肩凝证中医临床路径 修正稿

肩凝证（肩关节周围炎） 临床路径 一、肩凝证（肩关节周围炎）临床路径标准门诊流程（一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD编码为：BNV262）西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD编码为：M75.011） （二）诊断依据。1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准-肩周炎诊断标准，1994年6月28日）”。（2）西医临床分期诊断：参照李平华编著肩周炎规定的肩周炎分期标准执行，人民军医出版社，1995年。2.病期诊断（1）粘连前期：肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。风寒湿证、瘀滞证多见。（2）粘连期：肩痛较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。瘀滞证、气血虚证多见。3.证候诊断：参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案”（见附件）。肩凝证（肩关节周围炎）临床常见证候：风寒湿证瘀滞证气血虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案”（见附件）。1. 诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎）。2. 患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间20 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合肩凝证（TCD编码为：BNV262）和肩关节周围炎（ICD编码为：M75.011）。2. 病程超过一年患者不进入本路径。3. 除外合并肩部骨折未愈合者4除外合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）门诊检查项目1必需的检查项目肩关节X线检查，必要时行MRI检查；2可选择的检查项目：如血沉等。（八）治疗方法1.针灸疗法（1）体针（2）经皮穴位电刺激（3）电针（4）温针灸（5）平衡针灸（6）拔罐（7）穴位注射（8）TDP照射2.辩证的选择口服中药或中成药（1）风寒湿型：治宜驱风散寒、利湿通络为主。（2）瘀滞型：治宜活血祛瘀、舒筋通络为主。（3）气血虚型：治宜补养气血，通络止痛为主。3.其他疗法：如肩关节周围推拿、肩关节松解术、小针刀治疗、康复治疗。（九）完成路径标准1.肩部疼痛改善，视觉模拟评分8分。2.肩关节活动度改善，肩关节活动功能达到4级。（十）有无变异及原因分析。1治疗期间合并其他疾病需要其他治疗。退出本路径。2因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、肩凝证（门诊）中医临床路径表单适用对象：第一诊断 中医：肩凝证（TCD：BNV262）西医：肩关节周围炎（ICD：M75.011） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 进入路径时间： 年 月 日 结束路径时间： 年 月 日标准治疗日20 天 实际治疗日： 天日期 年 月 日（第1天） 年 月 日（第5天） 年 月 日（第10天） 主要诊疗工作 询问病史与体格检查 中医四诊信息采集 完成必要的辅助检查 肩关节X线检查 完成初步诊断 确定治疗方法o 针灸治疗o 中药治疗o 肩关节周围推拿o 肩关节松解术o 康复治疗。 完成首诊门诊病志 与患者和家属沟通病情 中医四诊信息采集 注意证候变化 根据病情变化调整方案 完成复诊记录 中医四诊信息采集 注意证候变化 根据病情变化调整方案 完成复诊记录变异记录无有原因： 无有原因： 无有原因： 医师签名日期 年 月 日（第15天） 年 月 日（第20天）主要诊疗工作 中医四诊信息采集 注意证候变化 根据病情变化调整方案 完成复诊记录 中医四诊信息采集 注意证候变化 根据病情变化调整方案 完成复诊记录 制定随访计划变异记录无有原因： 无有原因： 医师签名附： 肩凝症诊疗方案肩凝症，又称“五十肩”、“漏肩风”、“冻结肩”，属西医之肩关节周围炎（简称肩周炎），是发生在肩关节囊及其周围韧带、肌腱、滑膜囊等关节周围软组织的一种退行性炎症病变。以肩部疼痛，肩关节运动功能障碍甚至局部肌肉萎缩为主要临床表现，多发生于50岁左右的中老年人群，女性多于男性，病性顽固，严重影响正常的生活与工作。多有外伤史，或慢性劳损史，或感受风寒湿邪史。本治疗方案适用于肩凝症病情发展的各个时期，尤其对肩凝症早期(粘连前期)治疗效果更好，能较好地缓解疼痛和改善肩关节的活动程度。一 诊断（一）诊断依据 参照“中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准-肩周炎诊断标准，1994年6月28日）”。（二）临床分期参照李平华编著肩周炎(人民军医出版社，1995年)规定的肩周炎分期标准执行。二 治疗方法1针灸疗法A 粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。治疗方法： 经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度102mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。隔日治疗，10次为一个疗程。 电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度82mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。 温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用23个腧穴实施温针灸，连续施灸23壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针3045分钟。 平衡针疗法 主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及项加颈痛穴。定位： a 肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。b 颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。 针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。 拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐13只，留罐1015分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。 穴位注射：选取以上穴位1-3个，将1%利多卡因注射液2ml与曲安奈德注射液40mg的混合物，（建议不用西药）或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。 TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。治疗疗程：隔日治疗，5次为一个疗程。（二）粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。治疗方法： 温针灸：取肩髃穴多方向透刺（向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向），在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后，选用23个腧穴实施温针灸，连续施灸23壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针3045分钟。 经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度102mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。 电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度82mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。 平衡针疗法 主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及项加颈痛穴、正气亏虚加升提穴。定位：1、肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。2、颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。3、升提穴：两耳尖向上与正中线交点前1-2寸。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。升提穴向前平刺1-2寸，可留针。针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐13只，留罐1015分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。穴位注射：选取以上穴位1-3个，将1%利多卡因注射液2ml与曲安奈德注射液40mg的混合物，（同上）或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。 TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。（三）治疗疗程：以上病例均隔日治疗，以5次为一个疗程。2中药治疗（1）风寒湿型治法：祛风散寒，利湿通络方药：羌活胜湿汤加减：羌活15g 独活15g 藁本9g 防风9g 蔓荆子6g 川芎12g 甘草6g 生姜3片 元胡9g偏风寒，可加桂枝6g；偏湿重，可加威灵仙。或采用蠲痹汤 羌活10g 独活10g 秦艽10g 当归6g 川芎6g 桂枝3g 木香6g 乳香6g 茯苓12g 防风9g 桑枝15g 海风藤15g 炙甘草3g中成药：大活络丹，一次1丸，一日3次。或用代温灸膏 每次1-3片，贴患处。 （2）瘀滞型治法：活血祛瘀，舒筋通络方药：舒筋活血汤加减：当归12g 川芎12g 熟地15g 川牛膝9g 威灵仙15g 苍术12g 陈皮6g 白芍12g 防己9g 防风9g 羌活12g 白芷12g 茯苓12g 醋元胡9g 生姜3片中成药：七厘胶囊3粒，一日3次。（3）气血虚型治法：补气养血，通络止痛方药：八珍汤加减：当归12g 川芎9g 白芍12g 熟地15g 太子参15g 白术9g 茯苓12g 炙甘草6g 醋元胡9g或独活寄生汤加减 独活9g 桑寄生15g 杜仲9g 川牛膝9g 细辛3g 秦艽9g 茯苓12g 桂枝3g 防风9g 川芎9g 党参12g 当归12g 炙甘草6g 中成药：黄芪生脉饮10 ml，一日三次；或参麦地黄丸9g，一日两次。三 疗效观察指标肩部疼痛和功能障碍为肩凝症两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。 肩部疼痛变化 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评价患者的疼痛变化，使用痛尺，在每次治疗前后进行评价，进行积分计算。 肩关节活动范围变化采用颈肩痛（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：A:肩部活动功能评定指标 内旋：肩外展900，达不到900者采取最大外展。肘屈900，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。 B:肩关节活动评分：分数内旋（度） 外旋（度） 反手摸背（cm）左手摸耳01020304050607080900102030405060708090010203040506070809057524742373227221712左头外侧左耳左耳上方左顶部头顶中线右顶部右耳上方右耳上1/3右耳中1/3右耳下1/3注：右手摸耳之结果将左右换即可。C:肩关节功能分级：功能级别功能情况4项指标总分012345极度受限严重受限显著受限中度受限轻度受限正常06060120121180181240241300301360疗效评定标准由于肩部疼痛和肩关节活动障碍是肩凝症的两大主症，疼痛的缓解和关节活动度的改善 是肩凝症好转的标志。若患者肩部疼痛消失，视觉模拟评分达8分，肩关节活动功能达到4级，为治愈（临床痊愈）；若肩部疼痛缓解明显，视觉模拟评分达6分或8分，肩关节活动功能3或4级，为显效；若肩部疼痛基本缓解，视觉模拟评分达4分或6分，肩关节活动功能2级，为有效；若患者肩部的疼痛症状未改善，为无效。