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结核性胸膜炎临床路径（2011年版）一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10:A15.6,A16.5）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-结核病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。2. 体征：有胸腔积液体征。3. 影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。4. 胸腔积液检查：（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。（2）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA与血清ADA比值大于1。（3）胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。5. 结核菌素试验呈阳性反应。6. 胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。7. 除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-结核病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1. 抗结核治疗，疗程一般为6-12个月。2. 胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周2-3次，每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15-30毫克，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。3. 对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。（四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10:A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。2. 当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）凝血功能、D-二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3、痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌X3、痰培养分支杆菌；（4）PPD皮试；（5、胸部正侧位片、心电图、胸部B超；（6、胸液检查：常规、生化、结核抗体（ATA、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法（血性胸液除外）。根据患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。（七）出院标准。1. 症状好转，体温正常。2. 胸部X线提示胸液明显吸收。3. 胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区2cm，不能定位抽液。4. 可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。（八）变异及原因分析。1. 伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2. 胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜痿者等转入相关路径。3抗结核治疗后出现严重副作用。、结核性胸膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10:A15.6,A16.5)患者姓名：性别：_年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年月日标准住院日：10-14天时间住院第1-3天主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估完成病历书写明确胸腔积液诊断：X线、B超等检查完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液根据病情应用药物及对症、支持治疗重占八、医嘱长期医嘱：按结核性胸膜炎常规护理二/三级护理普食临时医嘱： X线、胸部B超血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等胸腔穿刺术胸液检查：常规、生化、乳糜试验、ADA肿瘤标志物常规结核抗体检测、PPD皮试痰涂片找抗酸杆菌X3痰培养分支杆菌 CRP血气分析血肿瘤标志物主要护理工作入院处理与护理评估卫生健康宣教评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录按医嘱执行各项治疗预约检查并及时运送病人检查住院治疗过程及出院计划解说病情变异记录无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-7天主要诊疗工作归档和评估各项检查结果根据胸水检查结果判断胸水性质观察PPD皮试结果必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术追查胸膜活检病理结果观察PPD皮试结果明确诊断的制疋抗结核方案并开始治疗未能明确诊断的试验性抗结核治疗定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流置管引流积液者观察置管引流通畅情况必要时科内讨论、以及院内会诊重占八、医嘱长期医嘱：按结核性胸膜炎常规护理二/三级护理普食胸腔闭式引流术后护理临时医嘱：长期医嘱：按结核性胸膜炎常规护理二/三级护理普食胸腔闭式引流术后护理抗结核治疗临时医嘱：胸腔穿刺抽液术（必要时）主要护理工作住院基础护理患者检查指导协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育PPD皮试结果观察以及皮肤护理胸腔穿刺术护理工作，解释病情饮食作息、用药指导检查与注意事项等密切观察药物疗效及不良反应胸腔引流置管计量与护理服用抗结核药物健康教育动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-13天住院第14天（出院日）主要诊疗工作观察抗结核药物疗效及不良反应根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液置管引流积液者观察置管引流通畅情况评估基本生命体征评估抗结核治疗副反应情况出院教育填写首页出院小结观察抗结核药物疗效及不良反应出院后随诊及用药健康教育重占八、医嘱长期医嘱：按结核性胸膜炎常规护理二/三级护理普食胸腔闭式引流术后护理抗结核治疗临时医嘱：胸腔穿刺抽液术（必要时）B超等检查（复查）出院医嘱：抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊定期复诊，复查生化、肝肾功能必要时门诊复查或专科归口治疗主要护理工作胸腔闭式引流护理服用抗结核药物健康教育胸腔闭式引流拔管后护理出院后随诊及用药健康教育病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名