优质服务基层行现场督导检查共性实际问题反馈

湖北省优质服务基层行现场督导共性问题反馈宜昌市基层卫生指导与培训中心占乐云一、急诊科和抢救室问题: 目前大部分机构都未建设急诊科（资质、人员达不到国家建设急诊科 的要求），只有抢救室（急诊室），抢救室面积小、狭窄，急诊室里药 品、抢救设备、院前急救服务流程、制度、服务能力建设未到到同质 化标准要求，急救能力仅限于院前急救，心梗、脑梗在无CT情况下 午无法初步识别，需转诊上级医院，没有建立完善转诊的制度、流程， 指南，应积极培训相关知识；另由于建筑面积的限制，日间观察床至 少设置5张的数量达不到；大多数机构除颤仪数量只有一台而且全 员细节培训不全面,全员知晓放置的地方且能以最快的速度送到急救 现场的要求达不到；门急诊标识标牌不明确（没有导向指引图，没有 危重患者、一般患者指引图），上墙的抢救流程图内容与实际操作不 符，应该写我所做，做我所写，难以达到的条款主动降档，有努力空 间的地方抓紧落实到位。二、医疗临床板块问题: 1、院科两级的授权管理不规范（涉及到放射科、麻醉科、化验室、B超室、病案科、处方权等等）；放射科没有授权的医师、技师和护 士；预检分诊人员没有指定专业的人员；麻醉医师执业类别、功能科 心电图报告医师授权存在问题。2、院科两级制度再造、岗位制度不明确，医嘱不规范；治疗室布局不合理，不符合医疗安全和院感要求。例如病案科没有工作制度和流程、岗位职责；临床护士床护比达不到1： 0.4的要求，要求当床位数 达到时，医护配比严重不足。3、很多科室没有开始设置质量持续改进主题，应利用好各种管理工 具，进行PDCA循环持续改进。PDCA的有效循环时间（至少6月以 上），PDCA循环在基层运用时间较短、基础差，有部分是从初次检 查后才开始，PDCA循环时间不够；部分基层机构未开展临床路径管 理，主要原因为基层机构临床路径管理体系不健全，因人员资质及 相关硬件条件限制，影响了临床诊疗服务水平。4、信息化建设要加强，目前还没有电子病历、系统不能导出很多质 控数据例如抗菌药物使用情况数据等等。信息化平台建设滞后，数据 分析难以支撑医院管理信息化要求。三、医技科室板块问题: 放射科：未使用的仪器需启动报废程序，从设备台账中删除；放射 技师剂量牌佩戴不规范；放射人员工作证（工作经历）未及时变更工 作地点；无环保安全培训证书，未培训；辐射安全许可证（法人） 未变更，需查看副本是否过校验期，副本未找到（环保局辐射科）;放射人员档案管理混乱，应将个人资料建立成册；放射工作人员健 康管理档案（常规个人计量检测）填写不全；发放报告不规范，报 告医生、审核医生都要有（人员受限），特殊情况可借助远程会诊诊 断；放射科医生与放射科技师岗位职责没有分开。检验科：因资质及相关硬件条件限制，无法开展血气分析、微生物 检测、远程心电监测项目。当绝大多数医疗机构都达不到。医技人 员普遍手卫生知晓率、依从性严重不达标。手术室：标识标牌缺失，墙体有洞，洗手池脏；全员不知晓水电总 闸位置，停电停水停氧气火灾等应急预案不全面和实况培训严重不 足；麻醉药品无保险柜、无查对制度、未严格做到五专管理；病理 标本没有上级医院合作协议和交接流程制度。四、药房板块问题：1、近效期药品没有分开存放，容易混淆；针对不同的部门，应有不 同的应急预案，要制定针对性的，本科室也要有应急预案的培训；温 度计要校验，存储胰岛素的冰箱要用药用的冰箱；需要一个存储基数 的保险柜；药品堆垛的，垛与垛受条件限制，需5S管理。药品摆放 要合理，对应要有标签标识（比如高危药品、一般药品、治疗用药）。2、药品制度流程不完善；没有处方点评资料。没有药品不良反应上 报制度、流程、奖罚制度及PDCA改进。3、中药房人员的专业职称不符合标准。煎药室的流程没有上墙，设 备的清洗，养护要有记录，包括溢量也要有记录，中药药渣要单独 留存，一周左右，冰箱存储，便于追溯。急救药品要有管理制度和 管理目录。五、院感板块问题：1、建立院感组织管理体系不完善，所兼职人员无院感培训，管理 人员无院感资质，各项制度不够完善，不能细看，未落到实处，对 临床科室院感质控人员未建立工作职责，对重点部门无检查、考核 标准，每月的院感工作会议未体现；机构很多院感制度和预案未更新；无风险评估评价标准，院感病历监测、手术部位监测没有；供应室清洁区、无菌区未严格分开，布局不合理，工作人员仅有特殊人员上岗培训，无消毒供应上岗专业培训、考核等；收集医疗废物不规范，无防鼠等标识，用车清洗台不合理、无消毒记录；中医科科室内无火罐清洗、消毒的流程，清洁后的火罐与未消毒的未分开放置，无标识；院感培训不到位，院感监测不合格；口腔科无牙模 消毒的流程；手卫生包括医生、保洁员的知晓率，手卫生指针设施 设备、洗手图谱、干手设备、洗手液不足。2、医院消毒与灭菌。手术室、口腔科、消毒供应中心应在中心体系下建立消毒隔离制度。3、医疗废物暂存间小，收集路线、时间不明确，要有流程图，建议 人流量小时收集。4、污水处理上岗人员只有厂家培训，没有专业培训、无上岗培训、考核合格资料。污水监测粪大肠菌、PH值等没有。未开展余氯、PH值、测粪大肠菌等监测。建议环境微生物监测可借助第三方。六、综合管理板块问题:1、中心供氧站、配电室和锅炉房等重要地方没有专人专职管理及警 戒警示标识；开水房无防烫伤警戒；监控的重点区域（疫苗、麻醉药 等）要保持监控到位，门房的个人防护用品缺头盔等；很多后勤管理 科室一人兼职多个岗位，例如安保监控室和维修组在一起；高楼层的 窗户安全防护措施不到位，有可能发生坠楼事件。墙壁破损、门破损 现象比比皆是;环境卫生也不尽如人意。医院停车场有社会车辆停放， 管理混乱，不利于消防通道畅通和应急救援的需求。2、首层无障碍设施（厕所）卫生间安全扶手；一层厕所必须男 女分设，且男厕要设小便池，必须有无障碍厕所、洗手池等设施；3、全院无备用电系统（手术室、检验室）；配电房要有门禁设置， 且有出入登记，氧气房、配电房工作制度上墙。4、消防管理体系（管理制度、工作流程）没有完善：消防布局图， 消防巡查没有一一对应，设施不清洁；灭火器无巡检记录，诊室使 用电热水器插头未拔；插线板接插头过多，插线板杂乱；消防应急 演练内涵需加强；5、危化品管理，临床上用的酒精等采购、使用、处理、监管流程。6、价格公示没有上墙。7、生命支持类设备要建立台账、要有全院布置图。护理专业的应急 预案的培训必须要有医生的参与;全中心设备时间应该统一按照北京 时间校对。设备的一二级保养已做，三级保养未看到。8、科室设置不全。按照服务能力评价指南，由于资金所限和房屋面 积不足的原因，目前抢救室、发热门诊、消毒供应室、预防接种留观 室、心理咨询室、耳鼻喉科、透析室、CT室都无法按相关规定规范设 立。医院内岗位编制受上级部门限制人员受限，同时对行政管理岗位 的控比又有相关规定，故导致行政管理岗位人员欠缺，而按照要求达 到相关管理岗位及科室单独设岗，难度较大。后期督导要求一、各机构结合实际情况，针对以上问题重新选定合理的自评标准。二、空间改造，整体规划，硬件完善，比如厕所的布局、无障碍设 施；监控设备的正常使用，备用电系统的落实等。标识标牌尽快安 排制作，包括指引类、警示类、状态类、制度类标识牌。三、对检查中不合规范的流程、制度、人员资质、台帐及相关资料 等问题尽快整改、完善。确定院科两级的规章制度、工作流程、应急 预案、岗位职责的修订更新汇编的完成时间，在规定时间内必须达成。（写我所做，做我所写。统一风格汇编、装订）制度更新完成后，应 知应会手册同步完成编写，确定完成时间。四、做好全员的培训，规章制度的培训（比如急救病人上转医院流 程，手卫生包括医生、保洁员的知晓率），应急预案的培训，比如操 作技能的培训（比如除颤仪的使用、洗胃、单人双人心肺复苏、 放射科人员环保安全培训、后勤人员消防培训、管理工具的培训（鱼骨图、柏拉图、甘特图的运用）等等。五、做好5S管理（整理、整顿、清扫、清洁、素养），各种办公用 品、设施设备、医疗器械固定好放置位置，有标识区分，保持整齐整 洁。利用管理工具进行PDCA分析报告。将创建成效常态化、制度化、 规范化并真正落实在日常工作中。六、不断规范内部管理、创新工作机制、促进各方面工作提档升级， 达到“以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在坚持”的创 建目标。