困难气道管理指南

困难气道管理指南（2014）中华医学会麻醉学分会于布为马武华左明章田鸣（负责人）朱也森李士通 吴新民高 学（执笔人）鲍红光目录一、困难气道的定义与分类二、困难气道的预测与评估三、建立气道的工具和方法四、困难气道处理流程五、注意事项为进一步规范困难气道处理流程，减少气道处理相关并发症的发生 率，中华医学会麻醉学分会组织专家于2009年起草和制定了困难气 道管理专家共识。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点 与新进展，我们制定了本版困难气道管理指南（以下简称指南）。基于国情，我们在本指南中就以下几点做出强调或创新：1强 调“预充氧”的重要性；2进一步改良“面罩通气分级”；3将已预料的困 难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；4.“诱导方式”增加保留自 主呼吸浅全麻；5强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；6放 宽“紧急气道”定义；7创新与改良困难气道处理流程图。一、困难气道的定义与分类1. 困难气道定义 具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩 通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况。2. 困难面罩通气和困难声门上气道通气（1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况 下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。（2）困难声门上气道通气：有经验的麻醉医师由于声门上气道工 具（SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气。（3）面罩通气分级:根据通气的难易程度将面罩通气分为四级,1 2级可获得良好通气，34级为困难面罩通气（表11-1）。声门上气道 工具的应用可改善大部分面罩通气问题。表1仏1面罩通气分级日分级 定义描述1通气顺畅仰卧嗅物位占星手扣面趴即可获购及好通气忖2轻微受阻代人丨咽和（或）酥咽通气道单手 扣面罩或单人双卩托下颌扣紧 面罩同时丫开麻醉机呼吸器,即 可族得良好通气。3显著受阻以上方法无法获得良好通气需 密双人加圧辅助通气3能够维持 Sp（）2w%o4通气失败 双人加压辅助通气卜不能维持SpO5S5 9O%c注田.汝分级枉Han R与KheirpaLS師通气分级基础上 修改制定Z 级適过三项中间指标（手握气囊的阻力駅腹起伏和ETCO.波形测试）确畝卜4级战SpGa 杏豪90%而 定。b.建好通气足描排I馀面罩密封不严、过度漏气等因素,-; 次面罩正压通气的阻力适咛气道阻力WMkmHeh胸腹起伏良 好t ETC0.波形规则C.双人加压辅助通气処曲在映物位r W人 I i咽和（或）鼻隅通气道，由双人四手F用力托卜额扌| J面罩办加汗通气。3困难声门上气道工具置入无论存在或不存在气管病理改变，需要 多次努力方可置入声门上气道工具。4困难气管插管（1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。（2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管 需要三次以上努力。（3）气管插管失败：经过多人多次努力仍然无法完成气管插管。5根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气 道。（1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。 患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立 气道的方法。（2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管 插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其 中少数患者“既不能插管也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡 的严重后果。6根据麻醉前的气道评估情况将困难气道分为已预料的困难气道 和未预料的困难气道。（1）已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的困难气道， 前者包括明确困难气道史、严重烧伤瘢痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综 合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者。二者的判断根据患者实际 情况及操作者自身的技术水平而定，具有一定的主观性。对已预料的困 难气道患者，最重要的是维持患者的自主呼吸，预防发生紧急气道。（2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的患者， 其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。二、困难气道的预测与评估大约90%以上的困难气道患者可以通过术前评估发现。对于已知的 困难气道患者，有准备有步骤地处理将显著增加患者的安全性。因此， 所有患者都必须在麻醉前对是否存在困难气道做出评估。1. 了解病史详细询问气道方面的病史时气道管理的首要工作，如打 鼾或睡眠呼吸暂停综合征史、气道手术史、头颈部放疗史等。必要时还 应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。2影像学检查X线片、CT等影像学检查有助于评估困难气道的可 能性，并可明确困难气道的特征与困难程度。3. DMV危险因素年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、无牙、肥 胖是DMV的五项独立危险因素。另外Mallampati分级III或IV级、下 颌前伸能力受限、甲颌距离过短（150px）等也是DMV的独立危险因 素。当具备两项以上危险因素时，提示DMV的可能性较大。4体检评估气道的方法推荐一下六种最常用的方法，多个指标综 合分析价值更大。（1）咽部结构分级：即改良的Mallampati分级，咽部结构分级愈 高预示喉镜显露愈困难，IIIIV提示困难气道。(2) 张口度：即最大张口时上下门齿间距离，张口度小于75px或 检查者两横指时无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。(3) 甲颌距离：是头在完全伸展位时甲软骨切迹上缘至下颚尖端 的距离，甲颌距离小于150px或小于检查者三横指的宽度，提示气管插 管可能困难。(4) 颞颌关节活动度：如果患者不能使上下们齿对齐，插管可能 会困难。亦有研究者提出以“咬上唇试验”作为颞颌关节移动度的改良评 估方法。(5) 头颈部活动度：下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管 困难。(6) 喉镜显露分级：cormack和Lehane把喉镜显露声门的难易程 度分为四级。改喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级，IIIIV 提示插管困难。其他提示困难气道的因素还包括:上门齿过长、上颚高度拱起变窄、 下颚空间顺应性降低、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、 烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等。这些 方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预 测所有的困难气道，在临床上应综合应用。三、建立气道的工具和方法用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公 认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和 方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生 命。麻醉医师应遵循先无创后优创的原则建立气道。1.非紧急无创方法主要分为喉镜、经气管导管和声门上工具三 类。(1) 喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。A. 直接喉镜：包括弯型镜片(Macintosh)和直型镜片(Miller)。 选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片。B. 可视喉镜：包括 Glidescope、McGrath、UE、Tosight 等，不需要 口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防 显露良好插管失败。(2) 经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、纤维支气管镜 四类。A. 管芯类：包括硬质管芯、可弯曲管芯以及插管探条(gum elastic bougie,GEB)。需喉镜辅助，方法简便，可提高插管成功率。B. 光棒：如lightwand等，利用颈前软组织透光以及气管位置比食 管更靠前(表浅)的特性。优点是快速简便，可用于张口度小和头颈不 能运动的患者。C. 可视管芯：如视可尼等,优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势， 快捷可视。D. 纤维支气管镜：此方法能适合多种困难气道的情况，尤其是清醒 镇静表面麻醉下的气管插管，但一般不适合紧急气道，操作需经一定的 训练。(3) 声门上工具：包括引流型喉罩、插管型喉罩以及其他。A. 引流型喉罩：常用的有proseal喉罩和supreme喉罩等，是应用 最广泛的声门上工具。置入成功率高，既可改善通气，也可替代气管插 管维持气道。B. 插管型喉罩，常用的有Fastrach喉罩、Cookgas喉罩和Ambu喉 罩等，插管型喉罩的优点是可同时解决困难通气与困难气管插管，插管 成功率高，但可受患者张口度限制。C. 其他：包括i-gel和SLIPA等声门上工具，免充气型，置入成功 率高。(4) 其他方法：经鼻盲探气管插管也是临床可行的气道处理方法。 优点是无需特殊设备，适用于张口困难或口腔手术需行经鼻气管插管 者。2. 非紧急有创方法（1）逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、纤支镜等插管失败， 颈椎不稳、颌面外伤或解剖异常者可根据情况选择使用。（2）气管切开术：气管切开术有专用工具套装，创伤虽比手术切开 小，但仍大于其他气道的方法且并发症较多，用时较长，只用于必须的 患者，如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管食管上端破裂或穿孔以及其 他建立气道方法失败又必须手术的病例。3. 紧急无创方法发生紧急气道时要求迅速解决通气问题，保证患者的生命安全，为 进一步建立气道和后续治疗创造条件。常用的紧急无创和微创气道工具 和方法包括以下几种。（1）双人加压辅助通气：在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通 气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。（2）再试一次气管插管：有研究报道力例无法通气的患者，58 例喉镜显露分级I级II，采用直接喉镜3次以内完成气管插管，再试 一次气管插管仍然是可以考虑的方法。（3）喉罩：既可用于非紧急气道，也可用于紧急气道。紧急情 况下，应选择操作者最容易置入的喉罩。（4）食管-气管联合导管：联合导管是一种双套囊和双管腔的导 管，无论导管插入食管还是气管均可通气。(5) 喉管：原理与方法与联合导管类似，尺码全，损伤较轻。(6) 环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气(TTJV):用于声门上 途径无妨建立气道的紧急情况，每次喷射通气后必须保证患者的上呼吸 道开放以确保气体完全排出。4紧急有创方法环甲膜切开术是紧急气道流程中的最终解决方案。快速切开套装如 Quicktrach套装，可快速完成环甲膜切开术。操作虽然简便，但必须事 先在模型上接受过训练才能迅速完成。四、困难气道处理流程困难气道处理流程是根据麻醉前对气道评估的结果判断气道的类 型，再依据气道类型选择麻醉诱导方式;根据面罩通气分级和喉镜显露分 级决定通气和建立气道的方法，无创方法优先;在处理过程中判断每步的 效果并决定下一步方法，直到确保患者安全。按照困难气道处理流程图有 目的、有准备、有步骤地预防和处理将显著增加患者的安全性(图11-1)。 气道处理一般包括预充氧等八个步骤，详见下述。7FX则诵的附妊世;snJ WeHjHJi:11 A I、注逛葩应阿!傑枸|止呼囁保上爲d.无軍!&*【忙细li-吒重25 -|ID -IV I -n “Hi料时朵通1bW堆血戢通气_如的害喉的扑|;薦忑无创方沆 ii【耗唯皎艸多说RH樹血喰”非幣急旳创片诙I fttm X正亦而莎I両汗卫RMffi即吒住切笄1 1 -#J弼呼乜* HftWt -T:fJ，；战麻I凿训甲冈l,胡肝山弁我肢 罩违的:riffidi-*出讯山左呻股牡全鼐*界韭4 fti膵醉恥射匸黄愉.ii Hi况呼耳押rlrih 券审運此压逶_. 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