第八版外科学 胰腺疾病课件

胰腺疾病胰腺疾病刘新刚内蒙古民族大学第二临床医学院 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病切开后腹膜向左牵开十二指肠及胰头部胰十二指肠背面结构 胰液量 750ml-1500ml/d 多种消化酶 胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素 D细胞-生长抑素等 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病（一）急性胰腺炎（一）急性胰腺炎 Acute pancreatitis 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病梗阻因素梗阻因素 胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活暴饮暴食暴饮暴食 胰液过量分泌、胰管梗阻胰液过量分泌、胰管梗阻胰腺创伤胰腺创伤 外伤、外伤、ERCP ERCP 胰腺缺血胰腺缺血 感染感染特发性胰腺炎特发性胰腺炎 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰管上皮有粘多糖保护胰管上皮有粘多糖保护大部分胰酶以不激活的胰酶原存在大部分胰酶以不激活的胰酶原存在血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和 少量激活的胰酶少量激活的胰酶 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入 细胞细胞。第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰腺消化酶异常激活后胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用对本器官及其周围脏器产生消化作用“自我消化自我消化”作用作用 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰酶激活胰酶激活胆汁返流胆汁返流十二指肠液反流十二指肠液反流弹性蛋白酶破坏弹性弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血组织胰腺充血出血磷脂酶磷脂酶A A激活细胞膜激活细胞膜的磷脂，使卵磷脂的磷脂，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，转变成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周组引起胰腺和胰周组织的广泛坏死织的广泛坏死 脂肪酶使脂肪分解脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，结合形成皂化斑，可使血钙降低可使血钙降低 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病酒精酒精刺激作用刺激作用胰腺大量分泌胰腺大量分泌OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛直接损伤腺泡细胞直接损伤腺泡细胞胰腺损伤胰腺损伤欧美发病原因欧美发病原因 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰腺血液循环障碍胰腺血液循环障碍胰腺组织坏死胰腺组织坏死重症胰腺炎又称为全重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征身过度炎症反应综合征 与细胞因子、血管活与细胞因子、血管活性物质有关性物质有关合并感染合并感染多器官功能衰竭多器官功能衰竭 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病急性水肿型胰腺炎（胰体尾多急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）见）局限性或弥漫性水肿、被膜紧局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、张充血、变硬变硬 镜下炎性细胞浸润、伴有轻度镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及出血及局灶性坏死局灶性坏死 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎广泛出血坏死广泛出血坏死、胰腺发黑、变软胰腺发黑、变软血性腹水、有皂化斑血性腹水、有皂化斑 、胰腺脓肿、胰腺脓肿 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病腹痛腹痛 饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射恶心恶心,呕吐呕吐腹胀腹胀 病情加重表现，肠麻痹胀气、后病情加重表现，肠麻痹胀气、后 腹膜炎症腹膜炎症腹膜炎体征腹膜炎体征其他其他:Gery-Turner:Gery-Turner征、征、发热、黄疸、发热、黄疸、CullenCullen征、休克征、休克 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病急急性性胰胰腺腺炎炎CT 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病超声检查超声检查 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病禁食禁食,胃肠减压胃肠减压 防止休克防止休克 解痉止痛解痉止痛 抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌生长抑素生长抑素 营养支持营养支持 抗生素抗生素 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 继发性胰腺感染继发性胰腺感染 合并胆道病变合并胆道病变 经治疗后临床症状继续恶化经治疗后临床症状继续恶化灌洗引流、坏死组织清除、灌洗引流、坏死组织清除、规则性胰腺切除、三造瘘规则性胰腺切除、三造瘘 清除胰酶、毒性物质和坏死组织清除胰酶、毒性物质和坏死组织ERCP/ESTERCP/EST取石引流取石引流 急诊手术解除梗阻急诊手术解除梗阻 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰腺内、外分泌功能衰退、丧失胰腺内、外分泌功能衰退、丧失胰腺影像学检查以及胰腺组织学胰腺影像学检查以及胰腺组织学反复发作反复发作 上腹痛上腹痛检查异常等检查异常等病期应在半年以上。病期应在半年以上。第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病国外国外-饮酒饮酒国内国内-胆道疾病胆道疾病 营养不良、中毒等营养不良、中毒等胰腺萎缩、变硬胰腺萎缩、变硬胰管结石胰管结石胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄破坏、纤维增生、导管狭窄腹痛是最常见的症状，呈反复发作腹痛是最常见的症状，呈反复发作食欲不振、饱胀、嗳气食欲不振、饱胀、嗳气 排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻 体重减轻及糖尿病等表现体重减轻及糖尿病等表现 病史、病史、典型临床表现及特殊检查典型临床表现及特殊检查血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。肌纤维。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。B B型超声检查：胰腺形态不规型超声检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩小，胰石，胰整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。腺囊肿等。内镜逆行胰胆管造影：胰管粗内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管改变。胆总管改变。X X线腹部平片线腹部平片 胰腺可有结石、钙化胰腺可有结石、钙化 胰腺肿大或缩小，边缘不清，胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变胆石和胆总管改变。原则原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）饮食及胰酶制剂治疗饮食及胰酶制剂治疗糖尿病者服用降糖药糖尿病者服用降糖药 营养支持营养支持 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 壶腹切开壶腹切开 胰管引流胰管引流 胰腺切除胰腺切除 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 胰腺肿瘤 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病1 1.胰腺囊肿1.1胰腺假性囊肿1.2其他胰腺囊肿2.胰腺癌和壶腹周围癌2.1胰腺癌2.1.1临床表现2.1.2实验室检查2.1.3影像学检查2.1.4治疗2.2壶腹周围癌3.胰腺内分泌肿瘤3.1胰岛素瘤3.1.1临床表现3.1.2诊断3.1.3治疗3.2胃泌素瘤 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病1.1胰腺假性囊肿囊内壁无上皮细胞，最常见的胰腺囊性病变多继发于胰腺炎或上腹部外伤后主要表现为压迫症状，继发感染后可有相应症状BUS可确定囊肿的部位和大小；CT可显示囊肿与胰腺的关系 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病手术适应证出现出血、感染、破裂、压迫等并发症囊肿直径6 cm保守治疗时囊肿无缩小反而增大多发性囊肿囊肿壁厚合并慢性胰腺炎及胰管狭窄 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病手术方式内引流术外引流术胰腺假性囊肿切除术Zollingers Atlas of Surgical Operations,8th Edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病1.2胰腺其他囊肿先天性胰腺囊肿胰管系统先天性畸形所致内壁衬覆柱状、立方上皮首选手术治疗潴留性囊肿后天获得的胰腺真性囊肿继发于胰管阻塞首选手术切除Sabiston textbook of surgery 18th edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.1胰腺癌发病隐匿，进展迅速，恶性度高，预后极差90为导管细胞腺癌Sabiston textbook of surgery 18th edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病Ahmedin Jemal et al.CA CANCER J CLIN 2010;60:277300 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病Ahmedin Jemal et al.CA CANCER J CLIN 2010;60:277300 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病Manuel Hidalgo.NEJM.2010 Apr 29;362(17):1605-17.第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.1.1临床表现上腹疼痛、不适黄疸消化道症状消瘦和乏力其他 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.1.2实验室检查CA19-9CA19-9存在假阳性和假阴性：在良性胆道系统阻塞中可有升高；在Lewis抗原阴性的个体中会出现假阴性 术前作为基线的CA19-9值须在胆道系统通畅和胆红素正常的情况下测得才具有临床意义 胰腺内、外分泌功能检查异常胆红素升高、胆管酶异常 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.1.3影像学检查胰腺CT胰腺薄层扫描及三维重建动脉期、门脉期、静脉期术前可切除性评估首选影像学检查手段 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病可切除性胰腺癌无远处转移腹腔动脉、SMA、肝A周围有清晰的脂肪界线门静脉、SMV通畅无受累TSMVSMA 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病可能切除性胰腺癌无远处转移肿瘤紧贴或包绕SMV、门静脉但不累及相邻动脉，SMV、门静脉可切除及重建腹腔干未受累肿瘤紧贴肠系膜上动脉范围180 TSMVSMA 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病不可切除性胰腺癌胰头病变胰体病变胰尾病变远处转移肿瘤紧贴SMA/腹腔干范围180SMV/门静脉阻塞不可重建腹主动脉受累包绕淋巴结转移范围大于手术可切除范围 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病SMVSMASMA包绕 180不可切除性胰腺癌 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病不可切除性胰腺癌 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病MRI/MRCP增强核磁可以用于对CT造影剂过敏等患者MRI作为CT的补充，更好的诊断胰外病变MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病PET/CT在高危患者中，可在常规胰腺CT检查后考虑使用PET/CT扫描，以便检出胰腺外的转移灶PET/CT不能代替胰腺CT 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病内镜超声（EUS）评估大血管受侵犯程度，可用于胰头癌TN分期，作为评估肿瘤可切除性的可靠依据ERCP显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像，可同时术前减黄 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.1.4.1胰头十二指肠切除术根治性手术切除是胰腺癌有效的治疗方法胰头十二指肠切除术（Whipple手术）探查切除胆囊和处理胆道切断胃远端、空肠和胰腺切除胰腺钩突消化道重建 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病探查肿瘤与SMA、SMV、门静脉的关系明确肿瘤有无转移Zollingers Atlas of Surgical Operations,8th Edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病Zollingers Atlas of Surgical Operations,8th Edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病处理胰腺钩突逐一缝扎胰钩小静脉若胰钩小静脉或门静脉壁破损应用5-0血管缝线缝合 分离至只有少量系膜或纤维组织 或紧贴肠系膜上动脉断胰钩Zollingers Atlas of Surgical Operations,8th Edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病消化道重建没有一种吻合方式适合于所有病人使用熟悉的方法并保证吻合口血运有助于降低胰瘘的发生率 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病主要并发症胰瘘-最常见的并发症和最重要的致死因素腹腔内出血消化道出血感染性并发症胆瘘术后胃排空障碍及胃肠功能不全术后胆管炎 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰瘘：术后3d腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶3倍A级：仅引流物淀粉酶升高，无需调整临床治疗方案B级：需部分调整临床治疗方案，介于A级C级之间C级：需全面调整临床治疗方案，如全肠内肠外营养、静脉抗生素、生长抑素类似物、入ICU治疗Sabiston textbook of surgery 18th edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病腹腔内出血胃十二指肠动脉残端门静脉属支及肝动脉分支肠系膜上静脉属支肠系膜上动脉分支胰腺断端及胰肠吻合口胆囊窝胃肠吻合口腹膜后术野Sabiston textbook of surgery 18th edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.1.4.2保留幽门的胰头十二指肠切除术适于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者术后生存期与Whipple手术相似缩短手术时间，减少术中出血增加术后胃溃疡和胃排空障碍Dineen SP et al HPB Surg.2008;2008:719459.第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.1.4.3姑息性手术与辅助治疗姑息性手术术中发现肿瘤不可切除；解除胆道肠道梗阻；减轻疼痛辅助治疗化疗：全身静脉化疗；局部动脉灌注化疗放疗：术中放疗；适形调强放疗新辅助治疗吉西他滨、5-FU为化疗一线用药 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.2壶腹周围癌壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率高梗阻性黄疸症状早于胰头癌，ERCP有助于三种壶腹周围癌的鉴别可行Whipple手术或PPPD，远期效果较好，5年生存率可达4060 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病3.1胰腺内分泌肿瘤来源于胰腺多能神经内分泌干细胞有内分泌功能的：胰岛素瘤、胃泌素瘤等血清激素正常且无临床症状的：无功能 胰岛细胞瘤少见病 易误诊 治疗效果好 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病3.1.1胰岛素瘤占胰岛细胞肿瘤的7080，90 以上胰岛素瘤是良性、单发的，女性多见胰头、体、尾三部的发生率基本相等肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系胰岛素瘤胰岛素瘤胰腺胰腺细胞细胞胰岛素胰岛素血糖血糖低血糖症状低血糖症状 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病3.1.1.1临床表现Whipple三联症空腹或劳累状态下出血低血糖症状发作时血糖0.3）72-hr/48hr的饥饿试验OGTT试验 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病3.1.1.2诊断：定位非侵入性检查：B超:1570%（1.5cm）胰腺CT、胰腺灌注CTMRI奥曲肽显像（SRS）侵入性检查：内镜超声 （EUS）腹腔镜超声（LUS）DSA:80IACS:90%PTPS:85%目前已逐步淘汰 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病3.1.1.3治疗术中仔细探查，警惕多发性肿瘤手术是唯一根治性治疗方法胰岛素瘤摘除术胰腺远端切除术（胰体尾切除术）保留十二指肠胰头肿物切除术Whipple术 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病3.2胃泌素瘤主要表现为顽固性消化性溃疡和腹泻，又称佐林格-埃利森综合征(Zollinger-Ellison syndrome，ZES)空腹血清胃泌素200 pg/ml90的胃泌素瘤分布在“胃泌素瘤三角区”内胆囊管与胆总管交汇处为上点十二指肠第二、三部分接合处为下点胰颈体部接合处为中点胰头十二指肠内多发胃泌素瘤可选择Whipple术 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病