第十二章中药不良反应

第一节第一节 药物不良反应概述药物不良反应概述 n 药物是一种特殊的商品，对疾病治疗、预防或诊断的有效性是其使用价值，但由于科技水平、人们认识等因素的局限，人们在利用其有效性的同时不可避免地承载它所带来的药品不良反应（ADR）。一、不良反应的概念一、不良反应的概念 n 药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。n 中药不良反应是指在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中，人接受正常剂量的中药时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应。二、不良反应的分类二、不良反应的分类n（一）病因学分类（一）病因学分类n 1与药物剂量有关的中药不良反应与药物剂量有关的中药不良反应 n 2与药物剂量无关的中药不良反应与药物剂量无关的中药不良反应n （1）特异质反应n （2）变态反应n 3与中药配伍有关的中药不良反与中药配伍有关的中药不良反应应 n 4.药物依赖性药物依赖性（二）病理学分类（二）病理学分类n1功能性改变功能性改变n2器质性改变器质性改变 n3.临床表现分类临床表现分类n(1)心血管(循环)系统的不良反应n(2)呼吸系统的不良反应n(3)消化系统的不良反应n(4)泌尿系统的不良反应n(5)神经系统的不良反应n(6)造血系统的不良反应n(7)变态反应性疾病n(8)药物依赖性及致癌、致畸n(9)其他方面的不良反应第二节第二节 中药不良反应常见的中药不良反应常见的 临床表现临床表现 n中药不良反应的临床表现形式多样，症状不一，以皮肤及其附件损害最常见，其次为全身系统性损伤的临床表现。一、皮肤症状一、皮肤症状 n 中药引起的不良反应在临床可表现为各种皮肤症状，如荨麻疹与血管性水肿、麻疹样、猩红热样与斑丘疹型药疹、固定性药疹、水疱或大疱型药疹、多形性红斑型药疹、结节性红斑型药疹、紫癜型药疹、湿疹样药疹、红斑性狼疮样反应、接触性皮炎、光敏性皮炎、大疱性表皮坏死性松懈症、剥脱性皮炎型药疹、Stevens-Johnmn 综合征型药疹、银屑病样药疹、药热、注射局部红、肿、坏死、色素沉着、痤疮样疹等。二、全身症状二、全身症状 n 1各系统常见的中毒表现各系统常见的中毒表现 n 中药毒性反应引起的生理生化机能异常和结构的病理变化，可在各系统内发生，造成多系统多脏器的损害。n 消化系统的毒性反应n 神经系统的毒性反应n 心血管系统的毒性反应n 造血系统的毒性反应 n 呼吸系统的毒性反应n 泌尿系统的毒性反应 n 其他毒性反应有眼、耳等五官功能障碍，如视力降低，甚而失明、复视、耳聋、耳鸣，以及头痛、脱发、水肿、胸膜炎、咽痛等。2肝、肾损害的肝、肾损害的中毒表现中毒表现 n中药引起的肾毒性临床表现各异，严重的可引起肾功能衰竭。n急性肾功能衰竭时可表现为服药后肾功能在短时期内急剧地进行性下降，氮质代谢废物积聚和电解质紊乱，可出现少尿或无尿，或非少尿性急性肾功能衰竭。常伴有肾性糖尿、低渗尿、低比重尿。肾小管性酸中毒，可有蛋白尿，尿中可见红细胞、白细胞、颗粒管型，尿NAG酶及溶菌酶升高。并可演变为慢性肾功能不全，患者可见神昏、头痛、嗜睡、发热、全身浮肿、心慌气急等。部分患者还有肾外表现，如恶心、呕吐、上腹部不适，肝功能损害等表现，以及贫血、血小板减少等骨髓造血抑制等。2肝、肾损害的肝、肾损害的中毒表现中毒表现n慢性肾功能衰竭患者早期临床症状不明显，血生化检查指标多正常，血肌酐和尿素氮通常在正常范围的高值或轻微升高。此时若继续使用肾毒性中药，则会加重肾脏损害，可致逐步出现氮质血症、血肌酐和尿素氮升高、肾浓缩能力损害，表现为多尿、尿频和夜尿增多，并可出现轻度贫血，尿化验显示肾性尿糖及轻度蛋白尿，低比重及低渗透压尿。第三节第三节 中药不良反应发生的因素中药不良反应发生的因素n一、药物和使用的因素一、药物和使用的因素n 1炮制不当炮制不当 n 2剂量过大剂量过大 n 3疗程过长疗程过长 n 4辨证不准辨证不准 n 5.配伍失度配伍失度 二、机体因素二、机体因素n1体质体质n2性别、年龄性别、年龄 n3种属种属 第四节第四节 药物不良反应的预防与处理药物不良反应的预防与处理n一一.药品不良反应药品不良反应(ADR)和药源性疾病和药源性疾病(DID)的预防的预防n1.严格审查待上市新药严格审查待上市新药n2.连续追踪已上市的新药连续追踪已上市的新药 n3.合理使用药物合理使用药物 二、药物不良反应的处理二、药物不良反应的处理n 一旦发生药物不良反应,首先要停用一切药物，并同时禁食。这样既可以终止药物对机体的继续损害,又有助于诊断和采取治疗措施。药物不良反应多有自限性特点,停药后无需特殊处理,症状即可逐渐缓解。但若遇到严重的不良反应如过敏性休克、药物性肝肾功能损害等，就应立即采取对症治疗,最大程度地减轻不良反应造成的损害。二、药物不良反应的处理二、药物不良反应的处理n1.大部分中药都是经口服用，因此可以通过洗胃、灌肠来排除毒物。n2.在救治口服药物中毒时,活性炭也较常应用。n3.生物碱类中毒,可先饮大量浓茶,使生物碱沉淀，减少胃肠吸收。n4.含重金属或生物碱类的中药所致的中毒,应及时服用蛋清。n5.急性中毒出现呼吸衰竭或循环衰竭者,需及时供氧。n6.中毒症状较轻时，可以甘草、绿豆煎汤饮用,以解其毒。n7.中毒症状较严重者，当酌情采用拮抗剂或透析支持疗法等。二、药物不良反应的处理二、药物不良反应的处理第五节第五节 常用有毒中药的中毒常用有毒中药的中毒 反应和基本救治原则反应和基本救治原则一、乌头类药物一、乌头类药物（一）乌头类药物和含乌头类药物的中（一）乌头类药物和含乌头类药物的中成药成药n 1中药材中药材 川乌、草乌、附子、雪上一川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿等。枝蒿等。n 2中成药中成药 舒筋活络丸、追风丸、活络舒筋活络丸、追风丸、活络丹、大活络丹、三七伤药片、附子理中丸、丹、大活络丹、三七伤药片、附子理中丸、金匮肾气丸、木瓜丸、正天丸、右归丸等。金匮肾气丸、木瓜丸、正天丸、右归丸等。n（二）（二）中毒机理中毒机理 n主要有毒成分为乌头碱（主要有毒成分为乌头碱（Aconitine），一），一般中毒量为般中毒量为0.2mg，致死量为，致死量为24mg。主。主要是对神经系统，尤其是迷走神经等，使其要是对神经系统，尤其是迷走神经等，使其先兴奋、后抑制，并可直接作用于心脏，产先兴奋、后抑制，并可直接作用于心脏，产生异常兴奋，可致心律失常，甚至引起室颤生异常兴奋，可致心律失常，甚至引起室颤而死亡。而死亡。（三）中毒表现（三）中毒表现 n 1神经系统表现为口舌、四肢及全身麻木、头痛、头晕、精神恍惚、语言不清或小便失禁，继而四肢抽搐、牙关紧闭、呼吸衰竭等。n 2循环系统表现为心悸气短、心律失常、血压下降、面色苍白、口唇紫绀、四肢厥冷等。n 3消化系统表现为流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进。（四）中毒原因（四）中毒原因n 1过量服用为主要原因。n 2用法不当，如煎煮时间太短或生用。n 3泡酒服用或与酒同用。n 4个体差异引起蓄积性中毒。（五）中毒解救（五）中毒解救n 1清除毒物，在无惊厥及严重心律失常情况下，反复催吐、洗胃。n 2肌注阿托品0.51.0mg，根据病情可注射数次。如未见症状改善或出现阿托品毒性反应，可改用利多卡因静注或静滴。n 3对呼吸衰竭、昏迷及休克等垂危病人，酌情对症治疗。n 4绿豆、甘草、生姜、蜂蜜等煎汤内服。二、马钱子及含马钱子的中成药二、马钱子及含马钱子的中成药n（一）含马钱子的中成药（一）含马钱子的中成药 n九分散、山药丸、舒筋丸、疏风定痛丸、疏络养肝丸、伤科七味片、九转回生丹等。（二）中毒机理（二）中毒机理n马钱子含番木鳖碱即士的宁，毒性大。成人服用510mg即可中毒，一次服用3Omg即可致死。首先兴奋中枢神经系统，引起脊髓强直性痉挛，继而兴奋呼吸中枢及血管运动中枢。（三）中毒表现（三）中毒表现 n 初期出现头晕、头痛、烦躁不安、面部肌肉紧张、吞咽困难；进而伸肌与屈肌同时做极度收缩，发生典型的士的宁惊厥、痉挛，甚至角弓反张，可因呼吸肌痉挛窒息或心力衰竭而死亡。n（四）中毒原因（四）中毒原因n1误服或服用过量。n 2服用炮制不当的马钱子。（五）中毒解救（五）中毒解救n1病人需保持安静，避免声音、光线刺激（因外界刺激可引发惊厥痉挛），吸氧。n2清除毒物，洗胃、导泻。较大量的静脉输液，以加快排泄。n3对症治疗，痉挛时可静注苯巴比妥钠0.20.3g。n4肉桂煎汤或甘草煎汤饮服。三、蟾酥及含蟾酥的中成药三、蟾酥及含蟾酥的中成药n（一）含赡酥的中成药（一）含赡酥的中成药 n 六神丸、六应丸、喉症丸、蟾酥丸等。（二）中毒机理（二）中毒机理n 主要毒性成分是强心配糖体（蟾酥毒素），还含有儿茶酚胺类化合物、肾上腺素、去甲肾上腺素等。蟾酥毒素有洋地黄样作用，小剂量能使心肌收缩力增强，大剂量则使心脏停止于收缩期。（三）中毒表现（三）中毒表现 n1循环系统表现为胸闷、心悸、心律不齐、脉缓慢无力、心电图显示房室传导阻滞等。严重时面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、大汗虚脱、血压下降、休克，甚至心跳骤停而死亡。n2消化系统表现为恶心呕吐、腹痛、腹泻等。（四）中毒原因（四）中毒原因n1服用蟾酥制剂过量。n2外用蟾酥浓度过高。n3误食或过量食用蟾酥。（五）中毒解救（五）中毒解救 n1清除毒物，如洗胃、灌肠、导泻、较大量静脉输液。服用蛋清、牛奶保护胃黏膜并大量饮水或浓茶。n2对症治疗，如注射阿托品，服用颠茄合剂等。n3甘草、绿豆煎汤饮用，或以生姜捣汁、鲜芦根捣汁内服。四、雄黄及含雄黄的中成药四、雄黄及含雄黄的中成药n（一）含雄黄的中成药（一）含雄黄的中成药 n 牛黄解毒丸（片）、六神丸、安宫牛黄丸、牛黄清心丸、牛黄镇惊丸、牛黄抱龙丸、三品一条枪、砒枣散等。（二）中毒机理：（二）中毒机理：n 雄黄主要成分含二硫化二砷（As2S2），此外还含有少量二氧化二砷（As2O3）。砷盐毒性较大，进入体内后，蓄积和分布于体内各组织，主要分布在肝、肾、脾等内脏及指甲、毛发等部位。砷对机体的毒性作用是多方面的，首先危害神经细胞，使中枢神经中毒，产生一系列中毒症状。并直接影响毛细血管通透性。也可使血管舒缩中枢麻痹，而导致毛细血管扩张，并可引起肝、肾、脾、心脏等血管的脂肪变性和坏死。（三）中毒表现（三）中毒表现n1消化系统表现为口腔咽喉干痛、烧灼感、口中有金属味、流涎、剧烈恶心呕吐、腹痛腹泻、严重时类似霍乱。n2各种出血症状，如吐血、咯血、眼结膜充血、鼻衄、便血、尿血等。n3肝肾功能损害而引起转氨酶升高、黄疸、血尿、蛋白尿等。n4严重者因心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。n5长期接触可引起皮肤过敏，出现丘疹、疱疹、痤疮样皮疹等。（四）中毒原因（四）中毒原因n1超量服用。n2饮雄黄酒易致中毒。（五）中毒解救（五）中毒解救n1清除毒物，如催吐、洗胃、导泻、输液，服用牛奶、蛋清、豆浆、药用炭等吸附毒物，保护黏膜，必要时可应用二巯基丙醇类。n 2纠正水液代谢和电解质紊乱，抗休克、肾透析等对症治疗。n 3甘草、绿豆煎汤饮用，也可用中医对症治疗。五、含朱砂、轻粉、红粉的中成药五、含朱砂、轻粉、红粉的中成药n（）含朱砂、轻粉、红粉等的中成（）含朱砂、轻粉、红粉等的中成药药 n 牛黄清心丸、牛黄抱龙丸、抱龙丸、朱砂安神丸、天王补心丹、安神补脑丸、苏合香丸、人参再造丸、安宫牛黄丸、牛黄至宝丹、牛黄千金散、牛黄镇惊丸、紫雪丹、大活络丹、月白珍珠散等。（二）中毒机理（二）中毒机理n 此类药物含汞，属汞中毒。机体吸收后迅速弥散到各个器官和组织，并可通过血脑屏障进入脑组织，产生各种中毒症状。（三）中毒表现（三）中毒表现n1消化系统表现为恶心呕吐、腹痛腹泻、口中有金属味、流诞、口腔黏膜充血、牙龈肿胀溃疡等。n 2泌尿系统表现为少尿、蛋白尿，严重者可发生急性肾功能衰竭。n 3神经系统及精神方面症状。（四）中毒原因（四）中毒原因n1超剂量或长期服用朱砂。n 2长期大量服用含朱砂的中成药。（五）中毒解救（五）中毒解救n1清除毒物，如催吐、洗胃、导泻、输液，服用牛奶、蛋清等。也可用二巯基丙醇磺酸钠类、硫代硫酸钠等解毒。n 2纠正水液代谢和电解质紊乱，抗休克、肾透析等对症治疗。n 3甘草、绿豆煎汤饮，或以土茯苓煎汤饮。第六节第六节 中药不良反应监测与报告中药不良反应监测与报告n 一、一、药品不良反应监测药品不良反应监测的概念的概念n 药品不良反应监测是指根据我国药品管理法的有关规定，对合格药品在正常用法、用量时出现一种与用药目的无关或意外的有害反应开展监督和考察。但从广义的概念，对于不合理用药等引起的药品不良反应也应列入监测的范围，以便于总结经验，避免此类不良反应的发生。二、实行药品不良反应监测制度的二、实行药品不良反应监测制度的意义意义 n 1有助于提高医疗质量和医疗水平有助于提高医疗质量和医疗水平 n 2有助于药品生产经营企业及时发现药品有助于药品生产经营企业及时发现药品质量问题质量问题 n 3.有助于推动医疗单位的科研发展有助于推动医疗单位的科研发展 n 4有助于减少医疗纠纷的发生有助于减少医疗纠纷的发生 n 5.有助于加强医务人员间的合作有助于加强医务人员间的合作 三、药品不良反应监测方法三、药品不良反应监测方法n（一）自愿呈报系统（一）自愿呈报系统 n 又称为自愿呈报制度，是一种自愿而有组织的报告系统，国家或地区设有专门的药物不良反登记处，成立有关药物不良反应的专门委员会或监测中心，委员会或监测中心通过监测报告单位把大量分散的不良反应病例收集起来，经加工、整理、因果关系评定后储存，并将不良反应及时反馈给监测报告单位，从而及早提出警告，以保障用药安全。医师在诊治病人的过程中，如发现某些症状可能是某种药物引起时，即可填写不良反应报告表，并通过一定程序呈报给监测机构。目前，世界卫生组织国际药物监测合作中心的成员国大多采用这种方法。（二）集中监测系统（二）集中监测系统n1重点医院监测重点医院监测 n（1）一般性全面监测：即在一定时间内对所有住院病人进行不良反应的全面监测，可以得到各种药物的不良反应情况及其发生率。n（2）重点监测：即在一定时间内对所有住院病人使用某种药物所可能发生的不良反应进行统计，以查清某种药物的不良反应是否存在或其发生率。n2重点药物监测重点药物监测 n主要是对新药和进口药品进行上市后的监测，以便及时发现一些未知或非预期的不良反应，并作为这类药品的早期预警系统。（三）记录联结（三）记录联结 n 记录联结记录联结，即指通过独特方式把各种信息联结起来，以发现与药物有关的事件。n 记录联结的优点优点是能监测大量的人群，有可能发现不常用药物的不常见不良反应。可以计算不良反应发生率，能避免回忆和访视时的主观偏差，能发现延迟性不良反应。但是它需要依赖其他已成熟的系统，专门建立系统不但费用昂贵，而且对计算机系统的技术要求较高，故不便推广。（四）记录应用（四）记录应用 n 记录应用记录应用，即指在一定范围内通过记录使用研究药物的每个病人的全部有关资料，以提供没有偏性的抽样人群，从而了解药物不良反应在不同人群中的发生情况，以计算药物不良反应发生率，寻找药物不良反应的易发因素。根据研究的内容不同，记录应用规模可大可小。范围越大，则越易发现问题。四、药品不良反应监测报告监管系统四、药品不良反应监测报告监管系统 n 1国家药品不良反应监测中心国家药品不良反应监测中心 n 2省、自治区、直辖市药品不良反应监测省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心中心 五、药品不良反应的监测五、药品不良反应的监测报告范围报告范围n（1）新药监测期内的药品应报告该药品发生的所有不良反应；新药监测期已满的药品应报告该药品引起的新的和严重的不良反应。n（2）进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品发生的所有不良反应；满5年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应。六、药品不良反应的报告程序六、药品不良反应的报告程序 n 药品不良反应监测报告实行逐级、定期报告制度。必要时可以越级报告。n 药品生产经营企业和医疗预防保健机构必须严格监测本单位生产、经营、使用药品的不良反应发生情况，如果发现有可疑的不良反应，须进行详细记录、调查，并按要求填写不良反应报告表。同时及时向所在省、自治区、直辖市药品不良反应监测专业机构集中报告。n 六、药品不良反应的报告程序六、药品不良反应的报告程序n 个人发现药品引起的新的或严重的不良反应，可直接向所在省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心或（食品）药品监督管理局报告。n 我国药品不良反应报告和监测管理办法中要求对新的或严重的药品不良反应病例需用有效方式快速报告，必要时可以越级报告，最迟不超过15个工作日。七、药品不良反应事件报告表七、药品不良反应事件报告表 n 1填表内容填表内容 n 用药的时间和可疑不良反应出现的时间有无合理的先后关系。n 可疑不良反应是否符合该药品已知的不良反应类型。n 停药或降低剂量后，可疑不良反应是否减轻或消失。n 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应。n 所怀疑的不良反应是否可以用患者的共用药的作用、患行病情的进展、其他治疗的影响来解释。2 2注意事项注意事项n（1）药品不良反应报告表是药品安全性监测工作的重要档案资料，需长期保存，务必用钢笔书写（用蓝或黑色墨水），填写内容、签署意见（包括有关人员的签名）的字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写和草体签名等。表格中的内容必须填写齐全和确切，不得缺项。n（2）“不良反应事件过程描述”。要求对不良反应的主要表现和体征描述详细、具体、明确。n（3）“怀疑引起不良反应的药品”。主要填写报告人认为可能是不良反应原因的药品，如认为有两种药品均有可能，可将两种药品的情况同时填上；药品名称要填写完整，不可填任意简化的名称；生产厂家要求填写全名；给药途径应填口服、肌注；如系静脉给药，需填明是静脉滴注或缓慢静脉注射等。n（4）“用药起止时间”。是指药品同一剂量的起止时间，均需用填写 X年 X月 X日。用药过程中剂量改变时应另行填写或在备注栏中注明，如某药只用一次或只用一天可具体写明。n（5）“用药原因”。应填写具体，如患高血压性心脏病的病人合并肺部感染因注射氨苄西林引起不良反应，则此栏应填写肺部感染。n（6）“并用药品”。主要填写可能与不良反应有关的药品，与不良反应无关的药品不必填写。n（7）“不良反应结果”。是指本次药品不良反应经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患者疾病的后果，例如患者的不良反应已经好转，后又死于原疾病或与不良反应无关的并发症，此栏仍应填“好转”，如有后遗症，需填写其临床表现。n（8）“关联性评价”。评价结果、负责人的签名、日期均需填写齐全，这与监测报告表的完整密切相关。n（9）严重的、特别是致死的不良反应应以最快通讯方式（电话、传真、特快行递、E-mail）将情况报告国家药品不良反应监测中心。