举例说明怎样临床应用循证医学

举例阐明如何临床应用循证医学举例阐明如何临床应用循证医学 Sharon E Straus著 stoneboy译 -11-20 在繁忙的教学医院诊治病人可不是一件容易的事。真刀真枪地尝试循证医学就是一大挑战，特别是你和住院医师讨论疾病的时间有限，收集和综合多种医学证据用于“循证”的时间也有限。从如下一幕中您可以看到我们如何解决这一问题。临床概况我们一位住院医师在门诊接到一种65岁的充血性心力衰竭病人。这位病人带来一则互联网新闻，说“有一种便宜药物可以将心力衰竭的死亡率减少1/3”。她想懂得她与否可以服用那种名为“spironolacton（螺内酯）”的药物。这位病人曾有心肌梗死病史。半年前作的一次超声心动图显示心室搏出率为35%。按照纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA)的原则，她有三度呼吸窘迫症状。目前她的血压为130/70 mm Hg，心律60 次/分。正在服用阿斯匹林，81 mg； 阿替洛尔，50 mg；速尿，40 mg，必要时也用nitrospray。文献检索和评价这位住院医师想起曾在Noon Rounds听过一种学术报告倡导用螺内酯治疗充血性心力衰竭，也提到在近几期的新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine）上刊登了一种有关的临床实验成果。当时会议结束时还在听众中作了一种调查，大多数人表达她们乐意使用螺内酯治疗充血性心力衰竭。于是，在患者正在脱衣服准备体格检查时，这位住院医师试着从新英格兰医学杂志网页上检索那篇文献给我们看。她使用的检索词为spironolactone 和 heart failure，限1999到刊登的论著，搜索范畴为新英格兰医学杂志。在32秒内，她找到96个题录，其中第一篇文章就是我们要找的那篇文献。这样，不到2分钟，她已经把文章以PDF格式下载并打印出来了。在和我们讨论时，这位住院医师说，根据她对这篇文献摘要的迅速复习和在Noon Rounds的讨论成果，螺内酯对这位病人应当有正面效果，前题是这个研究已经涉及NYHA III型病人。这是一项有1663名严重心力衰竭患者参与的随机安慰剂对照临床实验。在两年的追踪期内，实验组间的死亡率差别有明显记录学意义，螺内酯治疗组有25%的相对危险度减少（relative risk reduction，RRR)和11%的绝对危险度减少（absolute risk reduction，ARR）。我们这位住院医师相信这些成果在临床上也是故意义的。她打算给这位病人处方25 mg的螺内酯。同诊室的另一位住院医师也有个病例要征求我们的意见，在等待过程中她听到了我们的讨论。于是她就用这段时间在ACP Journal Club online (.org)上检索了一篇构造性摘要和螺内酯有关文献述评。她使用的检索词也是spironolactone 和 heart failure，在20秒内得到了3条引文，其中第一条就是那篇文献。通过复习情报性摘要，她肯定这是一种高质量研究（随机对照实验，采用意向性分析，随访率80%）。在两年的研究期内，螺内酯减少了多种因素导致的死亡率（治疗需要病例数（number needed to treat，NNT）为9，95%置信区间为6到15；相对危险度减少（RRR）为25%，95%置信区间为15%到33%，但同步也增长了男性乳房女性化的危险伤害需要病例数（number needed to harm，NNH）为11。从这个摘要中，她不久发现参与该研究的病人在进入实验前就已经在开始使用血管紧张素转化酶克制剂和袢利尿剂。同步，她也注意到述评作者也曾问及与否增长血管紧张素转化酶克制剂剂量或添加螺内酯治疗会获得最佳的疗效。由此，她的建议是，或许应当在使用螺内酯前先用血管紧张素转化酶克制剂治疗。于是，针对充血性心力衰竭治疗中螺内酯的使用方面，两位住院医师开始了一场剧烈的争论。为了协助她们解决这个问题，我们试着在临床证据杂志（Clinical Evidence）寻找有关充血性心力衰竭治疗的概述。使用heart failure 和 spironolactone为检索词，我们在15秒内查到105条引文，其中第一条看起来对我们的问题很有协助。它讨论了血管紧张素转化酶克制剂和其他药物对充血性心力衰竭患者的治疗效果。这篇概述引用了一种系统综述，其中比较了血管紧张素转化酶克制剂和安慰剂对充血性心力衰竭患者的作用，总病例数超过了7000。成果显示血管紧张素转化酶克制剂减少了所有实验亚群的死亡风险(NNT 16, CI 13 to 22; OR 0.77, CI 0.67 to 0.88)。此外，在临床证据杂志上也有一种有关螺内酯的研究。不久地，我们就看到这项研究涉及1663名患者，所有都服用了血管紧张素转化酶克制剂和袢利尿剂，诸多还服用地高新。临床证据杂志尚有一篇文章讨论了其他某些治疗充血性心力衰竭的措施（涉及风险和收益），我们和两位住院医师一起迅速浏览了这些文献。应用成果从提出病例到回忆证据，只用了不到10分钟，接诊那位心力衰竭患者的住院医师这时已经决定放弃一方面使用螺内酯的治疗措施，而改以先用血管紧张素转化酶克制剂治疗了。过程评估我们又用了2分钟总结这三次文献检索的经验教训。尽管在新英格兰医学杂志检索到那篇文献不需要多少时间，但临床工作中往往没有足够的时间认真阅读和评价文献，以决定有关证据能否应用于目前的患者。通过检索ACP Journal Club online，我们的住院医师可以找到原始摘要，并且不久地提出了有关问题。最后，通过临床证据杂志，我们可以找到更多的证据同原先的证据一起分析以供全面参照。我们注意到，对临床医师来说，及时理解和使用最新证据固然很重要，但同步也要注意将证据放在一种更大的与相似疾病有关的证据集合里综合考虑。我们的实践也表白，不同的医学文献索引数据库有不同的功用，重要的是，自己的检索目的应与检索成果相符，与我们能用于检索的时间相符。 References1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al, for the Randomised Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:70917. 2. Garg R, Yusuf S, for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995;273:14506.译自：Evidence-Based Medicine ; 7:68-69如下是原文： Evidence-based medicine in practice Sharon E Straus, MD University of Toronto Toronto, Ontario, Canada 略。药物经济学的临床应用价值探讨类别:临床经济学添加时间:-2-21人气:6 正文：近年来。一方面由于随着医疗费用特别是药物费用的急剧增长与国民经济增长严重失衡；另一方面管理失控、挥霍严重等问题相称突出；因此医疗改革势在必行如何有效分派和运用有限的卫生资源，以获得最大的社会经济效益，是每个医疗工作者亟待解决的问题。进行药物经济学研究可以让药物在使用上达到高效、安全、经济、合适、以及最佳治疗的效果和毒副反映最小等方面提供科学而又客观的根据；最后为卫生决策者和社会医疗保险公司等单位服务和用药提供参照。 本课题的重要论点与论据均在：3种治疗急性脑血管疾病药物的费用-效果分析，头孢她啶一头孢克肟序贯治疗下呼吸道细菌性感染的药物经济学评价，头孢她啶和左氧氟沙星序贯治疗下呼吸道细菌性感染的药物经济学分析，三种方案治疗幽门螺杆菌感染的药物经济学分析文章内。 本课题创见了采用药物经济学分析，在保证了临床疗效无明显性差别的状况下，可以合理使用药物，选择最佳的治疗方案，以节省有限的卫生资源。创新是：（1）3种治疗急性脑血管疾病药物的费用-效果分析，在国内外未见相似或有关文献报道。（2）头孢她啶一头孢克肟序贯治疗下呼吸道细菌性感染的药物经济学评价以及头孢她啶和左氧氟沙星序贯治疗下呼吸道细菌性感染的药物经济学分析，与国内外相似的文献报道相比，本研究采用的头孢她啶一头孢克肟，头孢她啶和左氧氟沙星序贯治疗用对比，对第三代头孢菌素来说，头孢她啶之因此广泛的应用于临床不仅是由于它在同类产品中具有高效、广谱、低毒，特别是肾毒性较小的特点，特别合用于老年人及肾功能不好的患者；并且它对绿脓杆菌和假单胞菌属有良好作用。头孢克肟和左氧氟沙星都具有口服吸取好，生物运用高度，抗菌谱广，作用强、T1/2长等特点。（3）三种方案治疗幽门螺杆菌感染的药物经济学分析，虽然国内外有文献报道，但由于所使用的药物不同样，因而每个治疗方案的最佳选择都各自具有长处。 社会经济效益：此项目在临床应用方面共产生了肆拾叁万玖千圆的经济效益；加上已推广运用的病例，将会产生更大的经济效益。存在问题：由于资金少，未进行前瞻性的研究。应用循证医学措施提高中医临床科研质量类别:EMB有关知识添加时间:-2-21人气:8 正文：循证医学是遵循科学根据的医学，是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为目前医学研究中的热点之一。 进行措施学与研究思路的创新与突破是增进中医学发展,特别是提高临床研究质量的核心，循证医学为我们提供了可以借鉴的研究措施与思路。一、 加强临床研究设计实行，提高研究质量循证医学极其注重最佳证据的来源及其评价，在治疗性研究中，随机对照实验（RCT）被公觉得评价治疗措施效果的最科学、最严格的“原则研究方案”。在进行中医临床研究设计及实行时，应注重如下几种方面：（一） 设计方案的科学性：为保证设计方案的科学性，要坚持随机对照实验。（二） 研究对象的诊断精确性：研究对象必须符合公认的临床及有关金原则诊断，并应根据研究目的，分别制定出纳入原则及排除原则，选择合格的对象，并考虑研究成果应用的代表性和实用性。（三） 样本需要量和疗效假设水平的设计：在研究新的治疗性药物或措施时，盼望在一定样本量内其效果比对照组为佳，因此要根据课题设计的有关参数，进行实验组与对照组疗效水平、各组样本量的研究设计。（四） 评价实验效果指标：选择测量治疗反映的指标和措施时，应规定敏感性高、特异性强且经济可行者，注重可以反映疾病本质及生存质量等方面的指标。（五） 实验时间应合适：实验观测应在有充足根据的的基本上进行，参照拟达到疗效最佳水平的时间而定，并应注意近期疗效和远期疗效的观测。（六）制定避免偏倚的措施：在研究的整个设计实行和资料分析的全过程中，一定要有相应避免偏倚的措施。如使用随机抽样与随机分派法避免选择性偏倚；使用盲法避免测量偏倚；设计限制型及型错误水平的措施以减小机遇因素的影响；通过配对及记录分层分析法以避免或解决混杂因素；加强医学知识教育，改善医疗服务环节，以提高患者的依从性等。（七） 对的应用记录学措施： 记录学措施的抉择与应用必须贯穿于整个课题设计、资料分析和解决的全过程，否则会影响研究的质量。二、合理运用科研证据，提高评价能力中医研究人员在运用临床科研证据进行医疗决策时，必须对文献的真实性、可靠性和临床重要性进行严格的评价，这就需要有关人员具有良好科研素质，并掌握循证医学的基本理论与措施。具体应注意如下几方面：（一） 设计与否真正的随机对照实验，与否应用盲法，组间重要临床特点基线状态的可比性，实验组或对照组除了接受各自的实验措施外，与否还接受了其他不同限度的辅助治疗等。（二） 诊断原则与否确切、可靠或公认，以便于评价疗效的真实性和代表性。（三） 纳入实验的所有对象与否完毕了所有治疗。（四） 研究成果与否所有做了总结。（五） 治疗成果的临床意义及记录学意义。（六） 治疗对象特点的仔细描述。（七） 与否具体交待实验治疗的措施或措施。中医研究人员在撰写科研论文时应提供如下信息：随机措施的类型及产生随机分派方案的措施；隐藏随机分派的措施；盲法的类型和实行措施；影响研究成果重要因素的基线状况；与否有退出、失访或不依从者？交代因素及解决措施；样本含量估算及阴性成果时应计算检查效能。注重这些方面不仅有助于提高临床研究的水平，并且有助于评价文献质量，并应用真实、可靠的文献结论指引临床实践。三、建立中医药临床疗效评价指标体系疗效评价体系与否可以全面科学地反映出干预措施的效果，对于治疗方案或治疗措施的制定和应用极为重要。中医药治疗病证效果的研究开展的较为广泛，所采用的疾病疗效评价指标体系多移植西医的有关评价原则，而证候疗效指标的评价是中医药疗效的特色，理应受到注重，但从目前文献报道来看，证候原则及中医药干预效果的评价较为单薄，使中医药疗效的特色优势大为削弱。随着社会进步及医学的发展，疾病谱的变化和人们健康需要的提高，以往用来反映健康的指标和采用发病率、患病率、病死率、生存率等衡量评价疾病防治有效性的指标，已难以满足目前的规定，中医药对患者生活质量影响的评价受到人们的关注。因此，应从中医药特点出发，在遵循常规的疗效评价原则的基本上，建立涉及中医证候和生存质量等科学、客观、多维的疗效评价体系，以评价中医药疗效，并使之逐渐得到公认。这其中涉及：(一)公认的疾病疗效评价原则：要注重原则应用的国际化、系统化和规范化。(二)建立完善证候的指标变化评估原则 ：以基本证候为突破口，通过设立问卷、专家征询、记录分析等，评价其效度、信度等，构建证候量表。(三)建立生存质量的评估量表：不同人群由于居住环境、民族风俗、文化老式、宗教信奉、生活方式等差别，使用的量表的评价内容有所不同。西医的量表评价内容用于中医药疗效评价时，应结合中医特点合适修改。不同疾病患者的生活质量有所差别，评价内容也应不同。如若能根据循证医学的理论和措施，将疾病的中医证候原则和生存质量测定有机结合起来构建评价指标体系，这将是故意义的尝试。我们目前开展的老年人肺炎、糖尿病微血管并发病症、脑梗塞中医证候与生存质量关系研究获得初步成果，为进一步从中医证候、实验室指标、生活质量等方面构建中医临床疗效评价体系呈现了较好的努力前景。四、开展系统评价和措施学研究在进行中医临床研究时，应用循证医学措施可提高中医临床研究质量。要进行全面的有关文献检索，建立中医药临床评价研究文献信息库；建立中医药临床各专业系统疾病的评价小组，开展中医药系统评价，以提供最佳证据；加强评价措施研究的组织建设，开展中医药临床评价措施学的研究及质量控制措施，如随机对照研究文献的评价、中医个案的评价、专家经验或观点的评价等。开展系统评价和措施学研究，对中医临床研究将有一定的增进作用。骨质疏松症:危险因素与鉴别诊断中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科 卫生部内分泌重点实验室 夏维波 李梅 孟迅吾 骨质疏松症的病理特性是骨量减少、骨组织微构造破坏,引起骨强度减少,骨折危险性增长。该病临床体现为一种沉寂型疾病,骨量流失在患者毫无知觉中发生,而一旦在轻微撞伤甚至平常活动时发生脆性骨折,往往为时已晚。2月,美国国家骨质疏松基金会(NOF)发布了骨质疏松症防治临床指南。该指南指出,骨质疏松症的危险因素判断和鉴别诊断对该病诊治具有重要意义,应引起注重。骨质疏松症危险因素 老年人随年龄增长,骨量一般会逐渐减低,骨质疏松症是一种与增龄有关的疾病,同步也是一种与遗传和环境因素密切有关的疾病。表1列出了骨质疏松症的危险因素,涉及遗传和环境两个方面。临床医生应据此判断高危人群,推荐其接受骨密度检查。 NOF指南推荐对65岁以上女性和70岁以上男性做骨密度检查,同步应对所有绝经后女性和老年男性进行危险因素筛查,对其中高危人群进行骨密度检查,并针对可控制的危险因素制定干预措施。跌倒危险因素 骨质疏松性骨折多发生在患者跌倒后,因此避免脆性骨折要尽量减少跌倒。老年人跌倒的危险性随年龄增长而增长,应对表2所示的危险因素进行控制,涉及改善环境、辅助视力、注意药物副作用对肌力和平衡力的影响等,必要时对高危患者使用髋部保护垫。FRAX模型选用的骨折危险因素 根据 WHO 骨质疏松性骨折危险计算法(FRAX,参见http:/www.shef.ac.uk/FRAX) 可计算出中髋部骨折和其她骨质疏松性骨折的危险性。该公式重要用于以往未接受过骨质疏松治疗的患者。 公式列出的重要危险因素涉及患者当时年龄、性别、既往骨折史、股骨颈或全髋(不推荐使用其她位置骨)骨矿物质密度(BMD)、低体质指数(BMI, kg/cm2)、口服糖皮质激素治疗、继发性骨质疏松(如类风湿关节炎)、父母骨折史、正在吸烟及过量饮酒等。 通过计算危险因素判断与否需对患者进行药物干预。对T记分尚未低于-2.5的骨量减少患者,若计算出中髋部骨折危险3%,或其她任何重要骨质疏松性骨折危险 20%,就推荐使用有效的抗骨质疏松药物。骨质疏松症的诊断原则 WHO推荐的骨质疏松症诊断措施为使用双能X线吸取计量法(DXA)测定骨密度,根据骨密度T记分做出诊断。 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会推荐采用WHO诊断原则,即T记分-2.5为骨质疏松症。参照骨密度为DXA测量的中央位置骨(以髋部和腰椎为主)、或前臂远端1/3部位的骨密度,其她外周位置骨或其她措施测定的骨量只作参照,而不作为诊断原则。 必须强调,骨密度仅反映骨矿盐含量,而非骨骼的所有信息如骨质量和骨骼微构造等。相称多的患者骨密度并未达到骨量减少或骨质疏松症的原则,却已经发生了脆性骨折,此时可根据脆性骨折直接做出诊断。 骨质疏松症的鉴别诊断 原发性骨质疏松症诊断是一种排除性诊断,在临床中要十分注重鉴别诊断,涉及对骨痛、脆性骨折和低骨量的鉴别诊断,以及与继发性骨质疏松相鉴别。鉴别要点参见表3。 骨骼疼痛是一种非特异性症状,但如患者骨痛特别严重,应警惕潜在其她严重疾病如肿瘤骨转移的也许。 下文重要讨论低骨量的鉴别诊断及与继发性骨质疏松的鉴别。 低骨量: 骨质疏松症VS其她骨病 低骨量是指骨密度减低或骨骼中矿盐含量减少。骨质疏松症和其她骨病如骨软化症、成骨不全、Paget 骨病和骨纤维异常增殖症等都可体现为低骨量,但骨骼内部成分和构造变化有很大差别,需仔细鉴别。 骨质疏松症:骨矿物质和有机质等比例减少,浮现骨皮质变薄,骨小梁纤细、构造紊乱。 骨软化症:骨矿物质减少,但有机质并不减少,甚至增多,类骨质堆积,矿化不良。 成骨不全:有机质构造异常,导致骨矿物整体密度下降。 Paget骨病:重要体现为骨骼构造紊乱,骨骼呈现膨胀性变化。 此外,尚有其她遗传性、肿瘤性或炎性疾病可导致骨量低下,需要具体询问病史,根据病情完毕有关检查,做出诊断。 骨质疏松: 原发性VS继发性 继发性骨质疏松的常用因素涉及内分泌代谢疾病、结缔组织病、多种慢性肾脏疾病所致的肾性骨营养不良、胃肠营养性疾病(消化道疾病)和肝病、血液系统疾病、神经肌肉系统疾病、长期制动或太空旅行、器官移植术后和某些药物、毒物作用等。 上述疾病中最常用的是糖皮质激素诱发的骨质疏松、甲状旁腺功能亢进症、慢性肾衰、库欣综合征、甲状腺功能亢进症、胃肠吸取不良、器官移植、制动以及肿瘤。其中糖皮质激素诱发者最常用,肿瘤诱发者最严重。人原发性肝癌病因及发病的免疫病理及分子病理研究 -9-14 17:26:43 人原发性肝癌是国内常用病、多发病，对人们危害很大，对肝癌的研究是国内重点攻关课题之一。本项目采用免疫组化技术及分子生物学技术等，在232例肝炎、481例肝硬变、544例肝细胞肝癌(HCC)和464例癌旁肝组织、108例肝内胆管细胞癌(ChC)和73例癌旁肝组织中，(1)对乙肝病毒(HBV)和丙肝病毒(HCV)与肝炎、肝硬变及肝癌发病关系进行了较系统、全面的研究；(2)对肿瘤基因及其产物与肝癌发病关系进行了研究；(3)对肝癌的超微构造变化与肝癌分级的关系进行了研究。该项目研究从细胞、亚细胞、蛋白质分子及基因水平等对肝癌发病的病因及发病机理进行较系统的研究。研究成果证明，在肝癌及癌旁肝组织中HBV和/或HCV基因及其抗原均有较高的体现，这充足表白，HBV和/或HCV慢性感染与肝癌的发生具有密切关系。对肝内胆管细胞癌病因及发病的研究，获得了明确的成果，这一成果弥补了国内外空白。诸多研究成果在国内外为初次报道。如初次提出在西北黄曲霉素低含量区HBV和/或HCV是肝癌发生的重要因素，p53基因突变不是癌变的重要因素，但HBxAg与p53蛋白结合，变化了p53的功能，则在肝癌发生中具有重要意义，其他肿瘤蛋白及细胞因子在肝癌发生的作用研究也得到肯定的成果。肝癌的超微构造研究更有助于阐明肝癌的发生机理及对肝癌分化限度的判断。特别是肝癌超微构造变化与肝癌分级的关系研究成果为国内外初次报道。在本项研究过程中建立的免疫组化原位杂交双标记技术得到了较广泛的推广与应用。 本研究在国内外杂志上刊登论文115篇，参与国内外学术会议交流论文45篇。有17篇论文被收入国际出名的数据库。本研究论文被国内外50余位作者所引用或索取单行本，研究成果被国内四部专著所采用。本研究成果，国内传播媒体多次报道。本研究建立的免疫组化原位杂交双标记技术，已为国内20余单位所采用，建立的生物素探针标记技术，举办过三期学习班，在8个省市推广应用。有较大的社会效益及良好经济效益前景。