临床诊断PPT课件问诊与病历书写 康世均

康世均康世均主任医师主任医师 副教授副教授南方医院南方医院 肿瘤科肿瘤科第一章第一章 基本规则和要求基本规则和要求一、定义一、定义 2、病历书写病历书写二、病历的价值（作用）病历的价值（作用）三、法律对病历书写的要求三、法律对病历书写的要求1、按法律规定制作病历和保管病历。、按法律规定制作病历和保管病历。2、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者 抢夺病历资料。抢夺病历资料。3、发生医疗纠纷时，、发生医疗纠纷时，-应当在患者或者应当在患者或者 其代理人在场的情况下封存死亡抢救其代理人在场的情况下封存死亡抢救 记录记录等。等。实习医生没有处方权实习医生没有处方权 四、对书写内容的要求对书写内容的要求 1 1、客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。2 2、规格：严格按各种资料的规范格式书写。、规格：严格按各种资料的规范格式书写。3 3、诊断、手术名称、治疗操作名称和编码应、诊断、手术名称、治疗操作名称和编码应符合符合国际疾病分类国际疾病分类（ICD-10ICD-10）的要求。）的要求。住院病历的要求及内容住院病历的要求及内容例：例：姓姓 名：张三名：张三 民民 族：汉族：汉 性性 别：男别：男 职职 别：工人别：工人 年年 龄：龄：33岁岁 入院日期：入院日期：2008-11-15 12:30 婚婚 否：已婚否：已婚 记录日期：记录日期：2008-11-15 20:15 出生地：广东省广州市出生地：广东省广州市 陈陈 述述 者者：患者：患者 本人（可靠）本人（可靠）（history of present illness）是病史的主体部分，主要内容是病史的主体部分，主要内容:包括疾病的包括疾病的发生、演变、诊疗的全过程。发生、演变、诊疗的全过程。内容全面，简明扼要内容全面，简明扼要 文笔流畅，符合逻辑文笔流畅，符合逻辑 最少最少200200字以上字以上以腹痛为例以腹痛为例（past history）(review of systems)顺序及内容：顺序及内容：呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难循环系统：心悸、气急、心前区痛循环系统：心悸、气急、心前区痛消化系统：腹痛、腹胀、反酸嗳气消化系统：腹痛、腹胀、反酸嗳气泌尿系统：尿频、尿急、尿痛泌尿系统：尿频、尿急、尿痛造血系统：出血、淤点、头晕造血系统：出血、淤点、头晕内分泌系统及代谢：多饮、多尿内分泌系统及代谢：多饮、多尿神经精神系统：失眠、晕厥、痉挛神经精神系统：失眠、晕厥、痉挛肌肉骨骼系统：麻木、萎缩、关节肿痛肌肉骨骼系统：麻木、萎缩、关节肿痛按系统逐项记录按系统逐项记录(personal history)孕孕3产产2，流产、引产及避孕情况，流产、引产及避孕情况(family history)按项目及内容逐项记录按项目及内容逐项记录 专科应记录专科情况专科应记录专科情况11.摘摘 要要 简明扼要、高度概括，简明扼要、高度概括，300字字 患者女性，患者女性，49岁，工人，因右上腹痛一月，伴黄疸半个岁，工人，因右上腹痛一月，伴黄疸半个月入院。患者月初起感右上腹部持续性肿痛，向背部放射，月入院。患者月初起感右上腹部持续性肿痛，向背部放射，平卧时加重，半个月后出现巩膜皮肤黄染，大便呈陶土色。平卧时加重，半个月后出现巩膜皮肤黄染，大便呈陶土色。无发热、食欲不振、恶心、乏力、消瘦，体重减轻无发热、食欲不振、恶心、乏力、消瘦，体重减轻6公斤，公斤，黄疸进行性加重。体检：生命体征无特殊变化，不发热，巩黄疸进行性加重。体检：生命体征无特殊变化，不发热，巩膜皮肤明显黄染，心、肺无异常。膜皮肤明显黄染，心、肺无异常。ALT：94U/L，AKP:24U/L，TBIL 188.1mol/L,DBIL 140.2mol/L,尿胆红素尿胆红素+。临床诊断的内容与格式 初步诊断中的疾病排列顺序初步诊断中的疾病排列顺序:本科病在前，他科病在后本科病在前，他科病在后 主要疾病在前，次要疾病在后主要疾病在前，次要疾病在后 原发疾病在前，继发疾病在后原发疾病在前，继发疾病在后 急性病在前，慢性病在后急性病在前，慢性病在后 后遗症在前，原手术或疾病史在后后遗症在前，原手术或疾病史在后 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 花费医疗时间多的在前，少的在后花费医疗时间多的在前，少的在后第二节第二节 住院期间常用医疗文件住院期间常用医疗文件 （一）（一）入院记录入院记录 1.1.与住院病历的主要区别：与住院病历的主要区别：2、再次住院病历（记录）、再次住院病历（记录）24小时内入、出院记录小时内入、出院记录 姓名：姓名：性别：性别：年龄：年龄：职业：职业：入院日期：入院日期：出院日期：出院日期：主诉：主诉：入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：诊疗经过：诊疗经过：出院情况：出院情况：出院诊断：出院诊断：出院医嘱：出院医嘱：医师签名医师签名24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 姓名：姓名：性别：性别：年龄：年龄：职业：职业：入院日期：入院日期：死亡日期：死亡日期：主诉：主诉：入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：抢救经过：抢救经过：死亡原因：死亡原因：死亡诊断：死亡诊断：医师签名医师签名 2、内容：、内容：首次病程记录首次病程记录 诊断依据：诊断依据：1.有牙龈反复出血的病历。有牙龈反复出血的病历。2.皮肤苍白、左上侧牙龈肿胀，咽充血等体征。皮肤苍白、左上侧牙龈肿胀，咽充血等体征。3.血小板明显增高（血小板明显增高（1093G/L）。）。上级医师查房记录上级医师查房记录 出院记录出院记录手术记录手术记录抢救记录抢救记录手术后病程记录手术后病程记录疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 死亡记录死亡记录手术安全核查记录手术安全核查记录会诊记录会诊记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录阶段小结阶段小结交（接）班记录交（接）班记录术前小结术前小结转出（入）记录转出（入）记录术前讨论记录术前讨论记录疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录2010-08-09 16:30参加人员：参加人员：xxxx主任、主任、xxxx教授、教授、xxxx主治医师、主治医师、xxxx科科xxxx医师、医师、xxxx护士长护士长主持人：主持人：xxxx主任主任 xx xx医生：汇报病情医生：汇报病情 xx xx主治医师：主治医师：xx xx教授：教授：xx xx主任：主任：小结小结记录者签名记录者签名交交 班班 记记 录录2010-08-10 患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间。患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间。入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：诊疗经过：诊疗经过：目前情况：目前情况：目前诊断：目前诊断：交班注意事项：交班注意事项：医师签名医师签名 转转 出出 记记 录录 患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间，患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间，转出时间，转入科别。转出时间，转入科别。入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：诊疗经过：诊疗经过：目前情况：目前情况：目前诊断：本科病在先，他科病在后目前诊断：本科病在先，他科病在后 转科目的：转科目的：转科后注意事项：转科后注意事项：医师签名医师签名 转转 入入 记记 录录 患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间，患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间，转出科别，转入时间。转出科别，转入时间。入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：诊疗经过：诊疗经过：目前情况：目前情况：转入原因：转入原因：目前诊断：本科病在先，他科病在后目前诊断：本科病在先，他科病在后 转入后诊疗计划及措施转入后诊疗计划及措施 ：医师签名医师签名 阶阶 段段 小小 结结2010-08-10 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间。患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间。入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：诊疗经过：诊疗经过：目前情况：目前情况：目前诊断：目前诊断：诊疗计划：诊疗计划：医师签名医师签名 术术 前前 小小 结结2010-xx-xx2010-xx-xx 病情摘要：病情摘要：术前诊断：术前诊断：手术指征：手术指征：拟行手术名称和方式：拟行手术名称和方式：拟行麻醉方式：拟行麻醉方式：术中术后注意事项：术中术后注意事项：医师签名医师签名术前讨论记录术前讨论记录2010-08-09 16:302010-08-09 16:30参加人员：参加人员：xxxx主任、主任、xxxx教授、教授、xxxx主治医师、主治医师、xxxx科科xxxx医医师、师、xxxx护士长护士长主持人：主持人：xxxx主任主任xxxx医生：汇报病情（略）医生：汇报病情（略）xxxx主治医师：主治医师：xxxx教授：教授：xxxx主任：主任：小结小结记录者签名记录者签名出出 院院 记记 录录 患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间，患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间，出院时间，住院天数。出院时间，住院天数。入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：诊疗经过：诊疗经过：出院情况：出院情况：出院诊断：出院诊断：出院医嘱：出院医嘱：医师签名医师签名 死死 亡亡 记记 录录2010-08-09 20:002010-08-09 20:00 患者姓名，性别，年龄，入院时间，死亡时患者姓名，性别，年龄，入院时间，死亡时间，住院天数。间，住院天数。入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：诊疗经过：重点记录病情演变、抢救经过诊疗经过：重点记录病情演变、抢救经过 死亡原因：死亡原因：死亡诊断：死亡诊断：医师签名医师签名（主治或主任审签）（主治或主任审签）死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录2010-08-09 16:302010-08-09 16:30参加人员：参加人员：xxxx主任、主任、xxxx教授、教授、xxxx主治医师、主治医师、xxxx护士长护士长主持人：主持人：xxxx主任主任李李xxxx医生：汇报病情（略）医生：汇报病情（略）xxxx主治医师：主治医师：xxxx教授：教授：xxxx主任：主任：小结小结记录者签名记录者签名（三）病历书写的时间要求（三）病历书写的时间要求 各种病情病历书写中的时间要求各种病情病历书写中的时间要求上级医师房记录上级医师房记录 交接记录交接记录 其他记录其他记录第三节第三节 门（急）诊病历门（急）诊病历广州地区医疗机构广州地区医疗机构门（急）诊病历门（急）诊病历姓名：姓名：性别：性别：出生日期出生日期：年年 月月 日日出生地：出生地：联系地址：联系地址：1 1联系电话：联系电话：收费类别：医保收费类别：医保 公费公费 自费自费药物过敏史药物过敏史：1 1 初诊病历初诊病历复诊病历例：复诊病历例：2008.11.25 消化内科消化内科 症状及体征求同前。症状及体征求同前。胃镜诊断：十二指肠球部溃疡（胃镜诊断：十二指肠球部溃疡（HP阳性）阳性）处理：奥米拉唑片处理：奥米拉唑片 20mg 1/日日 7天天 阿莫西林胶囊阿莫西林胶囊 100mg 2/日日 7天天 甲硝唑片甲硝唑片 0.2 2/日日 7天天 李李x/王王xx第三章第三章 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定