股骨粗隆间骨折病例模版

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流股骨粗隆间骨折病例模版.精品文档.XX县中医院 入院记录 门诊号：住院号：医疗保险号：200816446科别：骨病房：高1床号： 科住院病历（第1次）过敏史：姓名：XXX性别：男年龄：52岁籍贯：XX省XX县职业：务农婚配：已民族：汉族入院日期：2013.3.23.16:00现在住址：XX镇XX村邮编：475500病史采取日期:2013.3.23.16.30联系人姓名：XXX与患者关系：父子病史叙述者：患者联系人住址：同现住址电话： 无可靠程度：基本可靠 主 诉：摔伤后左髋部肿痛，活动受限2小时。 现病史：两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就诊。经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。既往史：患者否认有肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及输血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。个人史：出生本地，78年到82年在武汉服兵役。有烟酒史。婚姻史；23岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。育1男1女，均体健。家族史：父亲自然去世，母亲健在。一哥一姐两弟一妹，均体健。无家族遗传及传染病史记载。 体格检查T ：36.5， P：78次/分， R：20次/分， BP：130/80mmHg。发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形。双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射 专科情况 伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。 辅助检查血常规：HGB：133.35 RBC:3.79 WBC:7.28 PLT:121.00 HCT: 36.50 血糖：5.46 HBsAg:（-） HIV:(+) DR片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。 心电图：1、正常心电图。 2、T波改变。 3、明显的逆钟向转位。 入院诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。 2、AIDS。住院医师： 主治医师：2013-3-23 16：30. 首次病程记录患者：XXX，男，52岁，摔伤后以“左髋部肿痛，活动受限2小时”为主诉， 两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就诊。经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。入院查体：T ：36.5， P：78次/分， R：20次/分， BP：130/80mmHg。发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形。双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。专科情况：伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。 初步诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。 2、AIDS诊断依据：1.有明显外伤史。2. 查体所见。3. DR片所示。 鉴别诊断：本病诊断明确，无需鉴别。治疗计划：1、完善入院各项检查。 2、暂行患肢股牵引 。 3、择期手术。 4、对症药物治疗。2013.3.24 9:00 主任医师XXX查房记录 主任医师XXX查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（+),可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位（+），患肢足背动脉可触及搏动，生理反射存在，未引出病理反射。余（-）。观其X线片，其入院诊断，诊疗计划是正确的及时的，并同时指出密切观察病情，发现问题及时处理，并做好术前准备工作，已执行。 住院医师： 主任医师：2013.3.24 9:00 主治医师XX查房记录 主治医师XX查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（+),可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位（+），患肢足背动脉可触及搏动，生理反射存在，未引出病理反射。余（-）。观其X线片，其入院诊断，诊疗计划是正确的及时的，并同时指出密切观察病情，发现问题及时处理，并做好术前准备工作，已执行。 住院医师： 主治医师：2013.3.25 9：00 今日查房，患者神志清，精神差，表情痛苦，饮食及睡眠差，二便正常，患者自诉患处仍有疼痛，查看患肢仍有肿胀，较前有明显减轻，昨日对患者行股骨髁上牵引术，查牵引到位。择期手术。继续行药物对症治疗，具体详见医嘱。 住院医师： XX县中医院 第 页 门诊号 手术记录 住院号 16446 姓名XXX性别男年龄52 手术日期 2013 年 03 月 28 日手术前诊断：左股骨粗隆间性骨折 实施手术：左股骨粗隆间切开PFNA固定术术后诊断：同上 已实施手术：同上手术者：XXX 助手：XXX、XXX、XXX 护士：XX 守护：麻醉式：连硬外麻醉 品名： 用量： 麻醉者：XXX手术开始：8：30 手术完成：11：00 共计时间：2小时麻醉开始：9：00 麻醉停止：11：30 共计时间：2小时30标本检查及送检物：无手术所见：做股骨粗隆间粉碎性骨折，大小转子移位。手术经过：连硬麻醉显效后，患者取平仰卧位，垫高患侧臀部，常规消毒铺无菌巾，在大转子顶部近端5-8cm处做一长约5cm的切口,在臀中肌筋膜上做一平行切口,沿肌纤维方向分开臀中肌.暴露大转子尖,在前后位透视下,大转子顶点稍偏外侧，对应髓腔长轴外偏5，打入导针，C臂机透视导针位置正确，弹性钻头打开股骨髓腔，顺着导针插入主钉，C臂机透视导针位置正确，进钉度合适。组装瞄准臂，插入导针进行近端锁定，C臂机透视导针位置正确，进针度合适离股骨头约10mm。测量导针进针长度，确定近端锁定钉长度，打开外侧皮质，取90mm螺旋刀片植入，按下保护套筒的按钮移出打入器。取下并报废导针。C臂机透视锁钉位置长度合适，锁定松紧适当。然后进行远端静态锁定。取28mm交锁螺钉进行固定，查位置松紧合适，取出器械，置入尾帽。为减少手术创伤，故不进一步处理大小转子骨折移位，用生理盐水、粘膜碘反复冲洗切口，清点物品齐，逐层缝合切口，敷料包扎固定，术中出血约100ml，麻醉效果好，术毕患者安返病区。 记录者： XXX XX省XX县中医院 （组织机构代码：41648570-X）医疗付费方式：7 中医住院病案首页姓名：XXX 性别：1 1、男 2、女 出生日期 / 年 / 月 / 日 年龄 52 国籍中国(年龄不足1周岁的) 年龄 / 月 新生儿出生体重 / 克 新生儿入院体重 / 克出生地 XX（区、市） 开封市 XX县 籍贯 XX（区、市） 开封市 XX县 民族汉族身份证号 不详 职业 农民 婚姻 2 1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他现住址 XX （区、市） 开封 市 XX 县 电话 不详 邮编475500户口住址： XX （区、市） 开封 市 XX 县 邮编475500工作单位及住址： XXX 单位电话： 无 邮编475500联系人姓名： 路永亮 关系： 父子 地址： 同上 电话： 无 入院途径：1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别：3 1.中医（1.1中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医入院时间：2013年03月 23 日 16：00时 入院科别 骨科 病房 高1 转科科别 无 出院时间：2013年04月 07 日 12：00时 出院科别 骨科 病房 高1 实际住院 15 天门（急）诊诊断（中医诊断） 左股骨粗隆间粉碎性骨折。 疾病编码 02 门（急）诊诊断（西医诊断）左股骨粗隆间粉碎性骨折。 疾病编码 02 实施临床途径：2 1.中医 2.西医 3.否 使用医疗机构中药制剂：2 1.是 2.否使用中医诊疗设备：2 1.是 2.否 使用中医诊疗技术：2 1.是 2.否 辩证施护：2 1.是2.否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病：左股骨粗隆间骨折急主要诊断左股骨粗隆间骨折急主证：伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。急其他诊断入院情况：1 1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因：摔伤 疾病编码：病理诊断： 疾病编码： 病理号： 无 药物过敏 1 1.无 2.有 过敏药物： 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 6 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员病案质量1 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日健康卡号： 第 1 次住院 病案号：16446手术及操作编码手术、操作日期手术、操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术 者I 助 助/03月 25日DFNAxxx王建平李冠平硬外麻醉/陈俊丽住院费用总计(元) 床费 护理费 西药 中成药 中草药 .放射 化验 输氧 输血 诊疗 手术 接生 .检查 麻醉费 婴儿费 陪床费 其它 、 、 、尸检 1、是 2、否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 1、是 2、否随诊 1、是 2、否 随诊期限 周 月 年 示教病例 1、是 2、否血型 1、A 2、B 3、AB 4、O 5、其他 Rh 1、阴性 2、阳性 输血反应 1、有 2、无输血品种 1.红细胞 单位 2.血小板 袋 3.血浆 ml 4.全血 ml5.其他 ml说明：医疗付款方式1、社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险) 2、商业保险3、自费医疗4、公费医疗5、大病统筹6、其他 住院费用总计 凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填xxx 县 中 医 院出 院 记 录 门诊号： 姓名：XX 年龄:56岁 性别： 男 职业：农民 住院号：16446 单位及住址： 张氏镇西万村 病理号：入院日期 2013、03、23 X光片号：出院日期 2013、04、07 共住院 15 天 心电图号：入院时病情（简要病史、四诊摘要、阳性体征及主要理化检查结果）：发育正常，营养一般，神志清楚，表情痛苦，平卧位，查体合作。伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。 入院诊断：（中）左股骨粗隆间粉碎性骨折。 （西）左股骨粗隆间粉碎性骨折。住院经过（各级段主要治疗方法、包括药物、手术等以及治疗后病情变化）：1、完善入院各项检查。2、手术内固定。3、药物对症治疗。 出院时情况(四诊摘要、体征及主要理化复查结果）：神志清，精神差，饮食二便正常，查敷料干净无渗出，伤口愈合良好。患肢仍然肿胀，患者诉髋关节部疼痛减轻。患者生命体征平稳，应患者要求给于出院。 出院诊断：（中）左股骨粗隆间粉碎性骨折。 （西）左股骨粗隆间粉碎性骨折。治疗结果：痊愈、好转、无变化、恶化、死亡、转院、自动出院出院医嘱：1、注意休息 2、早期功能锻炼 3、不适随诊科别：骨 床号：高1 主治医师 ： 住院医师 ：xxx 进修（实习）医师： 2013 年04月 07日