临床输血管理手册定稿版

临床输血管理手册第B版编号：LZZY-LAB-SXGL-001-0061 2012年1月1日修订目录目录2修订页4临床输血管理总则5输血管理三统一6临床输血管理委员会及职责7输血科工作制度9输血科供血工作制度11输血科值班制度12输血科交接班制度13差错事故管理制度15输血科技术人员培训制度18实习进修人员管理制度19仪器设备维护与保养制度20输血科信息管理制度21试剂与耗材管理制度23血液制品入库制度24配血管理制度25临床输血管理制度26输血科监督检查管理制度28输血科质量管理制度31计量管理制度32受血者血样采集与送检制度33输血标本采集流程34血液标本接收与保存制度36血液库存管理制度37血液贮存质量监测规范与信息反馈制度41三查十对制度43输血前核对制度44血液成分血输血指南46临床输血前告知制度51临床输血前检测管理制度52输血适应证管理规定54临床用血申请制度56临床用血申请分级管理制度58临床输血审核登记与报批制度59围手术期血液保护管理制度61输血科自身输血管理制度63实施储存式自身输血的管理程序64手术中用血制度67满足临床24小时用血管理办法68临床紧急用血预案69输血关键设备故障应急预案75安全输血措施及预防输血感染制度79临床输血过程的质量监控及效果评价制度81常见输血不良反应的识别及处理措施83输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和处理制度86输血不良反应调查登记制度88控制输血严重危害方案89临床科室和医师临床用血评价及公示制度93临床用血前评估和用血后效果评价制度95回收血袋管理制度98血液制品报废管理制度99储血室、储血冰箱消毒和空气培养制度100输血科感染管理制度101职业暴露防护、报告及处理制度103医疗废物管理制度106输血科资料管理制度108咨询与投诉管理制度110输血科工作人员职责113临床医护人员用血职责116输血科和临床、供血方联系与反馈制度119输血质量控制流程121修订页序号文件编号页码需更改的内容更改内容批准人批准日期12345678910111213141516171819临床输血管理总则 总则：医院输血管理委员会、输血科主任对输血方针、政策、试验技术实施的操作程序负责，它包括成份血液输注的适应症的决策、血液的储存发放、实验试剂及方法的选择。对输血科操作规程进行全程监控。做到“一切行为有依据，一切行为有记录，一切行为可溯源。”使每一个工作过程和方法都有章可循，使过程和方法质量有可靠保证。 我院临床输供血管理依据相关法律法规:法律：中华人民共和国献血法、中华人民共和国传染病防治法法规：医疗机构临床用血管理办法卫医发1999第6号 临床输血技术规范卫医发2000184号 输血技术规范的附件内容 血液制品管理条例 医疗废物处理条例 医院感染管理规范 实验室生物安全通用要求四川省卫生厅转发卫生部关于下发医疗机构临床用血管理办法（试行）的通知的通知：川卫医发1999007号输血管理三统一 为了保证全院临床科室的用血需要，保障病人的身体健康，输血科为了更好地执行有关的规定，特制定以下措施。希望临床科室自觉配合好共同完成临床输血工作。 一、严格执行卫生部及上级卫生行政主管部门的规定，临床用血要实行“三统一”（统一血液管理、统一采血、统一供血），本院用血一律由输血科到市中心血站提取，临床任何科室不能自行或委托患者家属向血站联系拿血用血，输血科和临床科室也不得以任何理由自行采血、供血（自身输血除外）。如有亲属愿为病员互助献血者，应当向输血科申请备案，通过市中心血站采血，对血液进行初检、复检并负责进行血液调配。 二、认真执行用血申请和报批制度，临床用血必须事先按规定对用血时间，血液品种、数量等提出申请，办理有关用血手续。否则输血科不保证及时供血（急诊可先用，但三日内要补办相关手续）。三、为了杜绝重大责任事故发生，送交叉配血标本、取血均由本院医务人员或经培训的专职取血人员承担，输血科工作人员要严格遵守输血科工作制度，并对此项要求做好解释工作。临床输血管理委员会及职责一、 临床输血管理委员会名单：主任委员： 院长副主任委员： 业务院长、医务科长委员：院感科科长、护理部主任、输血科主任、药剂科主任、临床科室主任及护士长二、临床输血管理委员会职责 临床输血管理委员会对输血管理工作和临床输血治疗具有权威性和指导性， 其主要职责是： 1、贯彻落实国家有关临床血液管理工作的法律法规，并制定院内临床合理、安全输血管理制度和临床输血标准操作程序， 监督实施输血管理制度的执行落实情况和持续改进措施。 2、积极推动科学、合理、有效、安全的输血理念，并提供咨询和实践指导， 监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血。 3、监测血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性，评估输血治疗的质量和效果。 4、组织调查与输血有关的严重不良反应和差错，提出预防或减少其发生的措施和方案。组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。 5、监督和检查输血科的日常业务工作。 6、对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度及合理用血的教育和培训，推广血液保护及输血新技术。 7、组织并开展临床输血科学研究工作，提高输血整体水平。 8、向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。 9、每年度召开工作会议两次以上，向医院提交年度临床输血工作总结分析报告，并提出合理性建议，不断提高输血管理水平。 10、由医务科负责临床输血管理工作。输血科工作制度一、法规：临床输供血工作，必须严格执行中华人民共和国有关法律法规。执行中华人民共和国献血法、血液制品管理条例、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法（试行）等文件。二、责任：输血科工作人员是执行输供血工作国家相关法律法规的第一责任人，必须严格把关。三、义务：输血科工作人员有义务经常向本院医护人员宣传输供血工作国家相关法律法规，规范输供血诊疗工作。四、制度：输血科工作人员必须遵守输血科内的各项规章制度，树立良好的医德医风。熟练掌握业务技术，严格执行各项操作规程，为临床诊断和治疗提供优质服务。积极做好成分输血工作，不断推广输血新技术，逐步扩大服务领域。搞好室内外卫生，做好物品摆放及原始记录工作。（一）从血站取回血后做好血液入库登记并及时送入冰箱内储存。定时观察冰箱温度并做记录，每天4次，贮血冰箱发现故障时应及时修理或将血移存备用冰箱内，冰箱内放置温度计。（二）冰箱应贴有明显的血型标识，冰箱内血袋的排列应按采血日期先后由前向后排。（三）储血期间未交叉配血的血袋禁止拆袋，用时轻拿轻放。（四）输血经主治医师或值班医师决定，由其填写输血申请单，连同病员的血液标本送交输血科作血型交叉配合试验。标本试管上应贴有标签，写明病员姓名、性别、科室和床号，以防止错误。（五）交叉配血后的病员标本与供血者标本一定要妥善保存1周。（六）发放血液时，取血者与发血者一起进行查对，要作到血袋无破损，包装严密，血型无误，血袋标签无破损，血液无溶血、凝块和污染情况并与受血者的血液作配合试验无配合禁忌。做好出库登记。（七）在病员输血前，负责输血的医务人员必须再查对一遍后方进行输血。输完血后保留血袋送回输血科处理。输血科供血工作制度一、医院应与市中心血站签订供血协议，输血科应在中心血站指定血制品范围内供血，特殊情况下与血站协商，方可对规定范围外的血制品供应。除储存式自体输血外，输血科严禁非法采供血。 二、供给临床使用的血液，必须是按照国家献血员健康检查标准检测合格的血液。 三、向临床供血时必须依据临床科室的申请和患者的病情，提供患者所须的血液及成分血。四、严格执行中华人民共和国献血法和卫生部关于印发临床输血技术规范，做到临床规范用血。 五、遵循科学合理用血的原则，积极开展成分输血、自身输血，提高临床用血疗效，严防血源性传染病的发生与传播。 六、交叉配血和发血，必须严格执行规章制度和操作规程，必须做到双查双签，无禁忌方可发出。输血科值班制度一、值班人员必须保证病区及急诊配、发血，同时担负输血科的安全保卫工作。 二、值班人员必须按规定时间提前 10分钟接班。值班期间应坚守岗位，不得擅离职守或干与本职工作无关的事，如遇特殊情况需下病房时，应向院总值班报告，讲明去向、事由及时间并按时返回岗位。 三、值班人员应有强烈的责任感和良好的服务态度。工作时精力高度集中，认真细致地做好血型鉴定、交叉配血及核对、记录、发血等工作。 四、如遇多个病人同时申请急诊输血，应根据病情的轻重缓急、危重程度决定先后供血，并向临床用血科室做好解释工作。若抢救病人过多，确实无力应付时，应向二线值班人员或科主任及院总值班报告，请求支援。 五、下班前应做好室内清洁及交班工作。特殊情况应口头和书面详尽地向接班人员交待清楚。输血科交接班制度 一、为杜绝临床输血质量管理过程中差错事故的发生，确保临床安全、及时用血，特制定本制度。二、严格执行本制度并做好交接班记录。（一）、科室交班人员应认真做好交接班前的各项检查工作，根据工作检查情况准确、详实地记录在科室交接班本上。（二）、科室交班人员应进行交班前检查和交班的主要内容： 科室仪器、设备运行状况与温度监测情况； 科室血液库存量与血液贮存情况； 血液预约、供血与接收、退血及临床发放情况； 特殊病人用血与大量用血患者； 疑难血型鉴定和疑难配血； 应急事件大量用血的需求； 科室 通信是否畅通； 科室信息系统运行情况； 其它注意事项。三、科室工作人员应根据科室排班表严格执行每班交接程序，发现问题及时处理，必要时向科主任及医院总值班汇报，做好相应记录。四、交班人员在下班时间仍在工作时，须完成工作后再向接班人员做交接班工作，不得中途交班。五、科室接班人员应认真听取交班人员的口头交班，并仔细阅读输血科交接班记录本的交班内容，仔细核查交班内容是否准确、完整，双方确认无误后签全名交班。差错事故管理制度一、差错事故的类型及界定1、事故的认定、性质、等级按医疗事故处理条例执行，差错按相关规定进行处理。2、一般差错：血型鉴定错误、漏报、错报、误报检测结果但在复核时就已经发现，未引起不良后果。3、严重差错：错发血液并已给患者输入，未发生严重反应者。各种原因造成血液污染，或已将污染血液输入患者体内但未引起严重反应者。4、事故：错发血液已输入患者体内发生严重反应并导致患者脏器功能损害或死亡者。各种原因造成血液污染，已输入患者体内导致患者脏器功能损害或者死亡者。二、差错事故预防措施1、输血科全体工作人员要牢固树立忧患意识、安全意识、责任意识、及病人第一、临床第一的服务意识，不断提高职业道德修养，热爱本职工作，钻研专业技术，不断更新临床输血相关知识与输血技术。 2、强化管理与技术岗位责任制，对工作必须具有高度的事业心和责任心。工作要实事求是，不弄虚作假，保证质量。3、严格各级工作人员的职责，有疑难问题及时报告上级技术人员，上级工作人员不能借故推诿。做好实习、进修人员的带教工作，做到放手不放眼，实行全方位全环节带教。4、完善各岗位、各班次的工作职责，加强对值班时间和人员的管理。坚决杜绝脱岗现象。5、接收标本时，查对标本采集管上科别、姓名、住院号与申请单上是否完全相符。血型检验时再次查对申请单与标本是否一致。6、认真执行临床输血技术规范，严格执行标准化操作规程，熟练掌握技术要领，对一些特殊项目或与临床不符合的结果，应主动与临床取得联系，查找原因，必要时重做。7、认真抓好全科工作人员的业务学习和继续教育，结合本科实际并根据医院安排，注重“三基”学习和训练，并定期进行考试和考核。三、差错事故的登记和报告管理1、输血科建立差错事故登记本,指定专人负责登记，如实填写，分析发生差错的原因并予以及时纠正。2、凡发生差错事故均应立即报告科主任，属严重差错的，科室应于24小时内报告主管部门；差错发生后，若涉及相关科室，科室领导及相关人员应主动与临床科室联系，及时报告相关科室主任或护士长，迅速处理，防止差错发展为事故；3、发生输血事故，输血科应立即通知临床停止输血，积极配合临床抢救患者，重复各项实验，保留实验标本。输血科主任接到报告后应及时到场进行事故处理，同时报医务科。4、差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必须时提交医院事故鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进可能发生差错事故的因素。5、为了查清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时可邀请当事人列席会议。输血科技术人员培训制度输血工作责任重大，人命关天，要求输血科工作人员必须具有高度的工作责任心和良好的职业素质，确保输血安全。一、人才培养：加强输血科人才培养，加强输血管理，每年至少送出一名工作人员参加各种输血培训班。学习掌握输血科近年来的发展动态、管理经验及各项输血检验新技术。新来的工作人员必须经过上岗培训方可签发报告单，培训内容包括职业道德、工作态度、工作能力。二、三基培训与业务教学：组织输血科人员学习各种法律法规、科内的各种规章制度，强化技术培训，保证输血安全。科室每年举行业务讲座不少于4次，每年在全科组织至少一次理论考试及操作技术考试。三、技术项目：技术人员应掌握ABO血型正、反定型、Rh血型定型、盐水介质交叉配血试验、凝聚胺交叉配血试验、柱凝法交叉配血试验、自身抗体检测、不完全抗体筛查、免疫性溶血性输血反应、自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血性贫血、热放散试验、自身冷抗体吸收试验、输血前检查（乙肝标志物HBsAg、HIV抗体、HCV抗体、TP抗体、ALT）等检测技术。实习进修人员管理制度 一、在科主任领导下，由科主任指定人员具体协调负责。 二、必须严格遵守国家法律、医院和科室的各项规章制度，维护社会公德，加强医德医风修养。 三、服从带教老师指导，认真完成各项工作任务。未经老师同意，不得私自签发各种报告单，如遇问题，须及时反映。 四、爱护单位财产，保持工作环境的清洁、安静；大型高档设备未经许可，不得擅自使用。 五、应认真学习，刻苦钻研，定期参加业务学习讲座和政治学习，带教老师应认真履行带教职责。 六、请假半天，须经组长同意；一天以上须先写请假报告，经科主任同意后方可离开；三天以上者请假报告须送医务科登记备案。 七、认真填写自我实习鉴定，实习结束后必须参加出科考试，成绩合格者方可同意结束实习。仪器设备维护与保养制度 一、为规范科室精密仪器的操作和使用，加强仪器的维护与保养，在科主任的统一领导下，科室对每台仪器设立专人负责制。 二、负责人须充分了解仪器的性能和运行情况，制定出完备的仪器操作程序、维护保养程序及注意事项。 三、负责人须有切实有效的、定期的仪器维护保养措施，确保仪器的正常运转。 四、负责人应认真做好每日、每周、每月、季保养及年保养，并在登记本上作详细记录。 五、负责人应督促使用人员保持仪器室工作环境的卫生清洁及恒温状态，确保仪器正常运转。 六、如果出现仪器运行异常而不能自己处理时，负责人应该及时交班并向科主任汇报，尽快与工程师取得联系。若输血关键设备运行故障，请参见科室制订输血关键设备故障应急管理预案。输血科信息管理制度为保证输血科信息系统安全，特制定本制度：一、全科人员均应掌握输血科信息管理系统和检测LIS系统的正确操作，重视网络的安全，并自觉维护。对于病人检验结果和电脑网络资料应注意保密，防止泄漏。二、全科人员均设置有各自工号，使用电脑网络必须输入本人工号与密码，不准盗用别人的工号与密码进入网络，严格按所属权限操作。三、全科人员必须管理好自己的密码，注意保密，定期修改，以防别人冒名进入网络。四、网络使用权限实行分级制度，要求每个工作人员在允许的权限内使用网络，不能私自越权使用，不得擅自修改信息，若发现问题时主动及时向管理员报告。五、工作人员完成工作任务后，要及时退出网络，凡由于本人原因而未能退出网络而造成差错或事故，由当事人负责。六、所有内线网电脑均不准私自拔出电脑网络电源、接口、数据传送线等，不得运行外来程序、光盘、软盘，任何一台与仪器连接装有工作软件的电脑不允许装载其它软件运行光盘、软盘和上网，上述行为发现一次至少扣200元。七、工作人员发现内线网络故障，可重新启动电脑一次，再次尝试进入网络，如故障没有排除，及时报告科主任或信息科，不准私自处理，如未经授权个人擅自处理产生严重后果的扣除当月全额奖金并上报医院。八、外线公用电脑，可用于安装其它软件、运行光盘、软盘，打印各种文件、文章和上网查询资料，但不得用于从事其它娱乐活动，不得将D盘中输血科相关文件丢失，如遇故障及时报告科主任或信息科，不准私自处理。九、外线公用电脑出现故障时，未经报告而个人擅自处理产生严重后果的，经科务会讨论决定给予相应处罚。试剂与耗材管理制度 一、根据实验室的工作需要，由组长负责定期申报所购商品化试剂和耗材报送科主任审批后再送设备科。输血试剂与耗材并应做到及时盘存清点，入库做到心中有数。 二、组长接收试剂时必须认真核对配送清单，及时录入电脑并打印入库清单，再次核对配送清单与入库清单的一致性。 三、所有试剂的申请，进货一律由医院统一招标，科室统一管理，做到来源渠道正规，货物正宗，有批准文号。 四、组长应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂。输血的关键试剂应按室内质控制度进行质控和监督，不合格试剂及时报废。 五、自配试剂须严格校正后方可使用。 六、试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。 七、试剂外借一律须经实验室组长同意并履行手续（借条）方可执行。 八、剧毒试剂必须由专人负责，放保险箱内；使用时应有两人在场，并做好登记。 九、易燃，易爆试剂应分开存放远离火源和电源。十、实验室组长应保管好试剂出库单，每月汇总。血液制品入库制度一、根据全院用血情况，每月向采供血机构申请用血计划（上月用血量的80%），同时与采供血机构、临床科室协商，科室维持库存血制品和血量，确保及时供血。 二、输血科工作人员应配合采供血机构送血人员认真核对所送血液的数量及质量无误后，共同在送血清单上签字，并保留“送血清单”，以备月底结算。三、工作人员应及时将采供血机构送来的血液进行详细的分类并输入电脑存档。四、及时将血液按血型、采血日期及批号分别依次排列存放于规定的冰箱内。五、库血冰箱温度应控制在最佳温度环境中。六、库血冰箱内不得存放其它物品。配血管理制度 一、输血科内应保持安静、整洁。工作时间不闲谈，非本室工作人员谢绝入内。二、配血前认检查输血申请单上的日期、血型(包括 Rh（D）血型)、申请数量、类别及对血液的要求，并根据储血情况、疾病结合临床输血技术规范等酌情交叉配血，有特殊情况如库存量不足、特殊血型、不合理用血申请等，必须要和临床医师进行沟通，达成统一意见。若意见不统一，须请求科主任。 三、依储血日期的先后，根据病情选择合适的血液。 四、做好血型鉴定(包括 Rh（D）血型)、配血试剂的质量控制工作，严格执行操作规程和查对制度。 五、对有输血史或妊娠史者应加做不完全抗体配血法配血，对有输血反应者必须进行抗体筛选鉴定，给予相容血液。 六、做好各项登记工作，书写字迹一定要清楚、整齐、无误；输血管理系统录入要准确、及时打印配血报告。 七、清理已溶血的标本并将当天已发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上，置4C2C冰箱保存7天。临床输血管理制度1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科（输血科）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，认真填写输血不良反应单，做好记录。6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，当面同患者或家属一起封存血袋中血液，送回输血科保存并做以下核对检查：核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。7、输血记录必须完整（病案记录、护理记录等）。输血科监督检查管理制度为了保证输血科质量管理体系的有效运行与持续改进，特制订本管理制度。一、成立监督管理小组：组长：科主任组员：副主任、管理组长、质量管理员、设备与试剂管理员、生物安全管理员二、定期和不定期对输血科质量管理体系的运行情况进行监督与检查，并根据规定提出奖惩措施报科务会讨论后执行；若发现不符合项，提出纠正、预防和持续改进措施，经讨论报批后执行并跟踪效果。三、具体主要监督与检查内容：1、监督与检查与输血科质量管理体系有效运行的情况；2、监督与检查输血科所有人员执行各项管理制度的情况；3、监督与检查输血科各级技术人员执行标准化操作规程的情况；4、监督与检查输血科所有人员执行各岗位职责的情况；5、监督与检查输血科各级技术人员执行仪器设备操作、保养与消毒、维护与监测的情况；6、监督与检查输血科工作人员执行生物安全的情况，尤其是职业防护、手卫生、各项消毒与医疗垃圾处理、院感制度执行与科室环境监测、贮血冰箱生物学监测情况；7、监督与检查输血科工作人员执行信息化操作与管理的情况；8、监督与检查输血科工作人员执行血液预约、库存、出入库台帐管理及贮血设备监测的情况；9、监督与检查输血科工作人员执行早晚两次交接班的情况，所需交接内容是否完整、详实；10、监督与检查输血科各级人员质量与技术记录及时登记情况;11、监督与检查输血科工作人员劳动纪律的情况；12、监督与检查输血科工作人员差错情况并及时登记；13、监督与检查输血科实验室内质量控制和室间质量评价的情况;14、监督与检查输血科业务学习与输血知识培训的情况；15、监督与检查输血科各项质控本及时记录情况；16、监督与检查输血科每月质量自查与科室安全及安全缺陷自报的情况；17、监督与检查输血科临床输血反应回报与不良反应调查处理的执行情况；18、监督与检查输血科与临床、供血方的有效沟通及投诉与反馈执行情况；19、监督与检查亲友互助献血的执行情况；20、监督与检查临床输血全过程中临床不符合项的登记与临床反馈情况；21、监督输血科每月临床用血资料及时统计与上报执行情况；22、监督输血科临床用血情况通报的执行情况；23、监督与检查输血科标本接收与保存的执行情况；24、监督与检查临床合理用血的执行与通报情况；25、监督与检查临床用血过程中三查十对制度的执行情况；26、监督与检查输血科试剂、耗材的选择及质量与出入库情况。四、监督与检查办法和时间：对上述条款进行监督与检查并有记录，常规检查每月至少两次，科室质控自查每月底进行并填写质量控制自量表，检查结果经科务会讨论后提出持续改进与奖惩意见。输血科质量管理制度 一、对血液中心送来的血液及成分，必须进行核查，外包装应完好无损，标签填写完整，清楚，准确。 二、每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑等）或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。严重脂肪型的血浆不能发出使用。 三、病房已启封的及输剩的血及成分不能使用。 四、过期的血液及成分不能使用。 五、每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染相关疾病要及时上报处理。处理过程详见控制输血严重危害方案。 六、每天定时观察贮血冰箱温度，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。每天进行血型鉴定室内质控，血型每盒试剂做质控一次，抗体筛查每批号做质控一次。七、如遇特殊情况确需启封血液或成份时，必须在超净工作台上进行，启封后的血液或成份必须立即输用。超净工作台需定期清洁消毒。 八、每批新购进的试剂必须进行质量鉴定，合乎要求才能使用。 九、参加省、市输血质量控制中心室间质控试验，确保本科交叉配血试验、血型鉴定、抗体筛查等结果的稳定可靠，保障输血安全。计量管理制度为保证贮存血液制品、检验试剂的质量与检验结果的准确度，保证输血科设备在要求的运行环境下正常运行，输血科实行对科室所用计量设备进行定期校准制度。一、输血科应定期对监测实验室内温湿度的温湿度计进行校准，每年不少于一次。校准方法为送泸州市质量技术监督局校准或以已经校准且在有效期内的温湿度计作比对校准。温度差值在2，湿度差值5%RH内为合格。二、输血科应定期对实验室所用的温度计进行校准，每年不少于一次。校准方法为送泸州市质量技术监督局校准或以已经校准且在有效期内的温度计作比对校准，温度差值在2内为合格。三、输血科应定期对实验室所用的微量加样器进行校准，每年不少于一次。微量加样器超出有效校准期时，应执行微量加样器校准规程对微量加样器进行重新校准或重新更换新微量加样器。四、输血科仪器设备管理员应做好计量设备的校准记录及校准资料的归档工作，注意校准有效期限，做到及时校准。五、校准设备应有设备编号、校准标识等内容。受血者血样采集与送检制度一、核对：确定输血后，医护人员持输血申请单和专用交叉配血采血试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，患者身份确认无误后进行血样采集。二、血样采集要求： 必须使用有批准文号的一次性真空负压采血管，进行交叉配血的标本用蓝头管，血清学试验如传染病项目筛查标本用橘黄色管； 按采血管上的要求填写受血者姓名、科室、床号、病历号等能表明患者唯一身份的信息资料； 采血3ml后，立即轻轻颠倒混合八次防止血液凝固；受血者的血标本必须单独用于交叉配血，不能用于其它检验项目。三、送检：由本院医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，由送检人员在交叉配血验收登记本上登记后双方签字，明确责任。输血标本采集流程一、 目的保证输血标本的正确采集和临床输血的安全。二、 范围临床各输血科室。三、 职责1、各临床科室护士长负责本流程的培训与考核，对可能存在的安全隐患要采取措施，及时杜绝。2、各个护理工作人员必须严格遵守本流程，认真采集临床输血标本。四、 流程1、确定输血后，由两名医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、唯一标识，如住院号、腕带。无自主意识或无民事行为能力的病人应由监护人识别，采集静脉血样3ml（枸橼酸钠抗凝，蓝头管）。2、标本采集后应立即进行准确地标记和记录，如病人姓名、科室、床号，标本采集医护人员姓名或工号、采集日期、时间。以使采集后的标本上可识别的病人信息与输血申请单上指定病人的唯一信息相同，并保证采集者的身份和采集时间等可以准确地被识别。 3、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。 4、输血科对临床医护人员所送标本经过双方核对无误后进行标本登记、并签字。 5、受血者配血实验的血标本必须是输血前3天之内的。五、 流程图两名医护人员核对三者信息完全一致后，用蓝头管采集3ml抗凝血，轻轻颠倒混匀8次，防止凝固。患者床旁身份信息患者标本采集管患者输血申请单医护人员准备标本采集医师开具输血申请患者确定输血血液标本接收与保存制度一、输血科工作人员在接收血标本前须认真核对输血申请单、血标本信息是否正确无误，检查血样本是否合格，准确无误方可接收，交叉配血样本应及时有效保存。二、用于检查的血标本一般以三天为限，血标本有污染、溶血等情况除外。三、每次输血后，受血者和供血者的标本必须密封或盖紧，保存于26至少7天。四、输血科工作人员应每日检查、对交叉血标本进行分类放置、清理交叉血标本。五、血标本应视为感染性物质，输血科工作人员应做好生物安全保护。废弃交叉血标本应按医院废物管理制度处置，由清洁工进行感染性垃圾出科登记，并进行双签后交医院统一处理。六、输血科工作人员应每日将当天已做交叉配血试验的交叉血标本与供血者样本保存于2-6普通冰箱内。血液库存管理制度 一、血液预订管理1、根据本院临床用血需求，输血科安排专人在每月底向市中心血站上报用血需求计划，同时安排专职取血人员到血站领取血液。2、如需特殊稀有血型血液时或血液制品时，应提前预约（至少不少于一天），并负责向临床医生做好解释工作，与市中心血站积极沟通，确认取血时间。二、血液接收核对、入库、贮存管理1、全血、血液成分入库前要认真验收核对。内容：运输条件（是否冷链运输）、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、效期、储存条件等。2、进入输血科的血液及成分，必须入库登记。登记内容：献血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、效期、入库时间、入库人、移交人等。3、全血、成分血按A、B、O血型分类储存于专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。4、红细胞类制品26度保存，血浆和冷沉淀-20以下保存，血小板2024度振荡暂存。5、当储血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录，每天定时作冰箱温度记录。6、各类血液及成分严格按照规定储存期限保存，过期血一律不得用于临床，严格执行报废血的报批手续，并作好相关记录。7、根据临床和库存需要，作好用血计划和预约血液工作，节约血液，避免浪费。8、每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量、电脑储存数量三者是否一致，作好交接记录，每月盘存库存血液一次。9、储血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果监测每月一次，菌落数80cfu/10min或200cfu/m3(培养皿90mm细菌培养)，无霉菌生长。10、必须随时储存足量的A、B、O型血液，不能空库，随时保证临床用血需要。11、做好储血室内的物表、地表、空气消毒工作，并作好记录。12、做好报废血液和医疗废物的处理工作。13、妥善保存血液出入库记录及资料，每年整理资料，所有输血记录资料保存至少十年。三、领血、发血出库管理1、从血站领取血液时，派经过培训的专业技术人员持取血证领取。2、从输血科领取血液，由经过培训的医护人员持取血单领取。3、输血科有专人负责发血。一人值班时，谁配血谁发血，禁止非专业人员发血。4、取血与发血的双方必须共同查对受血者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、血型，献血者条形码号、血型、血量、品种、配血结果、有效期、失效期及血液的外观质量等，准确无误后，双方签字发血。5、凡有下列情况之一者，一律不得发血：标签破损、字迹不清；血液中有明显血凝块；血袋有破损、漏血；血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血）；血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上有溶血；红细胞层呈紫色；过期或其它需要查证的情况。6、配血结果未出来前或配血结果有疑问时严禁发血。血液发出后，受血者和供血者血样于26冰箱保存至少7d。7、血液发出后不得退回输血科，医护人员取血时，一次只能领取一位受血者的血液，决不允许一人同时领取几位受血者的血液。8、输血后的血袋应交回输血科26保存至少1d。四、血液库存预警管理1、血液库存预警标准根据临床用血情况以及紧急用血时对血液制品的选择性，我院对输血科的血液库存储备制定了明确标准，当库存低于以下标准时，启动预警程序（1）A型、B型、O型红细胞悬液储备量为各4个单位（2）A型、B型、O型血浆储备量2000毫升2、用血储备计划具体措施（1）当用血储备低于以上预警标准时按照用血储备协议补充血库储存。（2）输血科每周对用血申请单进行统计分析，当用血申请发生偏型时通知市中心血站相关部门，以便其采取相应措施，确保临床用血来源充足。血液贮存质量监测规范与信息反馈制度为了使血液存放环境符合规定，加强血液质量管理监控，按照临床输血技术规范，制定本制度。一、血液贮存质量监测规范见血液库存管理制度（编号：LZZY-LAB-SXSC-022）中“血液接收核对、入库、贮存管理”章节。二、信息反馈制度1、输血科工作人员应根据血液贮存质量检测规范，做好各项记录。2、输血科负责质控工作专职人员应每日定期检查各项相关检测记录，反生问题时应及时向输血科主任报告，立即采取相应措施。3、当有列情况之一者，应及时与市中心血站联系：(1)标签破损、字迹不清(2)血液中有明显血凝块(3)血袋有破损、漏血(4)血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血）(5)血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上有溶血(7)红细胞层呈紫色4、当血液保存期过期时应该按照医疗垃圾处理，做好报废血液和医疗废物的处理工作，做好相关记录。5、输血后的血袋应交回输血科26保存至少1d，后按照医疗垃圾处理。三查十对制度本制度适用于医院临床输血全过程中的输血科血液接收与入库、血液标本的接收、血清学检测结果审核前、交叉配血试验、血液出库、临床血液领取、临床输注前等关键环节的核查与监督管理，确保临床输血安全。内容包括：一、三查：一查血液有效期二查血液质量（凝块和溶血）三查血袋有无破损二、十对：科室床号姓名住院号血型交叉配血试验结果供血者条形码采血日期血液的种类血液数量。输血前核对制度1、护士接到输血申请单后，必须核对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、病区/门急诊、诊断和输血治疗同意书。贴在宽试管上的条形码标签，必须填写患者的姓名、床号、病区。 2、抽取血型交叉配血试验时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血，执行者、核对者在医嘱上签全名。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。 3、血标本与输血申请单有护理人员或专职人员同时送交输血科，双方进行逐项核对。 4、配血合格后，由护理人员持领血申请单到输血科取血。 5、取血和发血的双方必须共同核对患者的病区/门急诊、床号、姓名、性别、住院号、血型、血液有效期及交叉试验结果，及血液外观等，准确无误后，双方共同签名后取回。 6、输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查，十对”标准，严格查对输血单及血袋标签上的各项内容，同时签上输血时间及执行者、核对者的全名，准确无误方可输血。 8、输血时，由二名护士（夜间一人当班与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型等，确认与输血单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察23分钟后离开。 血液成分血输血指南 一、成分输血的定义 血液由不同血细胞和血浆组成。运用科学的方法将供血者血液分成不同成分，依据患者病情的实际需要，需要什么成分就输什么成分的输血方法，称为成分输血。 二、成分输血的优点 成分输血具有疗效好、副作用小、节药血液资源以及便于保存和运输等优点，临床应积极推广。 四、成分输血的临床应用（各种成份血由血站制备，质量由血站负责）其特点如下： （一）红细胞制品品名特点保存方式及保存期作用及适应症备注浓缩红细胞（CRC）每袋含200ml血液RBC。总量110ml120ml。红细胞压积。含血浆30ml及抗凝剂810ml，运氧能力和体内存活率同一袋全血。规格：110-120ml/袋42ACD：21天CPD：28天CPDA：35天作用：增强运氧能力。适用：各种急性失血；各种慢性贫血；高钾血症，肝、肾、心功能障碍者。小儿及老年人输血。交叉配血试验少白细胞红细胞（LPRC）过滤法：白细胞去除率9%，红细胞回收率90%。手工洗涤法：白细胞去除率79%，红细胞回收率74%。机器洗涤法：白细胞去除率93%，红细胞回收率87%。42，24小时作用：（同CRC）。适用：由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者；防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者）。与受血者ABO血型相同红细胞悬液（CRCs）400ml或200ml全血离心后去除血浆，加入适量红细胞添加剂后制成，所有操作在三联袋内进行。规格：由400ml洗涤红细胞（WRC）400ml或200ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3-4次，最后加150ml生理盐水悬浮。白细胞去除率80%，血浆去除率90%，RBC回收率70%。规格：由400ml或200ml全血制备。同LPRC作用：增强运输能力。适用：对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；自身免疫性溶血性贫血患者；陈发性睡眠性血红蛋白尿症；高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。冰冻红细胞（FTRC）去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在80保存，保存期10年，解冻后洗涤去甘油，加入100ml无菌生理盐水和红细胞添加剂或原血浆。白细胞去除率98%；血浆去除率99%，RBC回收80%，残余甘油量1%，洗除了枸橼酸盐或磷酸盐、K、+NH3等。规格：200ml/袋解冻后42，24小时作用：增强运氧能力；适用：同WRC；稀有血型患者输血；新生儿溶血病换血；自身输血。加原血浆悬浮红细胞，要做交叉配血试验。如生理盐水悬浮只做主侧配血试验。 （二）血小板制品手工分离浓缩血小板（PC-1）由200m或400ml全血制备。血小板含量为2.0109袋20-25ml4.0109/袋40ml-50ml规格：20ml-25ml/袋40-50ml/袋222（轻震荡）24小时（普通袋）或5天（专用袋制备）作用：止血适用：血小板减少所致的出血血小板功能障碍所致的出血需做交叉配血试验，要求ABO血型相合，一次足量输入机器单采浓缩血小板（PC-2）用细胞分离机单采技术，从单个供血者循环血液中采集，内袋内含血小板1011，红细胞含量。规格：150ml-250ml/袋同PC-1同PC-1ABO血型相同 （三）白细胞制品机器单采浓缩白细胞悬液（GRANS）用细胞分离机单采技术由单个供血者循环血液中采集。每袋内含粒细胞101222224小时作用：提高机体抗感染能力。适用：中性粒细胞低于109/L，并发细菌感染，抗生素治疗48小时无效者。（从严掌握适用症）必须做交叉配血试验ABO血型相同 （四）血浆新鲜液体血浆（FLP）含有新鲜血液中全部凝血因子血浆蛋白为6-8G纤维蛋白原其他凝血因子单位/ML规格：根据医院需要而定4224小时（三联袋）作用：补充凝血因子，扩充血容量。适用：补充部分凝血因子（包括不稳定的凝血因子V）；大面积烧伤、创伤要求与受血者ABO血型相同或相容新鲜冰冻血浆（FFP）含有全部凝血因子，血浆蛋白含量为6-8纤维蛋白原其他凝血因子单位/ml规格：自采血后6-8小时内（ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内）速冻成块规格：200ml，100ml，500ml，25ml20以下一年（三联袋）作用：补充凝血因子。适用：补充凝血因子；大面积烧伤、创伤要求与受血者ABO血型相同或相容37摆动水浴融化普通冰冻血浆（FP）FFP保存一年后即为普通冰冻血浆规格：200ml，100ml，500ml，25ml20以下四年作用：补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。适用：主要用与补充稳定的凝血因子的缺乏，如、因子的缺乏手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大量出血或血浆大量丢失。要求与受血者ABO血型相同冷沉淀每袋由200ml血浆制成，含有：因子80-100单位纤维蛋白原约250mg血浆20ml规格：20ml20以下一年适用：甲型血友病血管性血友病纤维蛋白原缺乏症要求与受血者ABO血型相同或相容临床输血前告知制度 血液及血液制品在临床使用过程中， 不可避免会发生一些不良反 应，甚至输注无效或输血传染疾病。为促进医患沟通，减少纠纷，依据临床输血技术规范，制定输血前告知制度。一、输血前告知病人血液输注的治疗作用，同时告知病人血细胞输注是一种组织移植，可能发生急性或延缓性排斥反应。二、告知病人输血过程中可能出现发热反应、过敏反应或溶血反应等。告知病人由于可能存在血小板抗体而导致血小板输注无效。三、告知病人输血有传播疾病的风险，为了达到抢救或治疗目的，病人应了解并承担这种风险。四、告知病人输血时若出现非溶血性输血反应和细菌性感染，输注剩余的血液不得退回输血科，所付的费用也不作退款处理。五、告知病人及家属输注的血制品、数量、费用等，医患意见一致后，双方在输血治疗知情同意书上签字。六、血型未查清楚而又确需紧急输血的情况下，向患者或家属告知血型未明时输血的不良反应，并在紧急输血（血型未查）治疗同意书上签字。七、感染性疾病筛查检验项目可在输血前进行样本采集，临床医师要向患者或其家属告知，并记录样本采集时间、标本接收时间。感染性疾病筛查结果阳性项目，医师要及时向患者或其家属告知。临床输血前检测管理制度为了做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全，依据临床输血技术规范，特制定本制度。一、输血申请单的检查1、输血科工作人员接到输血申请时须检查输血申请单的内容是否填写齐全、病人信息记录是否完整；2、检查申请单上实验室指标是否符合输血适应症，必要时与申请医生联系，并作出必要建议；3、检查申请输血量是否按照临床用血的申请和审批制度经逐级审批。 二、血液标本的检查1、检查血液标本的标签信息是否完整，是否与申请单上信息完全一致；2、检查受血者的ABO血型（必须作正、反定型加以确认）；3、检查受血者的Rh（D）血型，紧急情况下例外；4、受血者的血液常规检查，紧急情况下例外；5、对凡遇下列情况必须按按照临床输血技术规范有关规定做抗体筛选试验：交叉配血不合时、患者有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。6、受血者应做除血型外的感染性疾病筛查，其检验项目主要有：肝功能、乙肝标志物、丙肝抗体、艾滋抗体、梅毒抗体。三、供体血的检查1、检查、确认供体全血和含红细胞的血液成分的ABO血型；2、检查是否标有Rh（D）血型，无误后方可选用。四、交叉配血1、根据受血者的血型和抗体检测情况，选择ABO、Rh等血型适合的供体血液，按操作规程与受血者的血液用微柱凝胶配血法进行交叉配合试验，急诊时可采用凝聚胺法。2、含红细胞的血液成份（包括血小板和粒细胞）须同样进行交叉配合试验，新鲜冰冻血浆和冷沉淀等血浆成份制品，应与受血者的ABO血型相容。五、说明 以上各类项检查均需有完备的登记和实验结果记录，登记与记录本须保存十年。输血适应证管理规定1、为了规范、指导医疗机构科学、合理用血，根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法（试行）制定本制度。 2、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 3、临床医师和输血科人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 4、临床医生应严格掌握输血适应症，科学、合理用血。手术前应根据术中估计出血量决定申请备血，出血量在600以下者原则上不输血。5、积极开展手术前自体储血、术中血液稀释等技术。对估计出血量在1000毫升以上者，争取手术中血液回收，减少或避免输同种异体血，杜绝“营