工伤赔偿申请书

工伤赔偿申请书 篇一:申请人:尹卯文,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家眷楼2栋东单元401室。请求事项:1、恳请给受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照料。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共元。事实和理由:在2021年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车率领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中因为长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立刻送往县人民医院急诊科抢救诊疗。次日入住山西省人民医院骨科诊疗。诊疗为:1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害,造成本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人经常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检验,医生嘱托还需继续休养诊疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2021年12月8日作出第0012号WZ忻人社工认字工伤认定决定书,申请人受伤系工伤。总而言之,恳请给申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照料。赔偿尹卯文医药费元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共累计元。此致申请人:尹卯文2021年12月25日篇二:工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿仲裁申请书申 请 人:,男,汉族,年月日出生身份证号:工作单位:住 址:电 话:被申请人:地 址:法定代表人:电 话:仲裁请求:裁决被申请人支付工伤待遇合计 元。工伤判定申请人为级伤残,平均工资为元/月,申请人住院天,停工留薪月,年月日入职至年月日受伤,因此工伤赔偿详细计算以下:1.工伤判定费用为:2.一次性伤残补助金为:月*元/月=元3.一次性就业补助金为:月*元/月=元4.一次性伤残补助金为:月*元/月=元5.住院伙食补助为:天*元/天=元6.住院护理费为:天*元/天=元7.停工留薪为:月*元/月=元8.交通费:9.住宿费:10.经济赔偿金为:月*元/月=元事实和理由:年月日分左右,职员在工作时,不慎。当日送入医院进行救治,年月日办理了,共住院天。出院诊疗为:。年月日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。年月日长沙市劳动能力判定委员会判定申请人工伤等级为玖级伤残。总而言之,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。此致长沙市劳动仲裁委员会申请人:年 月 日篇三:范文篇一:工伤赔偿结案申请书范本sm结字第号结案汇报单位: 行政部伤职职员姓名:工伤经办人:估计工伤结案时间: 年 月日 止伤职职员基础信息:, ,年 月 日出生。户籍地址:本企业,就职于 事业部,现任职务:,工号:工伤事故伤害经过:造成。工伤医疗经过:该职员受伤后,企业工伤处理员立即送往 医院诊疗。医疗诊 至 年 月 日康复出院。求纠正。依据工伤保险条例第十四条第款相关要求,经汕头市朝南区劳动和社会保障分局作出:该职员此次受到的伤害为工伤,按要求享受工伤待遇的认定的决定。劳动能力判定结果:该职员于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局 要求至 医院进行劳动能力判定。汕头市朝南劳动能力判定委员会依据医疗诊疗结论和教授组的判定意见,对照劳动能力判定 职员工伤和职业病致残等级综合判定。判定结论为:该职职员劳动功效障碍级,生活自理障碍达不到等级,医疗终止日期为 年月 日。该职员表示无异议。劳动功效障碍玖级赔偿标准:从工伤保险基金中,按伤残等级赔偿支付:工资基数为:一次性伤残补助金,标准为 个月的本人年平均工资。年平均工资。一次性伤残就业补助金,标准为个月的本人年平均工资。赔偿支付方法: 劳动协议期满终止,或职员本人提出解除劳动协议的。由企业一次性赔偿以上项补助金合计:元。 万 仟佰拾元角;)医疗费用报销处理意见: 工伤事故结案提议:现已将汕头市劳动能力判定结论书送达其本人,其15日内无申请复查判定或申请重新判定时,可视同认同该判定结论书之结论。同时该汕头市劳动能力判定结论正式生效。企业按劳动和社会保障部门相关要求标准给予赔偿,并结案处理。工伤事故结案意见汇报人:工伤事故结案意见汇报时间:年 月 日 时 分企业管理部门意见及签署:意见: 意见:意见:第3页篇二:工伤赔偿结案申请书范本赛维ldk太阳能高科技有限企业职职员工伤事故结案书ldk结字第号结案汇报单位: 人事行政部 工伤经办人:伤职职员基础信息:一、工伤事故认定/判定和费用支付情况:xx年x月x日,xx在车间工作时,不慎右手无名指被装框机夹伤,自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx医院住院诊疗,医疗诊疗为:xxx依据工伤保险条例第十四条第款相关要求,经南昌市劳动和社会保障局作出:该职员此次受到的伤害为工伤,并经南昌市劳动能力判定委员会依据医疗诊疗结论和教授组的判定意见,对照劳动能力判定 职员工伤和职业病致残等级综合判定。判定结论为:劳动功效障碍该职员对以上结果表示无异议。级伤残补助金xx元,其中企业负担医疗费用xxx元。以上两笔费用已于xx年xx月xx日转入该职员工资账户中。二、赔偿及支付方法:该职员xxx年xx月xx日提出离职申请,估计离职时间xxx年x月xx日,依据工伤保险条例,高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元,企业支付一次性就业补助金元。以上两笔费用中,现因南昌市详细工伤医疗补助金未明确发文,高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助金,待高新区工伤保险支付给企业后30天内支付至职员工资账户中,一次性就业补助金将于2021年2月29日前转入职员工资账户。企业管理部门意见及签署:人事行政部意见: 财务部意见:组件事业部总经理意见: 职员本人意见及签署: 意见:篇三:工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿仲裁申请书申 请 人:,男,汉族,年月日出生身份证号:工作单位:住 址:电 话:被申请人:地 址:法定代表人:电 话:仲裁请求:裁决被申请人支付工伤待遇合计 元。工伤判定申请人为级伤残,平均工资为元/月,申请人住院天,停工留薪月,年月日入职至年月日受伤,因此工伤赔偿详细计算以下:1.工伤判定费用为:2.一次性伤残补助金为:月*元/月=元3.一次性就业补助金为:月*元/月=元4.一次性伤残补助金为:月*元/月=元5.住院伙食补助为:天*元/天=元6.住院护理费为:天*元/天=元7.停工留薪为:月*元/月=元8.交通费:9.住宿费:10.经济赔偿金为:月*元/月=元事实和理由:年月日分左右,职员在工作时,不慎。当日送入医院进行救治,年月日办理了,共住院天。出院诊疗为:。年月日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。年月日长沙市劳动能力判定委员会判定申请人工伤等级为玖级伤残。总而言之,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。