实践技能培训材料资料

临床医师实践技能培训材料福建省立医院二六年十一月18目 录心肺复苏 -34呼吸机的使用 -56简易呼吸器的使用 -7电除颤 -8洗胃术 -9换药 -10胸膜腔穿刺术 -1112腹腔穿刺术 -1314腰椎穿刺术 -1516骨髓穿刺术 -1718 心肺复苏试题编号1：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）（1） 保持患者气管通畅 应让模拟人头向后仰，将下颌推向上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应留意清除。（2） 按压着力点选择正确 解开患者上衣暴露全胸，施术者两手掌重叠，一手掌置于患者胸骨中、下一步1/3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指一触及胸壁。（3） 按压动作正确 双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用施术者上身重量有节奏地垂直下压。（4） 按压频率与力度（按压深度）正确 速率100次/分，下压深度一般为3-5厘米。（5） 提问： 患者背部是否垫板（或硬质床）硬地上不需。 胸外心脏按压的主要标志？假如患者呼吸也停止了，且你1人进行抢救，你将如何操作？ *有效的标志为能摸到大动脉的搏动，同时进行人工呼吸和胸外心脏按压。 *口对口呼吸操作正确：一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞，然后口对口亲密接触向模拟人口内吹气，以见胸廓起伏为度。 *吹气与人工胸外按压频率：单人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行操作，双人操作同样按此比例。心肺复苏模型操作规范程序操作方法与评分要求评分标准推断意识l 轻拍两肩膀 l 讲“喂，您怎么了？” 3分2分呼救l 举右手 l 讲“快来啊，抢救病人！” 3分2分体位l 放置于仰卧体位l 躺在平坦的地面或硬板上（背部垫板）3分2分开放气道（A）l 解开衣领 l 清除口鼻异物l 仰头抬颏法 3分2分5分评估呼吸l 置开放气道状态l 耳朵靠近患者口鼻：眼睛看胸部起伏耳朵听呼吸声音脸颊感觉呼吸气流l 讲“没有呼吸”2分6分2分人工呼吸（B）l 置开放气道状态 l 拇、食指捏住鼻子 l 口对口2次吹气 l 看胸部有无起伏 2分2分5分1分评估循环l 触摸颈动脉搏动 l 讲“没有脉搏” l 叩击胸前区一次 3分3分4分胸部按压（C）l 部位：找到胸骨下切迹上移二横指左手掌根靠近右手食指l 手法：一字形重叠双手手指相扣手指抬离胸壁l 姿态：肘关节伸直，双肩连线在按压点正上方l 频率：100次/分，按30次l 深度：4-5厘米5分5分5分3分2分再评估l 重复心肺复苏(30：2)5组l 重新推断呼吸l 重新推断颈动脉搏动l 讲“有呼吸、脉搏送监护室连续抢救”10分5分5分5分扣分心脏按压同时消失红灯、黄灯一次扣心脏按压消失红灯一次扣心脏按压黄灯不亮一次扣人工吹气绿灯少消失一次扣程序颠倒一次扣5分2分5分5分2分呼吸机的使用试题编号23：患者女性，54岁，神志不清，呼吸变浅，来院急诊，在抢救中已作气管切开需要呼吸器帮助呼吸，请你装置人工呼吸器（在医学模拟人上操作，提示：留意操作前工作预备）。（1）预备工作检查电源线（包括呼吸机及湿化器电源）氧气钢瓶内或中心供氧压力是否足够（氧气压力10kg/cm2）检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气湿化器水是否足够，温度是否合适。（温差调整到管路中只形成几滴冷凝水的状态）吸痰，保持呼吸道畅通。（2）接通电源，开启呼吸器。（3）呼吸器的调整模式：帮助掌握呼吸（Assist/Control ventilation）参数设置：潮气量：8-15ml/kg呼吸频率：16-20次/分呼吸比：1：1.51：3（常规为1：2，堵塞性通气障碍1：2或1：3，限制性通气障碍1：1.5）吸入氧浓度：起始可高达100，维持浓度35次/分呼吸浅、慢、不规章极度呼吸困难呼吸欲停或停止意识障碍机械通气的适应证：各种缘由引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重期，包括堵塞性通气功能障碍（COPD急性加重、哮喘急性发作等）；限制性通气功能障碍（神经肌肉疾病、间质性肺疾病等）；肺实质病变（ARDS、肺心源性肺水舯等）。机械通气的禁忌证：1机械通气无肯定禁忌证，只是在某些状况下需先行必要的处理才能进行机械通气或采纳特殊的通气方式，可视为相对禁忌证。2大咯血或严峻误吸引起的窒息：应首先实行措施吸出血液或误吸物后再正压通气。3已发生气压伤者，应先赐予安放胸腔引流管。4伴有肺大泡的呼吸衰竭：机械正压通气有导致气压伤的危急，应适当降低通气压力或采纳高频通气。5严峻低血容量和休克的患者，应同时予以订正。机械通气的目的：改善肺通气、换气功能，削减呼吸机作功，削减氧耗。（8）留意事项：1机械通气期间因应监测患者生命体征，始终保持呼吸道通畅。2初设时高溶度给氧，在机械通气后病情允许的状况下尽快下调给氧溶度。 3机械通气开头后12小时，应测血气分析，依据血气分析结果调整通气模式及参数。 简易呼吸器的使用试题编号3：患者女性，54岁，神志不清，呼吸很浅，在抢救中已施行气管插管。请你使用简易呼吸器（球囊）帮助呼吸。（1） 预备工作检查呼吸器球囊弹性及球囊有否漏气；管道接口是否紧密，有无漏气；病人呼吸道是否通畅；气管插管固定是否坚固。（2） 操作将呼吸器与气管导管连接；以12-20次/分频率匀称捏压气囊，留意与自主呼吸同步；按压气囊时间与放松气囊时间之比约为1：1.5；观看胸壁是否有相应起伏，两肺听诊，了解两肺呼吸音状况。（3） 提问：病人在哪些状况下应当使用呼吸器？极度呼吸困难、自主呼吸微弱者，呼吸欲停或停止（无自主呼吸）者，呼吸频率35次/分。电 除 颤试题编号4：患者女性，45岁，风湿性心脏病，心房纤颤2周，药物治疗效果不佳，需电击除颤，请你操作（在医学模拟人上操作）。（1）患者体位平仰卧位（2）操作预备手控电极涂以专用导电胶。开启除颤器，导联选择开关置于“除颤”位置并将选择同步除颤方式。选择能量：200（焦耳）/首次。除颤器充电。确定两电极正确安放。前电极：胸骨上部、右锁骨下方。侧电极：左下胸乳头左侧（电极中心线在左腋中线上）。（3）确定无四周人员直接或间接接触患者。（4）操作者双手紧压电极手柄，并用两拇指同时按压电极手柄上放电按钮，电击!（5）提问：进行电击除颤，留意事项。两电极必需紧压于胸壁。两电极必需分开。涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上。连续三次电击未能除颤，即停止再次电击除颤。同步电复律定义：使放电时电流正好与R波同步，即电流刺激落在心室肌的肯定不应期，从而避开在心室的易损期放电导致室速或室颤。适应症：主要用于除心室抖动以外的快速型心律失常。心房抖动：100150J 心房扑动：50100J室上性心动过速：100150J 室性心动过速：100200J直流电非同步电除颤定义：临床上用于心室抖动，此时已无心动周期，也无QRS波，更无从避快乐室易损期，应即刻于任何时间放电。适应症：心室抖动200360J有时快速的室性心动过速或预激综合征合并快速心房抖动，亦可用低电能非同步除颤。并发症：诱发各种心律失常、消失急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞、血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。 洗胃术试题编号5：患者男性，24岁，1小时之前口服了大量安眠药，来院急诊。须马上洗胃，请你施行插胃管洗胃术（在医学模拟人上操作）。1、 预备工作打开胃管包正确，备石蜡油20ml、洗胃腋5000ml，带皮囊漏斗的洗胃装置。2、插胃管时模拟人体位模拟人半卧位或平卧位（有活动假牙者应取下）。3、插胃管时操作正确、流畅（1） 清理鼻道、用石蜡油润滑胃管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告知病人作吞咽动作逐步插入。（2） 当胃管插入45至55厘米时，应检查胃管是否插入胃内，检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内观看，应无气泡逸出。4、洗胃操作（1） 洗胃时将漏斗放置低于胃的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物。（2） 再将漏斗高举过头部30至50厘米，将洗胃液（1：5000的高锰酸钾溶液）渐渐倒入漏斗约300至500毫升。当漏斗内尚余少量洗胃液时，快速将漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶内，利用虹吸作用原理排出胃内灌洗液和胃内容物。反复灌洗至洗出液澄清、无味为止。（3） 洗胃完毕，将胃管反折后快速拔出，以防胃管内液体误入气管。5、提问：（1）胃管洗胃术适应症？催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者；需留取胃液内标本送毒物分析者，应首选胃管洗胃术；凡口服毒药6小时之内、无禁忌症者均应采纳胃管洗胃术。（2）洗胃禁忌症？ 口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者；误服石油制剂者；急性中毒伴有惊厥尚未掌握者；患有食道胃底静脉曲张、重症心肺疾病者。（3）洗胃并发症？食道裂开；吸入性肺炎；脂质性肺炎。换 药试题编号6：患者男性，急性阑尾炎术后，请你作清洁伤口换药（在医学模拟人上进行操作）。（1） 预备过程戴帽子、口罩，洗手。防止污染包内物品。清点换药所需物品是否预备齐备。留意多人换药，先换清洁伤口，后换感染伤口。（2） 伤口处理用手取下外层敷料（不用镊子），由外向内，顺着毛发生长的方向，勿强撕，再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，顺伤口的长轴方向渐渐取下敷料。然后用酒精棉球由内向外消毒一次，再掩盖消毒纱布，掩盖纱布应达伤口外3cm左右，无渗出创面以68层纱布为宜。（3） 掩盖消毒纱布及胶布粘贴方向应与皮纹平行，长度适中（4） 整个换药过程操作流畅正确（5） 附加题：戴无菌手套打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴好手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。污物处理：更换下来的各种敷料集中于弯盘，倾倒入污物桶中，所用的器械浸泡在消毒液中预处理，再进一步消毒无菌。留意：若本病例切口针眼四周可能发红，可用75%酒精湿敷。胸膜腔穿刺术试题编号7：患者男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作胸膜腔穿刺术（在人体上进行模拟操作）。1、术前需测量血压2、患者体位正确模拟病人取坐位面对椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患者前臂上举双手抱于枕部。3、穿刺点选择正确穿刺点选在右胸部叩诊实音最明显部位，（应当先叩诊，若未做叩诊应扣分），一般常取肩胛下角线或腋后线第7至8肋间，有时也选腋中线第6至7肋间（或由超声波定位确定）。4、消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（1） 常规消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米。（2） 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴好手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3） 铺消毒洞巾，抽取2利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。5、模拟穿刺操作正确（1） 施术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓（或较粗的长穿刺针）转到与胸膜腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺入适当深度，转动三通活栓进行抽液。（2） 抽液时助手用止血钳帮助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。也可用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针，松开血管钳，抽液。注射器抽满后，夹闭胶皮管、排出液体，如此反复进行。（3） 抽液结束时，按压穿刺点、消毒，局部用消毒纱布掩盖后固定。6、提问：（1） 术后留意事项？术后再次测血压，严密观看，当可能发生气胸或晕厥等症状时须马上诊治。（2） 穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入？由于肋骨下缘有神经、血管，肋骨上缘进针可避开损伤神经、血管。胸膜腔穿刺术适应症：1、 胸腔积液抽出作为诊断性目的。2、 液气胸抽吸，治疗血胸、脓胸、气胸。3、 胸腔注射药物。4、 恶性胸腔积液晚期缓解症状。胸膜腔穿刺术禁忌症：1、 出血性疾病，血小板50109者。2、 病情危重，不能耐受操作。3、 穿刺部位有感染性病灶者。胸膜腔穿刺术并发症：气胸、胸膜反应、复张后肺水肿、穿刺点出血、脓胸、空气栓塞、血胸、胸水渗漏、肿瘤细胞胸壁种植。腹腔穿刺术试题编号8：患者女性，30岁，近两个月来腹部渐渐膨隆，经检查为腹水，其缘由不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术（在医学模拟人上操作）。1、术前告知排尿、测血压，模拟人体位正确术前须排尿以防穿刺损伤膀胱，让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。2、穿刺点选择正确选择相宜的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方1厘米，偏左或偏右1.5厘米处（或左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，或在脐水平与腋前、腋中线之延长线相交处）。3、消毒、局麻操作正确（1） 消毒方法正确。（2） 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴好手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3） 铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2利多卡因作局部麻醉。4、穿刺操作正确（1） 施术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持20毫升或50毫升注射器，穿刺针经麻醉处刺入皮肤后，以45度角斜刺入腹肌，再与腹壁成垂直角度刺入腹腔抽吸腹水。（2） 穿刺结束后，消毒针孔部位，并按压针孔，防止腹水渗漏，纱布掩盖，胶布固定（大量放液者需用腹带加压包扎）。 （3）术后测血压。5、提问：诊断性穿刺，抽出的腹水应进一步做哪些检查？马上送检腹水常规、生化、细菌培育，如血性腹水还需送检脱落细胞。腹腔穿刺术适应症：1、 了解腹水性质；送检常规、生化、细菌及病理学检查，以鉴别病因。2、 大量腹水引起胸闷、气促、腹胀、明显痛，适量放液以缓解症状。3、 腹内注射药物或透析。4、 行人工气腹作为诊断和治疗手段。5、 行腹水浓缩回输术。腹腔穿刺术禁忌症：1、 既往行腹部手术或炎症后腹腔有严峻广泛粘连者。2、 严峻肠胀气。3、 妊娠。4、 躁动，不能合作者。5、 肝性脑病先兆。6、 疑是巨大卵巢囊肿。7、 疑是包虫病。腹腔穿刺术并发症：术中、术后痛苦；穿刺部位出血；腹水渗漏；肿瘤细胞腹壁种植；感染或使原有的感染加重；损伤腹腔脏器。腰椎穿刺术试题编号9：患者男性，15岁，疑诊为乙型脑炎，现需作脑脊液检查，请你施行腰椎穿刺术（在医学模拟人上操作）。1、患者体位、姿态正确模拟人左侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2、穿刺点选择正确以髂后上棘连线与后正中线的交汇处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第3至4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3、常规消毒皮肤正确常规消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米。4、戴无菌手套打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴好手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。） 5、麻醉、穿刺正确（1） 铺洞巾，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。（2） 穿刺正确：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入（防止穿刺过深过猛）。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消逝落空感。此时可将针芯渐渐抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝。（3） 测初压。（4） 收集脑脊液2-5毫升送检。如需作培育，应用无菌操作法留标本。6、术后处理完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，掩盖消毒纱布按压，用胶布固定。去枕平仰卧4至6小时。7、提问：（1） 腰椎穿刺成人进针深度、儿童进针深度各多少？成人进针约4至6厘米，儿童约2至4厘米。（2） 腰椎穿刺测压方法？放液前先接上测压管。左腿伸直，右腿屈曲，测量脑脊液压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180毫米水柱。撤去测压管。腰穿的适应症：1、 中枢神经系统炎性病变，包括各种缘由引起的脑膜炎和脑炎。2、 临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT尚不能证明时或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时。3、 脑膜脑癌病的诊断。4、 中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病的诊断和鉴别诊断。5、 脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断。6、 脊髓造影和鞘内药物治疗等。7、 怀疑颅压特别。腰穿的禁忌症：1、颅内压上升伴有明显的视乳头水肿者和怀疑后颅窝肿瘤者。2、 穿刺部位有化脓性感染灶或脊髓结核者、脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丢失的临界状态者。3、 血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者，以及血小板50109/L者。4、 开放性颅脑损伤等。腰穿的并发症：1、 腰穿后头痛。2、 出血。3、 感染。4、 脑疝。骨髓穿刺术试题编号10：患者女性，34岁，血常规检查发觉红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术（在医学模拟人上操作）。1、患者体位及穿刺点选择(考官指定以髂后上棘为穿刺点)正确髂后上棘穿刺点：模拟人侧卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位，取骨面较宽、平处。2、无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（1） 戴帽子、口罩。（2） 常规消毒皮肤（直径约15厘米）（3） 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴好手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（4） 铺洞巾，2利多卡因局麻至骨膜。3、穿刺操作正确（1） 将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5厘米），用左手的拇指和示指固定穿刺部位的皮肤，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感阻力消逝且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。（2） 拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10毫升或20毫升注射器，用适当力气抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种尖锐酸痛）。随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1-0.2毫升为宜。（3） 将抽取的骨髓液滴于载玻片上，快速作涂片数张备送形态学及细胞化学染色检查。（4） 抽吸完毕，将针芯重新插入，局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1-2分钟，再用胶布将纱布加压固定。4、提问：哪些状况抽不出骨髓液？应如何处理？可能是穿刺位置不佳、针腔被皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许。拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。骨穿适应症：1、 各类急慢性白血病确诊。2、 帮助诊断各种贫血（溶血性、缺铁性、再生障碍性）、粒细胞削减症、脾功能亢进症、特发性血小板削减症等血液病、三系细胞削减。3、 部分肿瘤的帮助诊断：如多发性骨髓病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、骨髓转移瘤等。4、 某些寄生虫检查如疟原虫、黑热病的病原体等。5、 发热待查病人骨髓的细菌培育。6、 推断血液病疗效。7、 骨髓移植。骨穿禁忌症：1、 血友病者禁止做骨髓穿刺。2、 有出血倾向者慎重操作。骨穿留意事项：1、 骨穿前应查出凝血时间、血小板数，有出血倾向时应特殊留意。2、 骨穿针和注射器必需干燥，以防溶血。3、 穿刺过程中针头摇摆避开太大，骨质坚硬进针困难时不得强行进针，以免断针。4、 抽取的骨髓液不行太多，以免被血液稀释影响结果。5、 骨髓抽出后应马上涂片，以免发生凝固影响结果。6、 送检骨髓液同时应附送23张血涂片。7、 行骨髓液细菌培育时，需在抽取骨髓液涂片后，再抽取12ml骨髓液用于培育。8、 拔针后穿刺点消毒；留意无菌操作。9、 操作前做好预备工作（穿刺针（12或1618号）、2ml和10ml/20ml注射器、7号注射针头、洞巾、纱布、局麻药、手套、载玻片、消毒用品、胶布、治疗盘等），如做细菌培育尚需培育瓶、酒精灯、火柴等。