急性心力衰竭 课件

急性心力衰竭急性心力衰竭心力衰竭的基本概念心力衰竭的基本概念 心脏泵功能不全的综合症：是危重病医心脏泵功能不全的综合症：是危重病医学中死亡的重要原因之一。学中死亡的重要原因之一。区分慢性心功能不全和急性心功能不全。区分慢性心功能不全和急性心功能不全。强调本课程主要学习的是急性心功能不强调本课程主要学习的是急性心功能不全。全。心力衰竭的分类心力衰竭的分类 急性或慢性心力衰竭：心排量降低速度急性或慢性心力衰竭：心排量降低速度 低排血量或高排血量性心力衰竭低排血量或高排血量性心力衰竭 左、右或全心衰竭左、右或全心衰竭心力衰竭的原因心力衰竭的原因 凡是能影响心脏泵血功能的因素都凡是能影响心脏泵血功能的因素都能导致心力衰竭：能导致心力衰竭：1.前负荷前负荷 2.后负荷后负荷 3.心脏疾病心脏疾病急性心力衰竭的病因急性心力衰竭的病因 心脏性原因心脏性原因 非心脏性原因非心脏性原因急性心力衰竭的病因急性心力衰竭的病因 心脏性原因：心脏性原因：心脏瓣膜病变心脏瓣膜病变 心肌病心肌病 冠心病冠心病 先心先心 心律失常，心包病变等心律失常，心包病变等 非心脏性原因非心脏性原因急性心力衰竭的病因急性心力衰竭的病因 心脏性原因：心脏性原因：心脏瓣膜病变心脏瓣膜病变 心肌病心肌病 冠心病冠心病 先心先心 心律失常，心包病变等心律失常，心包病变等 非心脏性原因：高血压，肺部病变，输非心脏性原因：高血压，肺部病变，输 血过量等血过量等急性心力衰竭的病理机制急性心力衰竭的病理机制 正常心室收缩功能的规律正常心室收缩功能的规律 Frank-Starling定律定律 Laplace定律定律 室壁张力室壁张力 跨壁压力跨壁压力心腔直径心腔直径/2*室壁厚室壁厚度度 Frank-Starling定律定律影响心室功能的主要因素影响心室功能的主要因素 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 心脏负荷增加心脏负荷增加 心律和心率的影响心律和心率的影响 心室顺应性心室顺应性 心脏各部分的功能协调障碍心脏各部分的功能协调障碍2021/5/7119、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-7-222022-7-22Friday,July 22,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-7-222022-7-222022-7-227/22/2022 11:10:17 PM11、人总是珍惜为得到。2022-7-222022-7-222022-7-22Jul-2222-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022-7-222022-7-222022-7-22Friday,July 22,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-7-222022-7-222022-7-222022-7-227/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年7月22日星期五2022-7-222022-7-222022-7-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年7月2022-7-222022-7-222022-7-227/22/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-7-222022-7-22July 22,202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-7-222022-7-222022-7-222022-7-22血流动力学的改变血流动力学的改变 低灌注低灌注 肺淤血肺淤血血流动力学改变血流动力学改变 心力衰竭的一系列血流动力学改变是心心力衰竭的一系列血流动力学改变是心室收缩和舒张功能受损的结果室收缩和舒张功能受损的结果心搏量心搏量/心排血量心排血量心率心率射血分数射血分数心室收缩末期容积心室收缩末期容积/舒张舒张末期容积末期容积心脏指数心脏指数心室舒张末压心室舒张末压/左房压左房压/肺肺毛细血管压毛细血管压心室舒张期顺应性心室舒张期顺应性心肌耗氧量心肌耗氧量肝移植患者下腔静脉阻断时的肝移植患者下腔静脉阻断时的血流动力学变化血流动力学变化HRCO SVEFPAP CVPSVRPVR阻断前8610135 5722101230 450阻断后117 4.2 36301222535 956心肌代谢的改变心肌代谢的改变 ATP产生：严重贫血或缺氧；产生：严重贫血或缺氧；储备、利用：甲亢时利用增加，储备、利用：甲亢时利用增加，ATP效效能降低；能降低；心肌收缩力减退：心衰时心肌收缩力减退：心衰时Na储留，储留，K、Mg减少减少 Ca移动受限移动受限 Ca移动还影响心肌舒张机制移动还影响心肌舒张机制临床表现临床表现 心脏心脏:心动过速、过缓、心律不齐心动过速、过缓、心律不齐 肺充血：心源性哮喘肺充血：心源性哮喘 X线：肺影模糊，两肺云雾状线：肺影模糊，两肺云雾状 外周充血：右房压增高，末梢紫绀，肝外周充血：右房压增高，末梢紫绀，肝 颈静脉回流综合症，肝功能颈静脉回流综合症，肝功能 改变等。改变等。急性心力衰竭的诊断急性心力衰竭的诊断 病因诊断：病因诊断：鉴别诊断鉴别诊断 左心衰：非心源性肺水肿，左心衰：非心源性肺水肿，COPD 肺栓塞，肥胖肺栓塞，肥胖 右心衰：心包疾患，肾疾患，肝右心衰：心包疾患，肾疾患，肝硬化，周期性水肿，周围静脉疾患等硬化，周期性水肿，周围静脉疾患等监测监测 血流动力学监测血流动力学监测 超声心动图超声心动图 心血管造影心血管造影 肝肾功能肝肾功能急性心力衰竭的治疗 治疗原则：治疗原则：1：病因治疗：病因治疗2：控制心力衰竭：控制心力衰竭 a、减轻心脏负荷；、减轻心脏负荷；b、增强心肌收缩力，使心排血量增加；、增强心肌收缩力，使心排血量增加；c、维持心肌供氧与耗氧的平衡；、维持心肌供氧与耗氧的平衡；急性左心衰的治疗急性左心衰的治疗1、病因治疗病因治疗2、半卧位半卧位3、吸氧吸氧4、利尿利尿5、正压通气正压通气6、吗啡吗啡7、强心药：毛地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、强心药：毛地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素肾上腺素8、扩血管药：硝酸甘油、硝普钠、扩血管药：硝酸甘油、硝普钠、ACE抑制药抑制药9、心室辅助装置心室辅助装置减轻心脏负荷减轻心脏负荷1、利尿：降低血容量，减轻心脏前负荷，、利尿：降低血容量，减轻心脏前负荷，纠正代偿机制所造成的水钠潴留；纠正代偿机制所造成的水钠潴留；首选速尿首选速尿0.51mg/kg体重；体重；2、血管扩张药：降低心脏前负荷、后负荷；、血管扩张药：降低心脏前负荷、后负荷；常用药有：硝酸甘油、硝普钠、肼肽嗪、常用药有：硝酸甘油、硝普钠、肼肽嗪、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）等）等硝酸甘油硝酸甘油 起效快起效快13min 作用时间短作用时间短515min 剂量剂量:0.5ug/kg*min始始 具有冠脉扩张作用具有冠脉扩张作用,利于改善心肌氧供需利于改善心肌氧供需硝普钠硝普钠 即刻起效 迅速消退 剂量0.10.5ug/kg*min始 避光、长时大剂量使用毒性反应可能大血管扩张药使用注意事项血管扩张药使用注意事项1、凡前负荷不足者，使用血管扩张药将使病情、凡前负荷不足者，使用血管扩张药将使病情 恶化恶化2、当使用利尿药或正性肌力药已使左室充盈压、当使用利尿药或正性肌力药已使左室充盈压 下降至正常，血管扩张药使血压下降并反射下降至正常，血管扩张药使血压下降并反射 性地引起心动过速性地引起心动过速3、心肌收缩功能正常而舒张期顺应性降低以致、心肌收缩功能正常而舒张期顺应性降低以致 发生肺充血者，血管扩张药不但无益，反可发生肺充血者，血管扩张药不但无益，反可 导致低血压，要慎重导致低血压，要慎重4、应用血管扩张药必须进行血流动力学监测，、应用血管扩张药必须进行血流动力学监测，从监测结果指导治疗从监测结果指导治疗增强心肌收缩力增强心肌收缩力 多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素 安力侬、米力侬 洋地黄等一、一、多巴胺多巴胺A、15ug/kg兴奋兴奋 多巴胺受体，内脏和肾血流多巴胺受体，内脏和肾血流 量增多量增多B、515ug/kg 兴奋兴奋1受体，受体，SV、CO、HR增快，增快，C、15 ug兴奋兴奋1受体，引起周围血管收受体，引起周围血管收 缩，给缩，给CO和肾血流带来潜在的不良后果和肾血流带来潜在的不良后果 总之总之 ，心衰时选择小至中等剂量临床上证，心衰时选择小至中等剂量临床上证 明有良好明有良好 效果效果 二、多巴酚丁胺二、多巴酚丁胺 主要作用于主要作用于1受体，远超过受体，远超过2和和1受受体，心衰时多巴酚丁胺能使体循环血管体，心衰时多巴酚丁胺能使体循环血管阻力下降，同时阻力下降，同时CO增加，增加，PAWP降低，降低，SV升高，升高，HR增快，但对血压作用结果增快，但对血压作用结果不一，也使心肌氧耗增多。不一，也使心肌氧耗增多。三、肾上腺素三、肾上腺素 本品小剂量主要作用于本品小剂量主要作用于1受体而大剂量作用于受体而大剂量作用于1受体受体 肾上腺素可使肾上腺素可使MAP、CO上升，上升，HR增快与剂量增快与剂量有关，心律失常发生率较低。其给药方式：静有关，心律失常发生率较低。其给药方式：静滴经滴经510min血浆药物浓度即稳定。成人血浆药物浓度即稳定。成人115ug/min 肾上腺素应用于心衰病人，通常是多巴胺、多肾上腺素应用于心衰病人，通常是多巴胺、多巴酚丁胺无效时可单独使用或与多巴胺、血管巴酚丁胺无效时可单独使用或与多巴胺、血管扩张药等合用扩张药等合用四四 、磷双酯酶抑制药、磷双酯酶抑制药 常用药氨利酮，其作用机理抑制磷双酯酶，常用药氨利酮，其作用机理抑制磷双酯酶，使心肌细胞内使心肌细胞内cAMP和和Ca 升高以增强心肌收缩升高以增强心肌收缩性性 适用于适用于 1、低心排综合症伴左心室充盈压、低心排综合症伴左心室充盈压明显升高；明显升高；2、体外循环后左心室功能不全；、体外循环后左心室功能不全；3非心脏手术时发生左心室功能不全；非心脏手术时发生左心室功能不全；4、急性、急性心肌梗死伴心力衰竭；心肌梗死伴心力衰竭；5、慢性充血性心力衰、慢性充血性心力衰竭等；竭等；五五、洋地黄、洋地黄其它治疗措施其它治疗措施1、吗啡、吗啡 作用：周围血管轻微的扩张、正性作用：周围血管轻微的扩张、正性 肌力、中枢镇静作用肌力、中枢镇静作用 急性左心衰伴急性肺水肿的病人应用吗啡急性左心衰伴急性肺水肿的病人应用吗啡静脉注射，可降低肺毛细血管压增加心排血量，静脉注射，可降低肺毛细血管压增加心排血量，但应注意，当吗啡用量过大，或吗啡与血管扩但应注意，当吗啡用量过大，或吗啡与血管扩张药同时使用时张药同时使用时，有时可导致心排血量减少和，有时可导致心排血量减少和动脉压下降；动脉压下降；2、氧治疗、氧治疗 是治疗急性左心衰的重要措施之一，是治疗急性左心衰的重要措施之一，特别是肺动脉高压者尤为重要；急性左心衰短特别是肺动脉高压者尤为重要；急性左心衰短期给氧可高浓度，但长期维持浓度不宜期给氧可高浓度，但长期维持浓度不宜60%-阻滞剂的应用阻滞剂的应用 心衰时交感神经兴奋性增强，心率增快、心衰时交感神经兴奋性增强，心率增快、心排血量增加，血压上升，左室舒张受限，不心排血量增加，血压上升，左室舒张受限，不利于心衰的改善。利于心衰的改善。心衰时释放过量的儿茶酚胺，使心肌能贮心衰时释放过量的儿茶酚胺，使心肌能贮耗竭、机能紊乱和结构发生变化。耗竭、机能紊乱和结构发生变化。心衰时交感神经活力增强，引起全身血管心衰时交感神经活力增强，引起全身血管收缩、加重心脏前、后负荷，加重心衰。收缩、加重心脏前、后负荷，加重心衰。心衰时过度激活肾素心衰时过度激活肾素血管紧张素血管紧张素醛固醛固酮系统酮系统 心衰时血浆含有高浓度去甲肾上腺素，其心衰时血浆含有高浓度去甲肾上腺素，其能促使过多钙离子进入心肌细胞，引起能促使过多钙离子进入心肌细胞，引起ATP酶酶活性过高，导致能量耗竭、线粒体损害和细胞活性过高，导致能量耗竭、线粒体损害和细胞坏死。坏死。思考题思考题 急性心力衰竭的病因急性心力衰竭的病因 急性心力衰竭的治疗原则急性心力衰竭的治疗原则-阻滞剂的应用的理由阻滞剂的应用的理由9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.7.2222.7.22Friday,July 22,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/22/2022 11:10:18 PM11、人总是珍惜为得到。22.7.22*Jul-2222-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Friday,July 22,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.7.2222.7.22*July 22,202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年7月22日星期五*22.7.2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年7月*22.7.22*July 22,202216、业余生活要有意义，不要越轨。*7/22/202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22.7.22谢谢大家谢谢大家