资源描述
阆中市鹤峰卫生院住院病历记录首页姓名：宋连芳出生地：四川阆中性别：女常住地址：3-2年龄：60岁单位：无民族：汉族入院日期：2015年2月27日婚况：已婚病史采集时间：2015年2月27日职业：农民病史叙述者：患者本人发病节气：立秋可靠程度：可靠入院记录主 诉：右肋肿痛，活动受限12小时现病史：患者自诉入院前12小时，因自己砍树所伤及右肋骨，伤后即感右 部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地 的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详）， 为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结 核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否 认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。 婚育史：（女性患者的月经史）：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体 健。家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。望闻切诊发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双 目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异 常气味。左侧腋前线平第7，8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳 痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。体格检查T:37.0CP:82 次/分R:21 次/分BP:130/80mmHg发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平 车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无 畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体 无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左侧腋前线平第 8、9肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐 整，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常 蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双 肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢情况见专科情况。神经系统查 体生理反射存在，病理征未引出。专科情况：胸廓对称，,右侧腋前线平第7，8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外 观无畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨 盆挤压分离试验(+ ),右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM,右髋肿胀、臀后压痛、 弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约 4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至 跟腱，伤口边缘欠整齐，污染中度。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功 能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。辅助检査：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2、 左侧第8、10前肋骨折。3、双肺及心影未见异常X线征象。初步诊断： 中医诊断：1、骨折 骨断筋伤，气滞血瘀2、筋伤 骨断筋伤，气滞血瘀 西医诊断：1、右第7，8、10肋骨骨折2、右膝关节损伤3、全身多处软组织挫裂伤医生首次病程记录2015年2月27日患者宋连芳，女，60岁，入院前12小时，因自己砍树所伤及右肋骨，伤后即 感右部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在 当地的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不 详），为求进一步诊治，病例特点:1、患者为中年女性，有明确外伤史。2、以因自己砍树所伤及右肋骨，伤后即感右部疼痛、活动受限，3、体格检查：P:82次/分，R:21次/分，BP:130/80mmHg舌质红，苔薄白，脉 弦。胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形， 生理弧度存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压 分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性 固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm 的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱， 伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。 右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。4、辅助检查：X线右侧第7, 8、10前肋骨折。双肺及心影未见明显异常X 线征象。中医诊断：1、骨折2、筋伤 骨断筋伤、气滞血瘀 西医诊断：1、右第7，8、10肋骨骨折2、右膝关节损伤3、全身多处软组织挫裂伤 诊疗计划：1、骨科护理常规 一级护理。2、完善血常规、凝血项目、输血前检查等相关检查，清创缝合。4、西医给予对症支持治疗。5、中药给予行气活血，通络止痛治疗，以四物汤加减，医生
展开阅读全文