健康评估-护理诊断和病理书写重点

第九章 护理诊断一、医疗诊断与护理的区别 二、现存性护理诊断、危险性护理诊断 现存性护理诊断是对个体、家庭或社区已出现的对健康状况或生命过程的反应所做的临床判断。由名称、定义、诊断依据和相关因素4部分组成。 危险性护理诊断是护士对易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现反应所做出的临床判断。由名称、定义和危险因素3部分组成。护理对象尚未发生问题，但如果不采取护理措施则很有可能出现问题，危险性护理诊断要求护士具有预见性三、护理诊断和合作性问题的关系， 并发症和合作性问题的关系，合作性问题的书写四、护理诊断的排序 排列顺序就是按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序，应注意排序的可变性。（1） 优先诊断：指那些与呼吸、循环问题或生命征异常有关的，需要立即采取措施，否则将直接威胁病人生命护理措施（2） 次优诊断：虽未直接危及病人的生命，但需要及早采取措施，以避免情况进一步恶化，如与意识障碍、急性疼痛、急性排尿障碍、高钾血症等实验室检查异常、有感染和受伤的危险，以及诸如糖尿病病人未注射胰岛素须及时处理等有关的（3） 其他诊断：其他诊断并非不重要，而是对护理措施的必要性和及时性要求并不严格，如知识缺乏、家庭应对障碍和活动耐力下降等，在安排护理工作时可以稍后考虑的护理诊断。 第十章护理 病历书写一、护理病历书写的目与意义目的：培养护士临床思维能力，提高临床护士业务水平。意义：指导临床护理实践评价临床护理质量提供护理教学与科研资料提供法律依据二、 护理病历书写的基本要求三、入院病人护理评估表定义：为患者入院后由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录记录对象：所有新入院病人记录内容：生理心理社会模式 一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、入院方式、入院诊断健康史：入院原因（主诉和现病史）既往史，婚育史，月经史，日常生活状况，家族史，系统回顾，心理社会史 体检检查：重点：检查与护理工作有关、有助于发现护理问题的项目，如皮肤、营养、视力、听力等 辅助检查;实验室检查、心电图。影像检查等（5）初步护理诊断2） 功能性健康型态模式一般资料（同生理-心理-社会模式）病史体格检查实验室及其他辅助检查初步护理诊断四 、病情稳定的一级 、二级护理病人，护理记录的频度要求病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次，二级护理病人每周至少记录1-2次五 、一般病人护理记录的要求