安全生产督导组检查记录表

卫生计生委安全生产督导检查记录表（201 年 月 日，共8页、10大项）1.组织机构与人员情况1.1单位名称：1.2法定代表人：1.3分管领导：1.4电话、传真：1.5治安保卫部门：1.6负责人姓名、电话：1.7消防安全部门：1.8负责人姓名、电话：1.9后勤保障部门：1.10负责人姓名、电话：1.11医疗安全部门：1.12负责人姓名、电话：1.13治安保卫 编制内 人，编外人员 人1.14消防安全 编制内 人，编制外 人1.15后勤保障 编制内 人，编外人员 人1.16医疗安全 编制内 人，编外人员 人(备 注： )2.制度建设基本情况2.1 安全保卫制度 建立 种类数： 数量累计： 未建2.2 消防安全制度 建立 种类数： 数量累计： 未建2.2 后勤保障制度 建立 种类数： 数量累计： 未建2.3 医疗安全制度 建立 种类数： 数量累计： 未建2.4治安保卫岗位责任制 落实 否2.5责任书 签 否2.6消防岗位责任制 落实 否2.7责任书 签 否2.8后勤保障岗位责任制 落实 否2.9责任书 签 否2.10医疗安全岗位责任制 落实 否2.11责任书 签 否2.12治安保卫应急预案 制定 否2.13治安保卫资料 健全 否2.14后勤保障应急预案 制定 否2.15后勤保障资料 健全 否 3.需要补充的主要问题、隐患（其他见P4、P6、P8页）督导组组长签字： 201 年 月 日（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）受检查单位负责人签字：（单位盖章） 201 年 月 日（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）国家卫生计生委办公厅，联系地址：北京市海淀区知春路14号，委机关三号楼，电话：010-68792990，传真：010-68792082，邮箱：bgtzhc0014.治安保卫工作基本情况4.1 单位行政值班管理情况4.2中控室管理情况4.3门卫、安全巡逻管理情况4.4应急队伍建立和演练情况4.5防恐防爆、处突措施落实情况4.6毒麻药品、放射源管理和防护情况4.7保安队伍管理情况4.8护工（包括临时人员）管理情况5.消防安全管理基本情况 5.1消防设施配置及运行情况：经有资质的专业单位按期检测 是 否5.2 火灾报警、正压送风、排烟设施 有 无5.3灭火器材经有资质的专业单位按期检测 是 否5.4防火卷帘功能 正常 不正常5.5消防水泵压力符合标准 是 否5.6消防广播功能 正常 不正常5.7气体灭火设施功能正常 是 否5.8应急照明设施功能 正常 不正常5.9消防电梯运行 正常 不正常5.10消防通道畅通 是 否5.11疏散通道、安全出口畅通 是 否5.12食堂消防安全措施、灭火设备 有 无5.13集体宿舍消防安全措施 有 无5.14疏散标志 有 无5.15应急预案与演练 有 无5.16消防监控人员持证上岗 是 否5.17中控室值班记录 有 无5.18配电室值班记录 有 无5.19消防中控室报警主机主备电源 有 无5.20消防设施维护保养的记录 有 无5.21高层建筑防雷检测报告 有 无5.22电梯机房检测报告 有 无5.23病房报火警流程、防烟面具配备 有 无5.24建筑、装修改造施工场所消防安全措施 有 无5.25高层建筑10层以上配备逃生自救器材 是 否5.26消防设施使用说明 有 无5.27随机抽查消防四个能力建设等基础知识，问答情况 全面 不全面 不知道 5.28 消防演练“跑点”情况： 优秀 良好 一般 不合格 6. 治安保卫和消防安全的主要问题、隐患督导检查人员签字： 201 年 月 日受检查部门负责人签字： 201 年 月 日联系方式：7.后勤保障工作基本情况7.1水电气运行管理制度 有 无7.2水电气运行操作规程 有 无7.3水电气供应关键部位是否设立警示标志 是 否7.4安全生产应急预案制度是否健全 是 否7.5配电设施配置及运行情况经有资质的专业单位按期检测 是 否7.6配电室值班记录 有 无7.7配电室安全防护设施用品是否齐全 是 否7.8配电室是否双人双岗 是 否7.9配电室工作人员是否持证上岗 是 否7.10备用发电机是否正常 是 否7.11备用发电机是否有试运行记录 是 否7.12电梯设施配置及运行情况经有资质的专业单位按期检测 是 否7.13电梯操作人员是否持证上岗 是 否7.14锅炉运行情况经有资质的专业单位按期检测 是 否7.15锅炉操作人员是否持证上岗 是 否7.16制氧设备及其运行情况完好 一般 较差7.17制氧设备操作人员是否持证上岗 是 否7.18食堂是否有卫生许可证 是 否7.19食堂工作人员是否有健康证 是 否7.20 饭菜是否按规定留样 是 否7.21饮水系统是否经过卫生监测 是 否7.22饮水系统是否有卫生许可证 是 否7.23现场施工是否设立安全警示标志 是 否7.24施工现场是否建立安全防护设施 是 否7.25污水监测化验结果 是 否7.26 污水站设备设施运行是否正常 是 否7.27防护用具配备： 是 否7.28 有限空间操作管理制度是否健全 是 否7.29氧气站去脂记录是 否7.30 安全阀是否拧紧 是 否7.31 液氧罐安全阀年检 是 否7.32 压力容器仪表检测 是 否7.33 液氧罐设置位置是否符合标准 是 否7.34 液氧罐是否有自动报警装置 是 否8. 后勤保障工作的主要问题、隐患督导检查人员签字： 201 年 月 日受检查部门负责人签字： 201 年 月 日联系方式：9医疗安全工作基本情况9.1危急值报告制度 有 无 ； 途径 有 无； 执行 是 否9.2防止患者医疗伤害设施 有 无； 标识 有 无9.3医务人员急救培训知识 有 无； 培训效果 好 坏9.4医疗不良事件上报制度 有 无； 途径 有 无； 执行 是 否9.5毒麻药品管理制度 有 无； 途径 有 无； 执行 是 否9.6相似药品管理制度 有 无； 途径 有 无； 执行 是 否9.7三级生物实验室配置监控设施 是 否9.8三级生物实验室配置门禁系统 是 否9.9 三级实验室制定消防应急处置预案 是 否9.10剧毒危险化学品保存场所独立 是 否9.11剧毒危险化学品使用许可证 是 否9.12剧毒危险化学品存放环境配置监控措施 是 否9.13 危险化学品专柜存放，有人管理，有标识 是 否9.14废弃化学品、医疗废物规范处理 是 否9.15放射源独立空间贮存 是 否9.16贮存场所配置监控、防盗、报警设施 是 否9.17 放射源贮存场所实行双人双锁管理 是 否9.18制定放射源事故应急处置预案 有 无9.19是否设置医疗纠纷投诉机构 是 否9.20 是否配备医疗纠纷调处专职工作人员 是 否9.21是否建立医疗纠纷处理工作制度 是 否9.22 是否制定医疗纠纷处理应急预案 是 否9.23 年发生医疗纠纷数9.24 年处理完毕医疗纠纷数 9.25 责任险开展情况：9.26 医疗意外险开展情况：9.27医患关系宣传教育情况：9.28 其他相关情况：9.29 一键式报警装置 有 无9.30 救护车管理制度 有 无10. 医疗安全工作的主要问题、隐患督导检查人员签字： 201 年 月 日受检查部门负责人签字： 201 年 月 日联系方式：8