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a1a22.2.神经系统护理评估神经系统护理评估 目目 录录1.1.常用药物作用及注意事项常用药物作用及注意事项3.3.特殊检查护理特殊检查护理4.4.常见管道护理常见管道护理5.5.常见并发症预防常见并发症预防a31、改善脑代谢：吡拉西坦、醒脑静、奥拉西坦，胞磷胆碱钠，三磷酸胞苷、依、改善脑代谢：吡拉西坦、醒脑静、奥拉西坦，胞磷胆碱钠，三磷酸胞苷、依达拉奉、奥扎格雷达拉奉、奥扎格雷2、改善循环：马来酸桂哌齐特，银杏达莫注射液、丁咯地尔、银杏叶片、灯盏、改善循环：马来酸桂哌齐特，银杏达莫注射液、丁咯地尔、银杏叶片、灯盏花素注射液、红花注射液花素注射液、红花注射液3、抗血小板聚集：氯吡格雷、阿司匹林肠溶片、抗血小板聚集：氯吡格雷、阿司匹林肠溶片4、抗脑血管痉挛：尼莫地平、法舒地尔、抗脑血管痉挛：尼莫地平、法舒地尔5、降压药物：贝那普利、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、非洛地、降压药物：贝那普利、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、非洛地6、抗癫痫：卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥、苯妥英钠、抗癫痫：卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥、苯妥英钠7、抗帕金森：多巴丝肼、美多巴、左旋多巴、抗帕金森：多巴丝肼、美多巴、左旋多巴8、营养神经：甲钴胺、营养神经：甲钴胺、B1、B129、抗凝及溶栓药物：低分子肝素钙、华法林、抗凝及溶栓药物：低分子肝素钙、华法林10、止晕：倍他司汀、氟桂利嗪胶囊、止晕：倍他司汀、氟桂利嗪胶囊11、脱水降颅压：甘露醇注射液、呋塞米、甘油果糖，白蛋白、脱水降颅压：甘露醇注射液、呋塞米、甘油果糖，白蛋白12、抑酸、保护胃粘膜：奥美拉唑，泮托拉唑、雷尼替丁、抑酸、保护胃粘膜：奥美拉唑，泮托拉唑、雷尼替丁13、改善睡眠：阿普唑仑，、改善睡眠：阿普唑仑，地西泮地西泮一、一、a4需避光的药物需避光的药物:甲钴胺、奎若酮类（乳酸左氧、盐酸左氧、环丙沙星等）、尼莫甲钴胺、奎若酮类（乳酸左氧、盐酸左氧、环丙沙星等）、尼莫地平、水溶性维生素地平、水溶性维生素C C、硝普钠、硝普钠甘露醇甘露醇：1 1）甘露醇遇冷）甘露醇遇冷易结晶易结晶，使用前需仔细检查。使用前需仔细检查。2 2）甘露醇为高渗溶液，）甘露醇为高渗溶液，确认在血管内方可使用确认在血管内方可使用，外渗易引起组织坏死，外渗易引起组织坏死 3 3）静滴速度快，）静滴速度快，250ml15-30250ml15-30分钟滴完分钟滴完。甘油果糖甘油果糖：静滴：静滴速度宜慢速度宜慢，250ml250ml需静滴需静滴1.5-21.5-2小时，过快可发生溶血及血红蛋白小时，过快可发生溶血及血红蛋白尿。尿。刺五加、吡拉西坦、氯化钾刺五加、吡拉西坦、氯化钾对血管刺激性强，需对血管刺激性强，需慢速静滴慢速静滴。阿司匹林阿司匹林：需：需饭后温水送服饭后温水送服，不宜空腹服用，整片吞服。最常见副作用胃肠道反，不宜空腹服用，整片吞服。最常见副作用胃肠道反应。应。卡马西平卡马西平（抗癫痫）、（抗癫痫）、多巴丝肼多巴丝肼（抗帕金森）初始剂量（抗帕金森）初始剂量1/4-1/21/4-1/2片，片，逐渐加量逐渐加量。醋酸泼尼松醋酸泼尼松（治疗面神经炎）需（治疗面神经炎）需逐渐减量逐渐减量，骤然停药或减量会出现反跳现象。，骤然停药或减量会出现反跳现象。a5 （一）意识状态的评估（一）意识状态的评估意识意识状态状态语言刺语言刺激反应激反应痛刺激痛刺激反应反应生理生理反应反应大小便大小便自理自理配合配合检查检查嗜睡嗜睡醒后灵敏醒后灵敏灵敏灵敏正常正常能能能能昏睡昏睡迟钝迟钝不灵敏不灵敏正常正常不能不能尚能尚能浅昏迷浅昏迷无无迟钝迟钝正常正常不能不能不能不能中昏迷中昏迷无无无防御无防御减弱减弱不能不能不能不能深昏迷深昏迷无无无无无无不能不能不能不能a6 （二）肌（二）肌 力力 的的 评评 估估0 0级：级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1 1级：级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）2 2级：级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起3 3级：级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4 4级：级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5 5级：级：正常肌力。正常肌力。a7（三）瞳孔的观察（三）瞳孔的观察:瞳孔的大小 瞳孔的形状瞳孔光反应两侧瞳孔是否相等a8（三）瞳孔的观察（三）瞳孔的观察a9颈强直颈强直克匿格征克匿格征布鲁津斯基征布鲁津斯基征（四）脑膜刺激征的检查（四）脑膜刺激征的检查a10（一）腰椎穿刺（一）腰椎穿刺1 1、检查目的：、检查目的：u中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 。u脑血管意外的诊断与鉴别诊断脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血 。u肿瘤性疾病的诊断与治疗肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。射化疗药物治疗脑膜白血病。2 2、术后护理：、术后护理：u术后去枕平卧术后去枕平卧4-64-6小时，鼓励患者多补充水分，防止穿刺后低颅压性头痛。小时，鼓励患者多补充水分，防止穿刺后低颅压性头痛。u密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化，及早发现脑疝前驱症状，通密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化，及早发现脑疝前驱症状，通知医生及时处理。知医生及时处理。u指导患者保护局部，穿刺针眼敷料防止潮湿、污染，指导患者保护局部，穿刺针眼敷料防止潮湿、污染，2424小时不宜沐浴，以小时不宜沐浴，以免引起局部、椎管或颅内感染。免引起局部、椎管或颅内感染。a11（二）脑血管造影（二）脑血管造影（DSADSA）1 1、检查目的、检查目的：应用于动脉瘤、先天性血管：应用于动脉瘤、先天性血管畸形等脑血管病的诊断。畸形等脑血管病的诊断。2、术前护理：、术前护理：详细介绍检查的必要性与过程，消除患详细介绍检查的必要性与过程，消除患者的紧张情绪和恐惧心理。者的紧张情绪和恐惧心理。做碘过敏试验，抽血查凝血功能，血小做碘过敏试验，抽血查凝血功能，血小板，出血性疾病、凝血障碍性疾病禁忌板，出血性疾病、凝血障碍性疾病禁忌检查。检查。术区备皮，术前术区备皮，术前3030分钟排空大小便，女分钟排空大小便，女病人导尿，遵医嘱肌注地西泮、鲁米那。病人导尿，遵医嘱肌注地西泮、鲁米那。左手留置针（方便操作，穿刺处为右侧左手留置针（方便操作，穿刺处为右侧股动脉），备沙袋用于术后穿刺处压迫股动脉），备沙袋用于术后穿刺处压迫止血。止血。a12（二）脑血管造影（二）脑血管造影（DSADSA）3 3、术后护理、术后护理密切观察生命体征变化，注意穿刺密切观察生命体征变化，注意穿刺部位有无渗血、血肿（局部血肿多部位有无渗血、血肿（局部血肿多发生发生6 6小时内）。小时内）。穿刺部位沙袋加压包扎穿刺部位沙袋加压包扎6 6小时，穿刺小时，穿刺侧肢体制动侧肢体制动2424小时，并注意观察足小时，并注意观察足背动脉搏动及远端皮肤温度、颜色背动脉搏动及远端皮肤温度、颜色等，术后等，术后2424小时可下床活动。小时可下床活动。术后术后2424小时多饮水，以促进造影剂小时多饮水，以促进造影剂排出。排出。观察患者有无造影剂引起的不良反观察患者有无造影剂引起的不良反应并及时处理。应并及时处理。协助做好生活护理。协助做好生活护理。右右 下下 肢肢 制制 动动 24 小时小时a13（一）留置胃管的护理：（一）留置胃管的护理：1 1）饮食原则与内容：）饮食原则与内容：进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流汁，总热量进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流汁，总热量15001500卡左右卡左右 2 2）鼻饲方法与注意事项：）鼻饲方法与注意事项：洗手，餐具的卫生与消毒洗手，餐具的卫生与消毒鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食每次每次200ml200ml左右，每天左右，每天5 56 6次，间隔次，间隔2 23h3h适宜温度为适宜温度为3838左右左右抬高床头，防止返流抬高床头，防止返流鼻饲的速度应缓慢鼻饲的速度应缓慢 a14（二）留置导尿管护理：（二）留置导尿管护理：1 1、妥善固定，气囊注水妥善固定，气囊注水10-20ml.10-20ml.2 2、定时观察定时观察 观察颜色、性状、量观察颜色、性状、量3 3、保持引流通畅保持引流通畅 急性尿潴留膀胱急性尿潴留膀胱高度膨胀患者第一次放尿高度膨胀患者第一次放尿300-300-500ml500ml4 4、防止感染防止感染 集尿袋低于耻骨联合防集尿袋低于耻骨联合防止逆行感染，多饮水每日止逆行感染，多饮水每日2000-2000-3000ml3000ml，膀胱冲洗，膀胱冲洗.a15（三）侧脑室引流管护理（三）侧脑室引流管护理 引流袋放置高度：引流袋放置高度：距侧脑室的距离为距侧脑室的距离为1010 15cm15cm 脑室引流量：脑室引流量：每日每日不超过不超过500ml500ml为宜为宜 最好少于或约等于最好少于或约等于300ml300ml 拔管时间：拔管时间：一般不宜超过一般不宜超过5 57 7天，开颅术后为天，开颅术后为3 34 4 天天 注意事项：注意事项：严格无菌操作严格无菌操作 ，保持管道的固定通畅，保持管道的固定通畅 注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压骤降造成危险注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压骤降造成危险 观察脑脊液性状：若引出鲜血提示脑室内出血；若为混浊则表示感染观察脑脊液性状：若引出鲜血提示脑室内出血；若为混浊则表示感染 a16（四）（四）气管切开的护理：气管切开的护理：1 1、固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜。手指为宜。2 2、导管套囊适当充气，防止漏气或因压力导管套囊适当充气，防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应。过高而影响气管粘膜血液供应。3 3、切口周围的纱布每日切口周围的纱布每日2 2次定时更换，保次定时更换，保持清洁干燥；经常检查切口及周围皮肤有持清洁干燥；经常检查切口及周围皮肤有无感染、湿疹等；局部涂抗生素软膏或用无感染、湿疹等；局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；若使用金属带套囊导管，其凡士林纱布；若使用金属带套囊导管，其内套管每日取出、消毒内套管每日取出、消毒2 2次。次。4 4、0.9%NS0.9%NS持续气道湿化，滴速持续气道湿化，滴速4-64-6滴滴/分钟，分钟，及时吸痰。及时吸痰。a17常见并发症常见并发症:脑疝脑疝压疮压疮坠积性肺炎坠积性肺炎足下垂足下垂下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成a181 1、脑疝先兆表现、脑疝先兆表现：剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反射脉搏减慢，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝。迟钝。2 2、紧急处理：、紧急处理：脱水降颅压：迅速建立静脉通路，脱水降颅压：迅速建立静脉通路，20%甘露醇快速输入。甘露醇快速输入。高流量吸氧：改善脑的血氧供应，以减轻脑水肿和脑缺氧。高流量吸氧：改善脑的血氧供应，以减轻脑水肿和脑缺氧。保持呼吸道通畅：头偏向一侧，立即清除口鼻分泌物，头偏向一侧，防止保持呼吸道通畅：头偏向一侧，立即清除口鼻分泌物，头偏向一侧，防止舌根后坠和窒息。舌根后坠和窒息。备好吸引器、气管切开包、气管插管和侧脑室引流包等。备好吸引器、气管切开包、气管插管和侧脑室引流包等。a19浅度溃疡期浅度溃疡期深度（坏死）溃疡深度（坏死）溃疡期期炎性浸润期炎性浸润期淤血红润期淤血红润期a20 预防措施：预防措施：六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换预防局部组织长期受压预防局部组织长期受压避免摩擦力剪切力避免摩擦力剪切力增进营养增进营养鼓励患者活动鼓励患者活动a21（一）原因：（一）原因：患者长期卧床，老龄化的肺运动受限患者长期卧床，老龄化的肺运动受限，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易清理出呼吸道，随重力流向肺底所致清理出呼吸道，随重力流向肺底所致（二）预防及护理：（二）预防及护理：u 勤翻身、拍背，指导有效咳嗽。勤翻身、拍背，指导有效咳嗽。u 吞咽困难及意识障碍病人，留置胃管吞咽困难及意识障碍病人，留置胃管 防止误吸。防止误吸。u 雾化吸入。雾化吸入。u 正确吸痰。正确吸痰。（三）拍背方法：（三）拍背方法：护士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯状护士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯状，手腕微屈呈，手腕微屈呈150150角，由外向内，由角，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时用腕力壁，不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，每次能忍受为度，每次3 35min5min。a22预防：预防：将外旋的下肢放直将外旋的下肢放直,使原来使原来外侧面着床的小腿变成后面外侧面着床的小腿变成后面着床着床,使足跟与小腿垂直呈使足跟与小腿垂直呈,然后右手按住小腿然后右手按住小腿前下方前下方,左手握住足跟左手握住足跟,使左使左前臂抵住病人前脚掌前臂抵住病人前脚掌,左前左前臂使劲使足背曲臂使劲使足背曲,并维持数并维持数秒钟秒钟,以牵张足后跟以牵张足后跟。左手握住病人的足心左手握住病人的足心,右手右手掌抵住足趾掌抵住足趾,做背曲动作做背曲动作.还还可以让病人足趾抵住床帮可以让病人足趾抵住床帮,反复蹬床板反复蹬床板,动作要柔和动作要柔和 。踝足矫形器踝足矫形器a23预防：预防：抬高下肢抬高下肢,主动或被动活动肢体主动或被动活动肢体,给给 下肢做由下至上的按摩下肢做由下至上的按摩,促进静脉回促进静脉回流流;对长期补液者对长期补液者,应多选上肢进行静脉应多选上肢进行静脉注射注射;避免选择下肢。避免选择下肢。缺血缺氧或瘫痪病人缺血缺氧或瘫痪病人,可穿长筒弹力可穿长筒弹力袜或绑弹力绷带袜或绑弹力绷带,促进静脉回流促进静脉回流 必要时可采用阿司匹林、潘生丁或必要时可采用阿司匹林、潘生丁或小剂量肝素等进行药物预防。小剂量肝素等进行药物预防。主要表现：主要表现：局部肿胀、疼痛。可伴淤血及静局部肿胀、疼痛。可伴淤血及静脉曲张。脉曲张。鉴别：鉴别：u静脉输液后外渗的疼痛和肿胀静脉输液后外渗的疼痛和肿胀发在输液局部发在输液局部;u浅表静脉炎的疼痛沿静脉走向浅表静脉炎的疼痛沿静脉走向,且伴静脉硬变和压痛且伴静脉硬变和压痛,多无肢体肿多无肢体肿胀胀;u偏瘫肢体的自发性水肿发生在偏瘫肢体的自发性水肿发生在整个患侧上下肢整个患侧上下肢,不伴淤血及静脉不伴淤血及静脉曲张曲张,其肢体疼痛多发生在肢体被其肢体疼痛多发生在肢体被动活动时动活动时 a24
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