冠状动脉旁路移植术临床路径

冠状动脉旁路移植术临床路径（2019 版）一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象因冠状动脉粥样硬化性心脏病而行冠状动脉旁 路移植 术（北京版RC022-ICD-9 : 36.1）。（二）手术指征根据临床诊疗指南心血管外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009年）；2018 ESC/EACTS心 肌血运重建指南（欧洲心脏病学会，联合欧洲心胸外科协会编 著，European Heart Journal , 2018 年）；2011 ACCF/AHA 冠状动脉旁路移植术（CABG指南（美国心脏学会基金会（ACCF），美国心脏学会（AHA）临床指南特别工作组编著，JAm Coll Cardio、Circulation，2011 年）。1. 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。2. 完成冠状动脉造影检查，病变程度达到以下水平（1 ）左主干病变狭窄程度超过50%。（2）前降支近端病变狭窄程度超过50%。（3）2支或3支病变且狭窄程度均超过50%。（4）冠脉存在显著狭窄，且在最佳药物治疗下仍然存在难 以缓解的心绞痛。（三）标准住院日11 18天（四）进入路径标准接受冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3 : 36.1 ）。（五）术前准备13天1. 必需的检查项目（1 ）实验室检查：血常规+血型、大便常规+隐血试验 和 头颅CT,尿常规，血生化全项（血电解质+肝肾功能+血糖+血脂+ 心肌酶），血肌钙蛋白、凝血功能，感染性疾病筛 查（乙型肝炎、 丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），血气分析等。（2）X线胸片、心电图、超声心动图。（3）冠状动脉造影检查。2. 根据患者具体情况可选择的检查项目：如主动脉 CT、 胸部CT、肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超 声等。（六）预防性抗菌药物选择与使用时机抗菌药物使用：按照 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的 选择与使用时间。（七）手术日为入院第24天1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。3. 手术植入物：胸骨固定钢丝。4. 术中操作（1）胸骨切开后，通过超声或术者探查评估升主动脉钙化、 斑块情况。（2）至少使用1支动脉（首选乳内动脉）作为桥血管。（3）桥血管吻合完成后，评价桥流量。5. 术中用药：麻醉和体外循环常规用药。6. 输血及血液制品：尽可能减少输血和血制品使用。（八）术后住院恢复9 14天1. 术后转监护病房，持续监测治疗。2. 术后48小时内拔除气管插管。3. 病情平稳后转回普通病房。4. 必须复查的检查项目：血常规、血电解质+肝肾功能+血 糖+心肌酶或肌钙蛋白、X线胸片、心电图、超声心动 图。5. 根据患者新发症状或常规检查项目异常结果，必要时可进行 头颅CT或细菌培养等检查。6. 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。7. 抗血小板治疗：术后24小时内启用抗血小板治疗。（九）出院标准1. 患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2. 切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。3. 没有需要住院处理的并发症（十）出院医嘱1. 出院带药：B受体阻滞剂，他汀类药物，抗血小板药。2. 患者教育。（一）变异及原因分析1. 术前需停用阿司匹林、氯毗格雷等抗血小板药物5天，手术 时间相应顺延，导致住院时间延长。2. 围术期并发症等造成住院日延长和费用增加。3. 手术耗材的选择：由于病情不同，使用体外循环或者非体外循环技术所涉及的耗材不同，导致住院费用存在差异。4. 医师认可的变异原因分析。5. 其他患者方面的原因等。二、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单适用对象：行冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3 : 36.1 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日1118天术前危险因素：口糖尿病口既往心肌梗死口既往脑卒中口急迫或急诊手术NYHA 口 i级口级口川级口级LVEF : 血脂： 肌酐： 时间住院第12天住院第13天住院第24天（手术日）主要诊疗工作病史询问，体格检查完成入院病历书写安排相关检查上级医师查房汇总检查结果完成术前准备与术前评估术前讨论，确定手术方案元成术前小结、上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交代病情及围术期注意事项签署手术知情问意书、自费 用品协议书、输血问意书气管插管，建立深静脉通路手术开胸后进行升主动脉评估使用动脉桥监测桥流量术后转入重症监护病房术者完成手术记录完成术后病程记录向患者家属交代手术情况及 术后注意事项重占医瞩长期医嘱按冠状动脉粥样硬化性 心脏病护理常规二级护理饮食：低盐低脂饮食/糖 尿病饮食/其他患者既往基础用药临时医嘱血常规、尿常规、大便常 规，血型，凝血功能，血 生化全套，感染性疾病筛查 X线胸片、心电图、超声 心动图肺功能及颈动脉超声检查（视患者情况而定）长期医嘱术前基础用药临时医嘱拟于明日在全身麻醉下行 冠状动脉旁路移植术备皮备血血型术前晚灌肠长期医嘱按心脏体外循环直视术后护 理禁食持续血压、心电及经皮血氧 饱和度监测呼吸机辅助呼吸预防用抗菌药物临时医嘱床旁心电图、X线胸片其他特殊医嘱术前禁食、禁水术前镇静药（酌情）其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教（环境、设施、人 员等）入院护理评估（营养状况、 性格变化等）病史询问，相应查体联系相 关检查 汇总检查结果 完成术前评估术前宣教（提醒患者按时禁水 等） 完成术前准备（备皮等）协助手术观察患者病情变化并及时通报医 师定时记录重要监测指标病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间（术后第1天）占八、主要护理工作病情变异医师查房清醒后拔除气管插管转回普通病房观察切口有无血肿，渗血拔除尿管（根据患者情 况）长期医嘱一级护理半流质饮食氧气吸入心电、无创血压及经皮血 氧 饱和度监测预防用抗菌药物抗血小板治疗扩张冠状动脉、控制心率药 物治疗临时医嘱床旁心电图大换药复查血常规及相关指标其他特殊医嘱观察患者情况记录生命体征记录24小时出入量术后康复指导口无口有，原因:1.住院第417日（术后第28天）医师查房住院第18天（术后第514天，出院日）检查切口愈合情况口拔除胸管（根据引流量）口安排相关复查并分析检查结 果观察切口情况长期医嘱确定患者可以出院向患者交代出院注意事项、 查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录临时医嘱饮食：低盐低脂饮食/糖尿病 饮食/其他停一级护理，改二级护理（时间 视病情恢复定）停止监测（时间视病情恢复定）停用抗菌药物（时间视病情 恢复 定）临时医嘱通知出院出院带药：B受体阻滞剂 出院带药：他汀类药物 出院带药：抗血小板药伤口换药拔除深静脉置管并行留置针穿刺 （时间视病情恢复定）复查X线胸片、心电图、超声心 动图以及血常规，血生 化全套大换药患者一般状况及切口情况联系相关复查口鼓励患者下床活动，利于恢 复观察情况术后康复指导口无口有，原因:1.向患者交代出院注意事项及 复查日期帮助患者办理出院手续通知出院处康复宣教口无口有，原因:1.记录，2.2.2.护士签名医师签名