葡萄球菌风险评估

葡萄球菌的生物危害评估报告一、细菌的传播与致病葡萄球菌为革兰阳性球菌，属于细球菌科、葡萄求菌属，此属现有细 菌30余种，其中凝固酶阳性的有八种，主要致病菌为金葡菌；凝固酶阴 性的有28种，较常见的致病菌有表葡菌和腐生葡萄球菌（腐葡菌）。此夕卜 头葡萄球菌、孔氏葡萄球菌、人葡萄球菌、吕克杜纳西葡萄球菌、解糖葡 萄球菌、施氏葡萄球菌、模仿葡萄球菌、华纳葡萄球菌和木糖葡萄球菌等 均可致病，但皆属少见.葡萄球菌的基因组包括一条约2800kb的环状染 色体、前噬菌体、质粒和转座子。染色体和染色体外的遗传因子均有编码 细菌毒力和对抗生素耐药的基因，这些基因可通过染色体外的遗传因子在 葡萄球菌不同菌株之间传播，也可向其他革兰阳性球菌传播。葡萄球菌可 根据其表型特征如噬菌体溶解、血清反应、生化反应和耐药谱等分型；也 可按DNA的特征用DNA指纹图谱、质粒指纹图谱、凝固酶基因型等方 法分型。根据表型特征的分型方法与根据DNA特征的分型方法相结合对 调查耐药菌流行特征、追踪感染源、传播途径、考察感染控制效果等方面 有重要作用。致病葡萄球菌中以金葡菌致病性最强，主要与其产生各种毒 素和酶以及某些细菌抗原有关。表葡菌和腐葡菌基本上不产生对人体具毒 性的毒素和酶。是常见的细菌感染性疾病，多表现为皮肤、软组织感染， 也可导致病情严重、危及生命的败血症、心内膜炎、肺炎、脑膜炎等；此 外尚可引起异物相关感染、尿路感染、骨髓炎、关节炎、肠炎等。葡萄球 菌在医院内，尤其在外科、烧伤科、新生儿病房等可交叉传播而造成流行。 因传播迅速，控制困难，后果严重，故以往有葡萄球菌恶疫”之称.患者和带菌者为感染源医院内医生、护士、护工等的带菌率可高达 50% 90%,明显高于正常人群.医院内尤以烧伤病房工作人员的带菌率 最高。入侵途径主要为有损伤的皮肤和黏膜，人也可因摄食含有肠毒素的 食物或吸入染菌尘埃而致病。医院内接触沾染细菌器械、物品极易污染医 务人员和患者的手,染菌直接接触易感者的皮肤，为传播葡萄球菌感染的 重要途径。易感人群有创口的外科患者、严重烧伤患者、新生儿、老年 人、流感和麻疹伴肺部病变者、免疫缺陷者、粒细胞减少者、恶性肿瘤患 者、糖尿病患者等。二细菌的生物学特性本属细菌直径为0.51.5pm ,无动力、无芽孢、一般不形成荚膜，在 普通培养基生长良好，多数为需氧或兼性厌氧菌，生长最适宜的温度为 3037C和最适 pH7.47。5,但在 6.540C和 pH4。29。3 均可 生长。耐盐性较强，在含10%15%氯化钠培养基仍能生长。球形或稍 呈椭圆形，直径1。0um左右，排列成葡萄状。葡萄球菌无鞭毛，不能 运动。无芽胞，除少数菌株外一般不形成荚膜易被常用的碱性染料着色， 革兰氏染色为阳性.其衰老、死亡或被白细胞吞噬后,以及耐药的某些菌株 可被染成革兰氏阴性。营养要求不高，在普通培养基上生长良好，在含有 血液和葡萄糖的培养基中生长更佳，需氧或兼性厌氧，少数专性厌氧。 2838C均能生长，致病菌最适温度为37C, PH为4.5 9.8，最适为7。 4。在肉汤培养基中24小时后呈均匀混浊生长，在琼脂平板上形成圆形 凸起，边缘整齐，表面光滑，湿润，不透明的菌落不同种的菌标产生不同的色 素，如金黄色、白色、柠檬色。色素为脂溶性。葡萄球菌在血琼脂平板上（完整word版）葡萄球菌风险评估 形成的菌落较大，有的菌株菌落周围形成明显的完全透明溶血环（6溶血）, 也有不发生溶血者。凡溶血性菌株大多具有致病性.多数葡萄球菌能分解 葡萄糖、麦芽糖和蔗糖，产酸不产生气。致病性菌株能分解甘露醇。三细菌的实验室检查及其它检查诊断：葡萄球菌感染的诊断主要依靠各种不同部位感染的临床表现和 有关标本（血、脓液、痰、脑脊液、粪便、分泌物等）的涂片或培养找到 病原菌。疖、痈、脓疱疮、睑腺炎、毛囊炎、甲沟炎等皮肤软组织感染易 于辨认，一般不会造成误诊.面部疮疖伴海绵窦血栓形成时常有同侧眼球 突出，说明病原菌已侵入血循环及眼球后组织，需积极救治.败血症和心 内膜炎的确诊在于相应临床表现和阳性血培养。疑为两者时宜在抗菌药物 应用前取血3 4次送培养，每次相隔12h已用抗菌药物者仍须在每天 高热时取血培养23次，血量可在6 10ml ,最好血清留血块作培养。3 4次培养的阳性率则可达95%98%以上。此系指抗菌药物应用前而 言，如已应用抗菌药物，则培养阳性率将自90%以上降至40%左右.血培 养阴性而从各种脓性分泌物（如迁徙性脓肿、手术创口脓液等），胸腔积液、 腹水等标本检出病原菌也有辅助诊断价值.表葡菌血培养阳性判断时宜谨 慎，如2次以上获得同一表葡菌，虽对诊断有一定的帮助,但有条件的实 验室应作质粒和限制酶切谱的分析，以判断有否污染的可能.分离出的病 原菌必须在实验室中保留一定时间，以供药物敏感试验、血清杀菌试验以 及前后对照之用。异物相关感染的诊断根据异物表面的培养首先要去除 异物，可用超声震荡法使植入物表面的细菌脱落，再行培养;或者剪取导 管末端57cm，进行培养，菌落数15有诊断意义。对于凝固酶阴性葡（完整word版）葡萄球菌风险评估 萄球菌的尿路感染，因为细菌生长缓慢，菌落计数2 102CFU/ml,即可视 为菌尿，应结合临床作出感染、带菌或污染的判断。自脑膜炎患者的脑脊 液，肺炎患者的痰液，TSS患者的月经塞上和局部脓肿、阴道等处，骨髓 炎患者的局部分泌物，食物中毒患者的粪便和呕吐物（以及相应食物）等中 均有分离出致病菌的机会。当临床上高度怀疑为金葡菌败血症或心内膜 炎，而血培养多次呈阴性时则可作血清磷壁酸抗体检测（固相放射免疫或 酶联免疫吸附试验）.磷壁酸抗体检测具相当特异性，一般于感染后7 12天出现，治疗（包括抗菌药物治疗、脓液引流、病灶清除等）后效价 于24周开始下降，而于25个月内消失.血培养阳性者中90%可测出 磷壁酸抗体，假阴性率为5% 10%,假阳性率为2%3%.但浅表金葡菌 感染中，90%未能测出磷壁酸抗体。还有两种血清学试验，抗a-溶血素抗 体和抗杀白细胞素抗体的检测也有助于隐匿金葡菌感染如骨和关节感染、 骨髓炎等的诊断，但临床上现已少用，而被磷壁酸抗体检测所取代。实验室检查：（血、脓液、痰、脑脊液、粪便、分泌物等）的涂片或培 养找到病原菌，败血症和心内膜炎的确诊在于相应临床表现和阳性血培 养。疑为两者时宜在抗菌药物应用前取血 3 4次送培养，每次相隔 12h已用抗菌药物者仍须在每天高热时取血培养 23次，血量可在 610ml，最好血清留血块作培养。34次培养的阳性率则可达95% 98%以上。此系指抗菌药物应用前而言，如已应用抗菌药物，则培养阳性 率将自90%以上降至40%左右。血培养阴性而从各种脓性分泌物（如迁徙 性脓肿、手术创口脓液等），胸腔积液、腹水等标本检出病原菌也有辅助 诊断价值.表葡菌血培养阳性判断时宜谨慎，如2次以上获得同一表葡菌， 虽对诊断有一定的帮助，但有条件的实验室应作质粒和限制酶切谱的分析。脑膜炎患者的脑脊液，肺炎患者的痰液,TSS患者的月经塞上和局部 脓肿、阴道等处，骨髓炎患者的局部分泌物，食物中毒患者的粪便和呕吐 物（以及相应食物）等中均有分离出致病菌的机会。当临床上高度怀疑为 金葡菌败血症或心内膜炎，而血培养多次呈阴性时则可作血清磷壁酸抗体 检测（固相放射免疫或酶联免疫吸附试验）。、细菌的防治1。一般治疗及时诊断，及早应用适宜的抗菌药物，为治疗严重葡萄球 菌感染获得成功的主要关键。除抗菌药物外，还应重视提高人体免疫功能， 纠正水、电解质紊乱，抢救感染性休克和保护心、肺、肾、肝等重要脏器 功能等综合措施。肾上腺皮质激素是否采用，必须充分权衡其利弊后而决 定，除非有严重毒血症，并与有效抗菌药物合用，一般以不用为妥。人血 丙种球蛋白（丙种球蛋白）适用于低球蛋白血症等抗体缺陷性疾病患者。2。夕卜科处理脓液的充分引流，常是处理某些伴有脓肿的葡萄球菌感染 的先决条件。疖、甲沟炎、睑腺炎等表浅感染，在自行穿破或切开排脓后 即迅速痊愈，一般无需抗菌药物。皮下深部脓肿或骨髓炎有脓肿形成时则 须切开引流，肺脓肿可采取体位引流，这些感染均须加用抗菌药物治疗。 多房性肝脓肿主要依靠药物治疗，单房较大脓肿则在内科药物治疗效果不 满意时，考虑外科引流。人工心脏瓣膜或静脉插管伴有葡萄球菌感染时， 必须更换瓣膜或拔除插管，单用抗菌药物常不能控制感染。急性金葡菌心 内膜炎的内科治疗疗效不佳，反复出现栓塞或发生急性心力衰竭者均为手 术指征。3. 抗菌治疗葡萄球菌感染患者有全身症状或局部病灶呈迅速发展的趋 势时，应立即采用积极的抗菌治疗。（1）应用于葡萄求菌感染的抗菌药物通常有下列几种：B一内酰类： 包括青霉素类、头孢菌素类、亚胺培南；糖肽类万古霉素、杆菌肽、替 考拉宁等;红霉素等大环内类抗生素；林可霉素和克林霉素；氨基 糖苷类生素如庆大霉素、阿米卡星、奈替米星；利福霉素类如利福平； 喹诺酮类如环丙沙星等；半合成四环素类如多西环素、米诺环素等； 磺胺甲嘴唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲嘴唑）;其他如氯霉素、磷霉素等。 国内选用较多的有苯唑西林、氯唑西林、万古霉素、红霉素、庆大霉素、 利福平、磷霉素等。利福平虽对金葡菌具高度杀菌活性，但单独应用时致 病菌易产生耐药性，且仅可口服给药，故一般作为辅助药物.克林霉素对金 葡菌具较强的抗菌活性，但对表葡菌的作用则较差.以往认为该药易引起 假膜性肠炎而应用者较少，这一错误看法现已基本纠正，因任何导致肠道 菌群失调的药物均可引起假膜性肠炎。氨基糖苷类药物的毒性一般较大， 有效量与中毒量比较接近，应用时宜严密注意患者的听力和肾脏情况，并 多次测定血药峰浓度和谷浓度。万古霉素（去甲万古霉素）对金葡菌及凝固 酶阴性菌株均有强大的杀菌活性，且临床效果卓着，特别在细菌对阡内酰 胺类耐药或患者对青霉素类过敏时尤有应用指征。该药能穿入大多数组 织，故也可应用于葡萄球菌脑膜炎。该药最大的缺点为对肾和耳有一定毒 性，故在患者肾功能减退时慎用，并需有血药浓度的检测和监护。磷霉素 的毒性小，可于静脉内大量用药，对各种葡萄球菌均具抗菌活性，且可进 入各种组织和脑脊液中，国内外均有以该药治疗金葡菌脑膜炎获得成功的 报告。但细菌易对磷霉素产生耐药，故用该药治疗严重金葡菌感染时宜与(完整word版)葡萄球菌风险评估氨基糖苷类如庆大霉素或耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林等合用.(2)自1996年在日本首次发现对万古霉素中介的金葡菌，其后包括 我国香港地区在内的世界各地均有发现金葡菌对万古霉素敏感度降低的 情况。但国外已出现2株耐万古霉素的MRSA.近年来针对革兰阳性菌的 新型抗生素不断问世，业已在对葡萄球菌治疗上取得了良好的效果，因国 内尚未上市，这里仅做简单介绍:嗯唑烷酮类(oxazolidine):代表药物 为利奈唑烷(linezolid,zyvox)，该药比其他药物在蛋白质合成的较早阶段 起作用，具有较少的交叉抵抗力，用于对付难以治疗的革兰阳性菌感染，对 革兰阴性菌无抗菌作用，其对葡萄球菌的疗效较万古霉素好。 链阳菌素类：本品含有两个普那霉素(pristimamycin)的半合成衍 生物，可与细菌70S核糖体的50S亚基不可逆地结合，从而抑制细菌蛋 白质的合成。本药适用于革兰阳性菌引起的且使用其他药物治疗无效的皮 肤和软组织感染，以及医院内获得性肺炎及粪肠球菌引起的感染。对葡萄 球菌的清除率达70%以上。 其他：如脂肽类抗生素、大环内酯类(ketone)抗生素均为有前途的 治疗难治性金葡菌感染的药物，目前正在进行临床试验疑固酶阴性葡萄 球菌和金葡菌的治疗原则相同，经验性治疗和针对已知病原菌的治疗，两 者选用的抗菌药物也相似。A经验性治疗：应根据不同地区各感染部位分离菌中葡萄球菌所占 的比例，结合临床表现判断葡萄球菌感染的可能性，根据近期分离葡萄球 菌的药敏谱选用抗菌药物。目前各地报道对青霉素敏感的葡萄球菌5%，对甲氧西林敏感的菌株50%。所以对于院外感染考虑可能为葡萄球菌所 致时，不宜选用青霉素，应选用苯唑西林和头孢唑林、头孢噻吩等第一代 头孢菌素；若效果不好，可考虑换用万古霉素治疗，或者考虑感染为其他 病原菌所致。对于耐甲氧西林葡萄球菌占葡萄球菌分离株80%以上单位 的住院患者，若怀疑葡萄球菌感染，首选万古霉素治疗。对各种类型的葡 萄球菌感染，可视病情轻重选用药物，对严重金葡菌感染如败血症、心内 膜炎、肺炎等宜联合应用抗菌药物，疗程一般宜长，（败血症、脑膜炎等 的疗程为3周以上，心内膜炎的疗程更需延长为46周;如应用的药物为 万古霉素,则疗程一般不宜超过2周）,可采用较大剂量的杀菌剂如0内酰胺 类、氨基糖苷类、万古霉素等，均应静脉给药。克林霉素、林可霉素、利 福平、磷霉素等可作为辅助或联合用药。对脑膜炎患者，为保证脑脊液中 能达到有效浓度，应选用能透过血一脑屏障的抗菌药物如氯霉素、青霉素 类、头孢他啶和头孢曲松等第叁代头孢菌素等.骨关节感染应选用克林霉 素、林可霉素、磷霉素、青霉素类、头孢菌素类等.皮肤感染有发展趋势 或伴全身症状，尤其是伴毒血症症状者可选用青霉素类（如苯唑西林、氯 唑西林等）、第一代头孢菌素注射给药。金葡菌食物中毒一般无需采用抗 菌药物.在经验治疗过程中，应尽各种可能获得病原菌，并根据其药敏情 况及时修改治疗方案。B .针对性治疗：培养获得并确认病原菌为葡萄球菌时，应根据其药敏 结果选药。C。凝固酶阴性葡萄球菌感染的药物选择：表葡菌对很多抗菌药物具耐 药性，由表葡菌所致的严重感染，如败血症、心内膜炎等首先选用万古霉 素(或去甲万古霉素儿亦可选用耐酶青霉素、第一代头孢菌素、环丙沙 星、亚胺培南、氨基糖苷类等抗菌药物，但一般应根据药物敏感试验结果 选用药物.腐葡菌仅引起尿路感染，虽对新生霉素耐药，但对大多数抗菌 药物均敏感,一般可选用磺胺甲嗯唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲嗯唑 氨苄西 林、头孢菌素类、环丙沙星等。如为甲氧西林敏感菌株，可选用苯唑西林， 或氢唑西林或头孢唑林、头孢噻吩等；若分离菌对甲氧西林耐药，首选 万古霉素或去甲万古霉素并根据药敏结果可加用磷霉素、磺胺甲嗯唑/甲 氧苄啶(复方磺胺甲嗯唑、利福平等替考拉宁亦可采用。4. 带菌者的处理金葡菌的带菌状态一般不易清除，局部应用新霉素、 杆菌肽等，仅可使70%左右的鼻腔带菌者暂时转为阴性，自身菌苗的应用 效果也不理想.对带菌者的处理可考虑以下措施：(1) 鼻腔有金葡菌者如本人不发生皮肤感染，可不作任何处理但不要 接触易感患者，检查患者前后必须加强洗手；(2) 鼻腔带菌者如反复出现皮肤感染，除不接触易感患者外，尚需进 行局部用药或自身菌苗注射；(3 )患者手术前发现为金葡菌带菌者，应于术前进行局部用药7 天;(4 )外科医师如为鼻腔带菌者，为患者施行手术前应进行局部抗菌药 物治疗；新生儿室工作人员如有带菌，除进行局部用药外，应暂时调换工作.预防：为了防止葡萄球菌感染的发生和流行，应注意下列各点：加 强劳动保护，保持皮肤的清洁和完整，避免发生创伤；及时有效治疗葡 萄球菌感染患者，合理治疗带菌者，以去除和减少感染源;严格执行新生 儿室、烧伤病房、夕卜科病房等的消毒隔离措施，切断传播途径；积极治 疗或控制慢性疾病如糖尿病、血液病、肝硬化等，特别是伴有粒细胞减少 者，并纠正各种免疫缺陷,保护易感人群。抗葡萄球菌菌苗能改善细胞吞 噬作用和葡萄球菌感染模型的生存率，可能有利于预防葡萄求菌感染。瓦细菌的生物安全防护根据病原微生物生物实验室生物安全管理条例中的有关规定， 人间传播的微生物名录该菌属于三类，BSL-2。 在实验室操作上对于有 高风险的人员，如免疫缺陷者，要严格限制进入。对于针头和锐器要有警 示，要用专门存放锐器的容器盛装在个人防护上,要求穿隔离衣，出实验 室时应将隔离衣脱下；在可能接触病原时要戴一次性使用的手套，但不要 戴手套接触清洁表面（如电话等），脱去手套后要洗手；在BSC外面进行 操作时，要进行面部保护，如套口罩、眼罩、面罩等.要有泡手消毒缸和洗 眼台,还要有高压消毒器。