上消化道大出血 课件

上消化道出大出血的处理2011-4-14上消化道大出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。肠病变出血亦属这一范围。大量出血是大量出血是指在数小时内失血量超出指在数小时内失血量超出1000或循或循环血容量的，是常见的急症。环血容量的，是常见的急症。初诊确诊急诊内镜、选择性腹腔动脉造影和放射性核素,锝（）腹部扫描，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断上消化道大量出血的病因常见有：v消化性溃疡v急性胃粘膜损害v食管胃底静脉曲张v胃癌 出血的严重程度分级出血的严重程度分级 失血量失血量(ml)(ml)血压血压 脉搏脉搏 血红蛋白血红蛋白 症状症状上消化道恶性疾病无病变，Mallory-Weiss综合征内镜诊断心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病无伴发病低血压心动过速无休克*休克8060795分：高危年龄60岁收缩压90mmHgHb10g/dl合并其他疾病内镜下有下列发现 活动性出血血管裸露血凝块附着出血的高危因素评估出血的高危因素评估Upper gastrointestinal bleeding.Cecil textbook of medicine.22rd.2006上消化道出血高危状态的处理上消化道出血高危状态的处理First of the first，建立静脉通路，建立静脉通路，补充血容量补充血容量选择较粗静脉快速建立静脉通道根据失血量在短时间内输入足量液体对高龄伴心肺肾疾病者防止急性肺水肿必要时中心静脉压监测指导液体输入量同时进行:抽血化验配血血容量补足的证据意识恢复四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润肛温与皮温差减小(1)脉搏由快弱转为正常有力收缩压接近正常,脉压差大于30mmHg尿量多于30ml/h中心静脉压恢复正常 输血指征p收缩压30mm/Hgp血红蛋白5070g/L，Hct120次分)立即给予抑酸和止血药物制酸就是止血制酸就是止血PPI的作用 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固疗效持续阻止胃酸分泌，巩固疗效 抑制胃酸使胃内pH持续维持在6以上不同抑酸剂的作用机理不同抑酸剂的作用机理丙谷胺雷尼替丁 哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞 PPI PPI质子泵抑制剂(PPIs)NHOCH3OCH2OCH3NNOSNHOCH3NNOSOCH3OCH2CF3NHNNOSCH3OCH3OCH3CH3H3CNHNNOSEsomeprazol奥美拉唑奥美拉唑 OmeprazolLansoprazolPantoprazolRabeprazol制酸就是止血对中高危（对中高危（RockallRockall评分评分33分）上消化道出血推荐使用静脉大剂量分）上消化道出血推荐使用静脉大剂量PPIPPI治疗（治疗（PPIPPI首剂负荷剂量首剂负荷剂量80mg80mg静脉推注后，以静脉推注后，以8 8mg/hmg/h输注持续输注持续7272小时）小时）李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44大剂量大剂量PPI的作用的作用大剂量PPI减少术后再出血比例James Lau,Joseph Sung,Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6PPI 80mg bolus+8 mg/hr X 72 hrs(n=120)大剂量大剂量PPI的作用的作用James Lau,Joseph Sung,Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6大剂量PPI减少手术和死亡理论基础：止血过程为高度pH敏感性反应pHpH胃蛋白酶原活性降低胃蛋白酶活性降低抑制纤维蛋白血栓溶解 止血止血血小板聚集率增加抑酸治疗上消化道出血的理论基础抑酸治疗上消化道出血的理论基础胃胃pH对凝血机制的影响对凝血机制的影响 pH 1-4pH 1-4之间之间 有两个最适有两个最适pHpH，可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓 pH=4pH=4时时 活性明显降低活性明显降低 pH6pH6时时 活性完全丧失活性完全丧失020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性%1234胃液胃液 pHpH升高胃内升高胃内pH并维持并维持6可抑制胃蛋白酶可抑制胃蛋白酶李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44Green FW,Kaplan MM,Curtis LE,et al.Gastroenterology.1978;74(1):38-43升高胃内升高胃内pH并维持并维持6促进血小板聚集促进血小板聚集制酸剂应达到的效果 快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，H2RA抑酸不完全 多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率PalmarPalmar KR.Guideline.Gut,2002 KR.Guideline.Gut,2002上消化道出血患者内镜止血后应用潘妥洛克上消化道出血患者内镜止血后应用潘妥洛克 i.v pH监测监测van Rensburg et al;1997胃内胃内pH值（中位数）值（中位数）86420时间时间(小时小时)（80 mg 静推后静推后 8mg/hour静脉点滴静脉点滴）0 8 16 24 32 40 48出血停止后的后续治疗强力抑酸血小板凝集杀菌增效PPI药物相互作用药物相互作用Weideman RA et al.Hosp Pharm 1998;33:835840.联联合用合用药药和和 年年龄龄:药药物潜在相互作用的物潜在相互作用的预测预测因素因素药物相互作用的预测因素药物相互作用的预测因素年龄疾病严重程度慢性疾病=联合用药联合用药药物相互作用药物相互作用发生率差异大发生率差异大 1-42.230%住院患者住院患者570%门诊患者门诊患者荷兰老年科门诊患者人群调查荷兰老年科门诊患者人群调查 544.5%可能存在药物间相互作用可能存在药物间相互作用25%药物间相互作用导致药物不良反应或疗效降低药物间相互作用导致药物不良反应或疗效降低1Jankel CA,Speedie SM.DICP 1990;24:982989.2Jankel CA,Fitterman LK.Drug Saf 1993;9:5159.3 Peng CC et al.J Manag Care Pharm 2003;9:513522.4Kohler GI et al.Int J Clin Pharmacol Ther 2000;38:504513.5Tulner LR et al.Drugs Aging 2008;25:343355.药药物相互作用的物相互作用的类类型型药药物物动动力学力学受体部位受体部位药药物物浓浓度的改度的改变变浓浓度的增加或降低度的增加或降低药药物作用的增加，减少或无物作用的增加，减少或无变变化化药药效学效学改改变药变药物作用而不改物作用而不改变药变药物物浓浓度度增加增加药药效效降低降低药药效效药物相互作用的共同机制药物相互作用的共同机制 吸收吸收 阳离子相互作用阳离子相互作用 结结合合树树脂脂 pH 调节调节分布分布 蛋白蛋白质结质结合合 CNS 渗透的改渗透的改变变代代谢谢 代代谢酶谢酶的的诱导剂诱导剂和抑制和抑制剂剂排泄排泄 不同不同药药物管状分泌的物管状分泌的变变化化Blume,et al,2006潘妥洛克：药物间相互作用最少潘妥洛克：药物间相互作用最少PantoOmeLansoRabeEsom 硝苯地平硝苯地平n吸收吸收 清除清除?华法令华法令 n清除清除 nn清除清除 茶碱茶碱nn清除清除 n?地高辛地高辛n吸收吸收?吸收吸收?抗酸剂抗酸剂nn生物利用度生物利用度 n?安替比林安替比林n 清除清除 清除清除?卡马西平卡马西平n清除清除?咖啡因咖啡因n矛盾的结果矛盾的结果n?安定安定n清除清除 nn清除清除 环氟拉嗪环氟拉嗪nn?乙醇乙醇nnn?优降糖优降糖n?口服避孕药口服避孕药n相反的结果相反的结果n?美多心安美多心安nn?苯丙羟基香豆苯丙羟基香豆素素n清除清除?苯妥英苯妥英n清除清除 nn清除清除 n 无相互作用无相互作用?无实验数据无实验数据