下肢静脉血栓 深静脉血栓形成 血管外科（深度分析）

深静脉血栓形成深静脉血栓形成聊城市人民医院血管外科张锋1精编内容下肢深静脉血栓形成与矛盾性栓塞下肢深静脉血栓形成与矛盾性栓塞2精编内容下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖 下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。续于髂外静脉。浅组静脉于皮下，主要浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉3精编内容下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖 大隐静脉与深静脉之间有许多交通静脉相当多且复杂，临床上也更重要。在大、小隐静脉内，大、小隐静脉与股、腘静脉会合处，每一分支及交通支内均有二瓣型瓣膜存在。在大、小隐静脉和深静脉系统中，瓣膜向上开放，在深浅静脉的交通静脉中，瓣膜向深静脉开放 4精编内容下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖5精编内容 下肢深静脉瓣膜的数目和位置，因人和下肢深静脉瓣膜的数目和位置，因人和不同静脉而异。在静脉分出中等大小分不同静脉而异。在静脉分出中等大小分支的远侧，几乎恒定地都有瓣膜。此外，支的远侧，几乎恒定地都有瓣膜。此外，在下肢静脉系统，有一对最恒定的瓣膜，在下肢静脉系统，有一对最恒定的瓣膜，是位于大隐静脉进入静脉的远侧股静脉是位于大隐静脉进入静脉的远侧股静脉内内下肢静脉的解剖和生理下肢静脉的解剖和生理6精编内容下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖 静脉瓣膜绝大多数呈双瓣型静脉瓣膜绝大多数呈双瓣型，由静脉内膜皱褶而成。每一瓣膜包括瓣叶、游离缘、附着缘和交会点。瓣叶绝薄如薄纱，附着缘半圆，凸面凸面朝向远侧，朝向远侧，游离缘与附着缘相遇于交会点，从而形成半月形瓣膜，双瓣型的每一瓣膜占静脉圆周的一半，两瓣膜的交会点在汇合处相遇，这是瓣膜的最高点。当血液向心回流时，两当血液向心回流时，两瓣膜平整地贴伏于静脉管壁的内膜，保证静脉瓣膜平整地贴伏于静脉管壁的内膜，保证静脉管腔处于通畅状态。管腔处于通畅状态。站立时，两瓣膜张开，游离缘相遇于管腔中线，形成水式密闭状态水式密闭状态，阻止血液倒流。每一瓣叶借附着缘与静脉管壁之间形成窦状隙，成袋状，称瓣膜袋。7精编内容下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖 捏鼻用力吹气时，横隔下降，腹压升高，静脉血向远侧倒流，受到瓣膜的阻挡，局部静脉管壁向外膨出。当静脉各段瓣膜所在处均向外膨出时，因而构成竹节状外形，瓣膜虽薄，但阻挡强而有力，这可从试验中获得证实；显露的静脉远侧上无损伤钳，向近侧挤空血液后，血液受阻于瓣膜而不能充盈萎 段，即使徒手加即使徒手加压近挤，也不能使血液越过瓣膜而流向远侧压近挤，也不能使血液越过瓣膜而流向远侧8精编内容下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖9精编内容下肢静脉曲张的病因和病理下肢静脉曲张的病因和病理 先天性静脉壁或瓣膜的软弱先天性静脉壁或瓣膜的软弱 长时间的站立长时间的站立 腹内压增高、下肢静脉血流受压10精编内容下肢静脉曲张的病因和病理下肢静脉曲张的病因和病理 静脉曲张的病理变化主要发生在静脉壁中层。由于血液停滞，静脉压力增 加，在早期肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，后期肌纤维和弹力纤维萎缩、消失，均为结缔组织所代替，部分静脉壁因扩张而变薄，有的地方又因结缔组织增生而变厚，形成不均匀的结节状11精编内容下肢静脉曲张的病因和病理下肢静脉曲张的病因和病理 瓣膜萎缩硬化，功能丧失。静脉曲张后，下肢血液回流变慢和倒流，造成下肢郁血，血液含氧量降低，毛细血管壁通透性增加，液体、蛋白质、红细胞和代谢产物的渗出，引起纤维增生和色素沉着。局部组织因缺氧而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、淋巴管炎和溃疡等12精编内容曲张静脉的血栓性静脉炎曲张静脉的血栓性静脉炎 下肢静脉曲张是指下肢浅静脉系统处于伸长、扩张、蜿蜒迂曲状态，分为先天性和后天性两大类，后天性下肢静脉曲张多发生于持久从事站立工作或体力劳动的人。目前在普通人群中，约有25的女性和18的男性患有此病。据美调查，美国约有2/3的女性患有此病。13精编内容下肢静脉曲张的病因和病理下肢静脉曲张的病因和病理 下肢静脉曲张是指下肢浅静脉系统处于伸长、扩张、蜿蜒迂曲状态，分为先天性和后天性两大类，后天性下肢静脉曲张多发生于持久从事站立工作或体力劳动的人。目前在普通人群中，约有25的女性和18的男性患有此病。据美调查，美国约有2/3的女性患有此病。14精编内容下肢静脉曲张的病因和病理下肢静脉曲张的病因和病理 下肢静脉曲张轻者表现为下肢酸胀，加重后表现为腿上一团团难看的“青筋”，肢体乏力、沉重、肿胀，重者下肢红肿疼痛，甚至皮肤溃疡经久不愈，既影响美观又影响健康。下肢静脉曲张者普遍存在下肢深静脉血栓。下肢静脉曲张时，无论是属于大隐静脉或小隐静脉属支，尤其是在皮下的曲张静脉或小隐静脉属支，静脉壁严重变性、血流淤滞，足靴区皮肤常因营养性变化承受慢性感染，可能使曲张静脉遭受缺氧和炎症性损害，从而酿成血栓性静脉炎15精编内容下肢静脉曲张的病因和病理下肢静脉曲张的病因和病理据Lofgren报道，在一组3941例静脉曲张而施行手术的病例中，发生血栓性浅静脉炎者163例，发病率占4.1%。本病好发于老年人，病人年龄在50者占70.6%。拉于小腿的浅静脉离心较远，大、小隐静脉属支的壁较薄，静脉曲张不仅比大腿多见，而且严重，所以膝下的浅部血栓必静脉炎也远比大腿多见16精编内容17精编内容曲张静脉的血栓性静脉炎特点 1、病程漫长，可以是隐匿性（6.1%）、慢性的（50.3%）、亚急性的（30.7%），急性的只占少数（12.9%），而且大多局限；只要曲张静脉存在，始终有复发的可能。2、一部份病人的血栓性静脉炎可以扩展至隐-股静脉汇合处。临床表现除具有血栓性浅静脉炎的一般症状外，由于反复多次发作，浅表皮肤多留有大量色素沉着，能扪到曲张的静脉团内有静脉石的硬结。静脉郁血和皮肤发生营养性变化而抵抗力薄弱，常常并发丹毒；反复多次发作，可以因为淋巴管阻塞而导致淋巴性水肿。18精编内容下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 静脉血栓的形成（VTE）为静脉内血凝块形成所致的一类疾病，深静脉血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)常见于下肢，是常见病。静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，常表现为腿疼、下肢无力、肿胀、压痛、皮肤发绀以及皮下静脉曲张。治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。美国每年约有50万人患此病，我国尚无统计数字，但并不少见。静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂。另外，首次发病之后一年内110以上患者再次复发。许多患者出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡。19精编内容下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 另外,可引起严重并发症肺栓塞的发生，后者可以致死。深静脉血栓和肺栓塞密切相关，它们实际上是相同疾病的两种表现。静脉血栓是仅次于缺血性心脏病和脑卒中的最常见最常见的心血管疾病之一，具有相当高的发病率和病死率。静脉血栓也是人类死亡的常见病因，全世界每年死于该病者超过500万人。20精编内容下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 深静脉血栓以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至?静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常，少见疾病，如白塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症、高胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白尿等。21精编内容下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 DVT的主要临床表现有二组，一是局部症状，包括肢体疼痛、肿胀、红斑和皮肤色素沉着；其二是肺动脉血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中其中50%-60%的的DVT患者可发生患者可发生PE，后者是致死的常见原因22精编内容下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段这一新观点。在我国长期以来，绝大多数PE被误诊、漏诊，是猝死的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊率、高死亡率三高疾病进行正确的诊断治疗。成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。23精编内容下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 静脉造影证实有DVT的病人，仅20-30%具有标准DVT症状和体征。50患者缺乏DVT的临床症状及体征，故单凭临床诊断DVT常较困难，必须有辅助检查帮助诊断。目前多普勒超声检查和MRI为首选检查方法。静脉造影仍是诊断DVT的金标准。d-二聚体24精编内容下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 死亡危险性较某些疾病高出数千倍死亡危险性较某些疾病高出数千倍的疾病居然也没引起医师的足够重视。这种状况与两个因素有关：其一，该病可没有症状，大约80静脉血栓患者没有症状，致死性和非致死性肺栓塞在发病之前即被察觉者仅占少数；其二，该病的发生具有滞后性，60以上患者于出院后发病。在病人住院的短短几天时间里，大多数外科医生看不到血栓形成性事件的发生。这可以解释为什么有了全球性的防治指南，该病的预防治疗还是被滥用或没被充分利用。25精编内容下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 深静脉血栓的患者有50%并发肺栓塞，而肺栓塞的栓子中80%，甚至90%来源于深静脉血栓，尤其是下肢血栓，同时，深静脉血栓和肺栓塞的病人中有相当一部分，约50%以上没有症状；在我国，肺栓塞的漏诊率超过80%。所以很多专家认为我国深静脉血栓和肺栓塞的发病率不比西方国家低，包括内科系统如呼吸、神内等26精编内容下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成病因病因 即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来，通过大量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。而其中尤以血液高凝状态最为重要。27精编内容下肢深静脉血栓形成机理下肢深静脉血栓形成机理（一）静脉血流滞缓（一）静脉血流滞缓 血流滞缓血流滞缓.首先是白细胞、然后是血小板，可以在血流的周围层集聚；血小板沉积在血管内膜上，可以构成血栓形成的核心。血流速度减慢后，可使血液中的细胞成份停驻于血管壁，最后形成血栓。下肢石膏固定后，下肢制动，血流滞缓，下肢深静脉血栓形成有较高的发病率，往往在拆除石膏后发现。手术与血流缓慢有密切关系。手术时病人制动，仰卧和麻醉使周围静脉舒张，术后长期卧床，半坐卧位，膝下衬枕和侧卧位等，都能使下肢深静脉血流减慢。深静脉血栓形成好发于手术后，一个重要的原因就是血流缓慢。腓肠肌静脉窦，瓣膜袋是好发部位；约24%髂外静脉有瓣膜，其近侧也有较高的发病率，这些事实都足以说明血流缓慢在血栓形成中有重要地位。28精编内容下肢深静脉血栓形成机理下肢深静脉血栓形成机理 左下肢较右下肢多见，原因为：（1）解剖上左髂静脉受右髂动脉骑跨，张年甲对60例标本的观察，66.7右髂总动脉自上左斜向右下，横过左髂总静脉，（2）其中27.57的病例中局部形成粘连结构；（3）在加上粘连结构所在的后方大多为一硬而小的骨性隆起(骶骨峡)，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间的解剖因素等可造成血流淤滞。其远侧血液回流相对地比较缓慢,遇到合适的外压条件，血液回流不畅，血管内膜损害，血小板等物质沉积，导致血栓形成。29精编内容下肢深静脉血栓形成机理下肢深静脉血栓形成机理（二）静脉壁损伤（二）静脉壁损伤凡足以酿成静脉壁损伤者，均有利于凝血致活酶的形成和小血小板集聚，促使血栓形成，常见的可归纳为如下数种：1、化学性损伤经浅静脉注射有激惹性的溶液后，容易引起条索状血栓性浅静脉炎，2、机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创作，均可诱致静脉血栓形成。反复穿刺静脉或静脉内留置塑料输液导管，常可并发血栓性静脉炎。股骨颈骨折损伤股总静脉、骨盆骨折常能损伤髂总静脉及其属支，均可并发血栓形成。施行直接涉及静脉的手术，如深静脉瓣膜修复术、静脉段移植术或静脉转流术后，亦可并发血栓形成。3、感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎可因静脉周围的感染灶所引起，典型的例子如化脓性乳突炎可并发横窦血栓形成；感染性子宫内膜炎可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎等。30精编内容下肢深静脉血栓形成机理下肢深静脉血栓形成机理（三）（三）血液高凝状态血液高凝状态血液组成成份改变而处于高凝状态，是酿成静脉血栓形成的基本因素之一。使血液处于高凝状态有为数众多的因素，而最常见且与血栓形成关系最密切的，首推各种大型手术。除手术外，许多因素都可以增加血液的凝固程度。严重脱水时血液浓缩，血细胞相对地增多；脾切除术后血小板在第9-12天显著增加。这些都可以增加血液的凝固度。革兰阴性菌败血症常常伴有内毒素性毒血症，血液处于高凝状态。各种部位的癌肿，避孕药，容易发生血栓形成。妊娠妇女血液中血小板和凝血因子的增加，促凝血成份增多，来自胎盘中纤维蛋白溶解系统的抑制增加，因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。近年来，心血管外科中应用替换品日益增多，血小板经常与人造瓣膜和人造血管的异物表面接触，能被激活而释放了聚集血小板和凝固血液的物质，容易发生血栓形成。31精编内容下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成病理病理 静脉血栓有三种类型：红血栓最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。静脉血栓形成引起静脉回流障碍，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和性质。32精编内容下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成病理病理 血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右心，栓塞于肺动脉，而并发肺栓塞。另一方面血栓可以机化、再管化和再内膜化，使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收缩作用影响，以及瓣膜本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。33精编内容血栓栓塞性疾病的危险因素（1）既往血栓栓塞性疾病史；（2）肥胖；（3）妊娠；（4）长期制动；（5）下肢或盆腔损伤或手术；（6）周身麻醉时间大于30 min的手术；（7）充血性心力衰竭；（8）肾病综合征；（9）肿瘤；（10）含雌激素类药物；（11）老年。34精编内容深静脉血栓的发病率（美国）ICU33%神经内科（卒中42%急性心梗24%充血性心衰26%普外科25-30%神经外科9-50%泌尿科10-40%妇产科7-45%骨科:(髋/膝关节术后)50-70%神经外科9-50%35精编内容深静脉血栓形成103例临床分析 摘自-中华内科杂志长期卧床（3天）27例（26.2%）手术（分娩）史24例（23.3%）高脂血症22例（21.4%）高血压 20例（19.4%）恶性肿瘤14例（13.6%）血红蛋白增多14例（13.6%）心脏病史13例（12.6%）外伤史10例（9.7%）糖尿病9例（8.7%）结缔组织病8例（7.8%）36精编内容临床表现 肢体肿胀、疼痛最常见。典型的DVT患者可有下肢局部水肿、疼痛，站立或行走时明显加重。Luke征：在患肢的腓肠肌前后位压迫时疼痛明显。Homan征：为患者仰卧位，轻压膝关节并屈膝，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛。阳性率达44-99%。Lowen试验：用测定血压袖带，加压于胫股部，观察出现疼痛时左右下肢的压力差，患侧比健侧低20-30mmHg时为阳性。症状的轻重，在很大程度上与病变的部位，范围和演变的程度37精编内容临床类型 （1）周围型：（2）中央型：（3）全肢型（混合型）：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成；临床最为常见。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者。（4）特殊类型，即股青肿或股白肿。38精编内容临床类型 周围型：如果血栓形成位于小腿肌肉内小静脉丛，滋长繁殖的范围，终于腘静脉远侧，后期再通率达95%。胀痛，肿胀和浅静脉扩张位于小腿远侧，但因踝交通支早期就受到破坏而处于功能不全状态，所以足靴区迅速就会出现营养性变化，具有大片色素沉着，硬抓痒，以致形成顽固性溃疡。39精编内容临床类型 中央型：如果血栓形成局限于髂股段，LUKE、MAVOR、COCKETT曾先后指出，再通者绝少发生，主要由远侧回流障碍而引起一系列变化。患肢明显胀痛，可有间歇性静脉性跛行。整肢肿胀，大腿比小腿明显，浅静脉扩张，大腿根部及耻骨区都有浅静脉扩张。由于远段静脉在相当漫长的时期内不受影响，腓肠肌仍然保持有效的泵的作用，足靴区在相当长的时期内并无营养性变化，并无色素沉着和溃疡，不一定有静脉曲张。但如不予处理，经过若干年后，都将受到影响。据COCKETT观察，5年内发生溃疡者罕见，但15年后，几乎都有足靴区溃疡。40精编内容临床类型（3）全肢型：无论原发性病变位于骼一股静脉向远侧蔓延，或位于小腿肌肉小静脉丛的向近侧扩展，都构成了全肢型病变，这是酿成下肢深静脉血栓形成后遗症最常见的类型，临床表现兼有上述二型的特点。根据病程长短不同，从造影发现可区别为4类。深静脉完全闭塞，病程大都在6个月以内；深静脉部分再通，仍以阻塞为主，病程平均3年；深静脉再通的程度大于闭塞，全程已形成比较连续的通道，病程在10年左右；深静脉完全再通，扩张而迂曲，病程一般在20年以上。病程演变是以闭塞过渡到再通，也就是从回流障碍过渡到倒流性深静脉功能不全。四类病变所产生症状的不同。41精编内容42精编内容临床类型 无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。43精编内容病理生理改变 主要是静脉回流障碍所发生的各种影响，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质。血栓远侧的静脉压力升高引起一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显的淤血状态，毛细血管的渗透压升高，血管内皮细胞因缺氧而通透性增加，以至血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。44精编内容静脉血栓形成的自然病程 在静脉血栓形成时，可伴有一定程度的动脉痉挛，在动脉搏动减弱的情况下，会引起淋巴回流障碍，淋巴淤滞，加重肢体肿胀。在静脉血栓形成的急性期，当肢体主干静脉血液回流障碍时，血栓远侧的高压静脉血将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流。如大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干，向上可通过腹壁浅静脉至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧髂内静脉。这些静脉的适应性扩张，促使血栓远侧的静脉血向心回流。45精编内容静脉血栓形成的自然病程 另一方面血栓可机化、再管化和再内膜化，使静脉恢复一定程度的通畅。血栓机化的过程，自外周开始，逐渐向中央进行，进行的程度不一。血栓退行性变化的发生，可能是血液内纤维蛋白溶酶发生作用的结果，也可能是细胞自溶作用和吞噬作用的结果。机化的另一重要过程是内皮细胞的生长，并穿透入血栓，这是再管化的重要组成部分。但因管腔受纤维组织收缩作用的影响，以及静脉瓣膜本身遭受破坏，瓣膜消逝，或呈肥厚状粘附于管壁，从而导致继发性深静脉瓣膜功能不全，产生静脉血栓形成后综合症46精编内容静脉血栓形成的自然病程 新鲜血栓可发生纤维蛋白溶解和机化，纤溶导致血凝块溶解。通过内皮细胞再生并透入到静脉壁上未被溶解的残余血栓，使其机化而重建静脉血流。如果没有新的血凝块形成，这两个过程一般在710 d内完成。47精编内容DVT症状和体征 （1）患肢肿胀 （2）静脉血栓部位压痛 （3）Homans征：足背伸时小腿肌肉疼痛 （4）浅静脉曲张 （5）股青肿：严重的髂股静脉血栓，伴动脉痉挛 （6）股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛 48精编内容DVT辅助检查（一）放射性同位素检查（二）超声波检查利用多普勒效应 （三）电阻抗体积描记检查（四）静脉测压（五）下肢上行性静脉造影(六)磁共振静脉造影49精编内容DVT辅助检查(七)D-二聚体 纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。Harvey等2利用D-二聚体作为检测无症状DVT的手段检测105例卒中患者，发现以1092ng/ml为阈值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等2对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几天内患者D-二聚体水平较高，在30d内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。50精编内容DVT急性期治疗 非手术疗法：卧床休息1-2周，患肢抬高20-30厘米，膝关节稍屈曲。抗凝疗法，适应证：静脉血栓形成后1个月内，有肺栓塞的可能时，血栓取出术后；禁忌证：出血素质、流产后、亚急性心内膜炎、溃疡病等；常用药物：肝素、低分子量肝素低分子量肝素（不需监测凝血三项）、华法令（香豆素类衍化物）。溶栓疗法：用于急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞者。常用药物：链激酶、尿激酶尿激酶、人体组织型纤溶酶原激活物（TPA）、尿激酶前体（pro-UK）。抗血小板聚集药：如阿斯匹林，潘生丁，抵克力得，低分子右旋糖酐。51精编内容 手术疗法：下肢深静脉血栓形成，一般不做手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需手术取栓。一般在发病72小时内，尤以48小时内效果最好。52精编内容DVT慢性期治疗（一）非手术疗法适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。1.卧床休息和抬高患肢卧床休息12周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高床脚2025cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，使用时间因栓塞部位而异：小腿肌肉静脉丛血栓形成使用12周；腘静脉血栓形成，使用不超过6周；髂股静脉血栓形成，可用36个月。2.溶栓疗法常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。53精编内容 3.抗凝疗法 4.抗聚疗法临床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。5.中药可用消栓通脉汤（丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲）加味。54精编内容（二）手术疗法 1.静脉血栓取除术适用于病期在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓，现多用Fogarty带囊导管取栓，手术简便（图）。55精编内容介入治疗 1.治疗持续3天后症状仍不缓解并加重者，可考虑行介入治疗。介入治疗DVT的作用有包括减少溶栓剂的用量、缩短治疗时间，减少全身溶栓并发症；开通大静脉阻塞、消除诱发DVT的因素；腔静脉内植入过滤器、预防或治疗PTE。56精编内容介入治疗（1）经导管局部溶栓治疗：是通过专用导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行的一种治疗。因此，具有用药剂量少，溶栓速度快，全身并发症少的特点。57精编内容介入治疗（2）经皮静脉血栓清除术：是在不开刀的情况下通过特殊装置和技术将已形成的静脉血栓完全抽出，从而使静脉管腔即刻畅通。因此，具有微创、高效、经济的特点。58精编内容介入治疗（3）经皮血管成形术及内支架置入术：溶栓后对造影证实无血栓存在的下肢静脉狭窄，可直接行球嚢成形术。由于静脉血流缓慢，压力较低，腔内成形宜尽量充分扩张；当静脉狭窄度超过70%时，常有明显的血液动力学意义，在此种情况下，球嚢成形后宜及时置入内支架，以维持术后血管开通状况。较单独导管局部溶栓相比较，联合球囊成形术及内支架的植入对预防溶栓后静脉血管再狭窄、维持血管长期通畅具有重要意义。59精编内容介入治疗（4）下腔静脉滤器置入术：下腔静脉滤器是目前国内外广泛应用的一种防止或减少深静脉血栓所致致命性肺栓塞的唯一有效方法。60精编内容61精编内容62精编内容DVT并发症并发症 肺栓塞：下肢DVT最重要的近期并发症是PE，约38%71%的DVT患者经肺通气灌注显像检查可发现存在PE。卒中后约25%的急性期死亡是由PE引起的，致命性PE是主要死因2。PE形成可从卒中后第3天开始，但通常不发生在第1周，绝大多数发生于第24周，重症患者的发生率明显高于轻症患者。文献报道，继发于未治疗PE的死亡率为30%。与膝下DVT相比，PDVT更易引起PE，栓子往往较大，引起致命性PE的可能性更大。膝下DVT引起的PE栓子通常较小，主要为非致命性PE。但20%未治疗膝下DVT 可向近端延伸，对此临床无法预测63精编内容DVT并发症并发症 栓塞后综合征：另一个重要并发症，表现为持续性疼痛、水肿伴或伴静脉溃疡。DVT的特点不同，栓塞后综合征的发生率也不同，继发于未治疗的有症状PDVT的发生率为90%，继发于充分治疗的有症状PDVT的发生率仅为30%2，4，6。64精编内容65精编内容66精编内容67精编内容DVT预防 高危人群如：骨折、髋关节或膝关节置换术后的老年人、中风瘫痪或卧床床的患者，应在医生指导下进行预防性抗凝治疗，鼓励病人尽早下地活动，也可以穿弹力袜、弹力绷带、使用间歇加压泵促进静脉回流。此外，还要下决心改变生活方式：戒烟、适当运动、控制体重、保持心情舒畅，避免过度悲痛或长期忧虑。长途旅行或长时间不变体位时，应适时活动或穿医用弹力袜。饮食方面：应注意减少胆固醇的摄入，多吃疏菜、水果、豆类、黑木耳、大蒜、洋葱、辣椒，适量饮茶，均有预防血栓的作用。对于长期口服避孕药长期口服避孕药的女士应注意：服用时间不宜超过的女士应注意：服用时间不宜超过5 5年或采用间歇服用年或采用间歇服用法，法，4040岁以上则不宜采取此种避孕方法。对于先天缺岁以上则不宜采取此种避孕方法。对于先天缺乏某种抗凝因子的易栓症患者，可能需要终生口服抗乏某种抗凝因子的易栓症患者，可能需要终生口服抗凝剂。凝剂。68精编内容DVT预防 预防方法有多种，有机械性预防也有药物性预防。但是，即便应用了多种预防手段，某些高危人群如骨科大手术患者因静脉血栓产生的后果依然沉重，假如未经预防治疗，高达60的患者将罹患深静脉血栓，其中10的患者将死于本病。全世界每年因该病致死的可预防性死亡病人可能有17000人。69精编内容抖动下肢有益健康抖动下肢有益健康 坐在凳子上双腿或单腿不停地抖动、摇晃，有人说这是一种坏习惯。但最近有专家对此进行了科学的调查研究后，得出结论认为，习惯性下肢抖动摇晃对人体的健康有益。这种习惯性动作并非来自大脑皮层中枢神经的指令，因此它并不会干扰、影响当时所从事活动的效果。抖动摇晃动作的本身所耗损的热能微不足道，绝不会因此而增加疲劳感。相反，当人困乏欲睡时，下肢抖动摇晃还能抵消一部分疲劳。70精编内容有关口服避孕药安全性的争论 有关第三代口服避孕药(OC)的安全性迄今发表了不少相互矛盾的结果。今年6月份新西兰有关的研究显示，含去氧孕烯(desogestrel)或孕二烯酮(gestodene)的第三代第三代OCOC引起的肺引起的肺栓塞栓塞(PE)(PE)所致死亡风险高于含雌激素剂量较高所致死亡风险高于含雌激素剂量较高的第二代的第二代OCOC 服用新一代服用新一代OCOC的人数大幅度减少，但的人数大幅度减少，但VTEVTE发生发生率没有相应下降，反而有所率没有相应下降，反而有所(虽然不明显虽然不明显)升升高。高。71精编内容72精编内容