医院医疗介入诊疗质量安全管理与持续改进方案

医院医疗介入诊疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:严格执行心血管疾病介入诊疗技术管理规范，依 法取得相应资质。考核方法与改进措施：(1) 加强医护人员对心血管疾病介入诊疗技术管理规范和指 南中“介入诊疗质量管理与持续改进要求的学习，提高医疗质量 与安全管理的意识，严格执行心血管疾病介入诊疗技术管理规范， 确保介入治疗的质量与安全。(2) 在取得相关资质下开展介入治疗工作。(3) 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问 题及时分析、总结、讲评、改进并备案检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能 任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。考核方法与改进措施：(1) 加强介入科能力建设，医护人员上岗前必须经过专业培训， 做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满 足临床工作需要。(2) 介入工作室技术人员需经过DSA的专业技术培训，熟悉造影 专业知识，熟练掌握乂线机、电视录像机的操作，做到专人负责机器 的维护和保养。(3) 制定急诊冠脉介入手术管理办法。每月固定一组手术人员， 确定通知顺序流程、值班原则、联系电话，建立了绿色通道，具备24小时诊疗服务。检查标准3：严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准， 开展临床随访，定期进行质量评价。考核方法：查看医护人员学习、培训、考核档案；质量控制标准 及质量控制记录；随访记录。改进措施：(1) 进一步完善介入治疗管理制度，建立健全各项围手术期诊疗 制度和流程并严格执行。(2) 加强医护人员对技术操作规范的学习和培训，建立员工教育 和培训档案，定期考核，熟练掌握，正确使用。(3) 进一步完善介入科质量控制标准，定期组织学习，认真掌握 并严格执行，从源头控制质量隐患。(4) 进入介入中心人员须按照规定更换鞋、衣裤、口罩、帽子， 外出时更换外出用鞋，穿好罩衣，检查完毕，铅衣、衣裤、口罩、帽 子、鞋放于指定位置。(5) 手术间每日湿式打扫两次，每日紫外线等照射半小时1小 时，术后清洁后应照射半小时。每周彻底打扫一次，药物熏蒸一次。 每月做空气、医护人员的手、治疗室的台面的培养，如菌落数超过标 准，应重新清洁消毒，直至培养合格。(6) 每天检查无菌物否过期，无菌物品与污染物品应严格分开， 并有明显标志。(7) 建立临床随访制度，并做好详细记录。检查标准4：因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应 症考核方法：质控办定期抽查介入治疗病历，检查因病施治，合理 治疗情况。改进措施：（1）严格遵循冠状动脉介入治疗指南的要求，在适应症和 禁忌症的讨论中要尊重患者本人的意愿和选择，认真执行各类疾病的 介入治疗指南。（2）对须做介入治疗的患者实行术前三级医师讨论制度，严格 把握指证，做到因病施治，合理治疗。（3）充分尊重患者的知情权，认真进行术前谈话，讲明介入手 术的必要性、预期达到的目的，手术风险及术后注意事项和所需费用。检查标准5：建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追 溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。考核方法与改进措施：（1）建立介入诊疗器材登记制度并严格执行。（2）加强医院感染常识的教育，氧气管、吸痰管等一人一用一管。 不违规重复使用一次性介入诊疗器材。检查标准6：环境保护与个人防护达到标准。考核方法：实地查看环境和个人防护情况。改进措施：（1）健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案。（2）环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。（3）术中保持室内清洁，污物及时处理，防止污染环境。（4）加强影像专业人员的放射安全防护意识的教育和培训，高度 关注放射线防护及患者安全，定期健康检查，使个人防护达到标准。