I类药品，仅限该科室常用和急救药的品种，并建册登记，实行专人管理、专柜加锁、专用处方、专册登记管理，每班交接，交接班时注意帐物相符。用后凭处方、安瓿和登记册向药房领取。剩余药液须经两人查看后方可遗弃，共同签名。四高浓度电解质制剂包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等、肌肉松弛剂,细胞毒化等高危药品，必须单独放置，有醒目标志。五根据药品的种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药分别定位，不得将不同规格的药品同放一盒、一