河南省实验动物生产许可证

河南省实验动物生产许可证申 请 书 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 申请日期： 联系人： 联系电话： 受理单位： 受理日期： 河南省科学技术厅制填 报 说 明 一、本申请书中“产品品种”及“质量级别”是指国家实验动物原则中所合用的实验动物及有关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料等）品种及其监测级别。尚未制定国标的，可依次执行行业或地方原则（如：猫、SPF猪等）。二、本申请书中“设施类别”是指中华人民共和国实验动物原则 实验动物 环境及设施（GB14925-）所规定的“设施分类及技术规定”（如：一般系统、屏障系统、隔离系统等）。三、凡尚未制定统一原则的实验动物品种（如爬行类、两栖类、鱼类等）由各地方主管部门根据本地有关规定进行管理。四、同一单位不在同一地方的实验动物设施，需分别申领许可证。五、新建设施需在试运营后正式启用之前申领许可证。六、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：1、符合规定的实验动物种子来源的证明；2、省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告和实验动物质量检测报告；3、其她有关证明材料： 申办单位实验动物组织管理机构状况； 河南省实验动物从业人员培训证书复印件； 经论证批准的实验动物环境设施平面图及其在本单位的区位图；七、本申请书及附件一式5份，统一用计算机填写和A4纸打印；填写内容应完整、真实、精确。八、空格不够填写时，可另附加页。九、本申请书同样合用于增长合用范畴。1. 单位基本状况单位名称： 单位地址： 邮政编码： 联系电话： 联 系 人： 法定代表人： 动物设施负责人： 设施地点： 2. 申请项目产品品种质量级别种子来源及引种时间设施类别、设施面积（m2）及生产能力3. 产品质量保障状况3.1重要人员（涉及重要生产管理人员、兽医、质量检测人员等）序号姓 名性别出生年月学 历职 务专业技术职 称所 学 专 业主 要 工 作培训证书号010203040506070809101112131415163.2重要仪器设备（或原则物质）序号仪器设备（或原则物质）名称型号规格数量（台、件）启用日期校准日期运 行 情 况010203040506070809101112131415163.3重要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等）序号文 件 名 称文献类型文献编码执行日期0102030405060708091011121314151617181920212223242526注：文献类型，分为管理制度（SMP）、操作规程（SOP）两类。附件 1实验动物部门重要负责人简历表姓 名性别出生年月文化限度行政职务毕业院校及毕业时间专业技术职称所学专业工作简历及特长：