中智员工商业保险福利手册(1)

中智四川经济技术合作有限公司员工保险福利手册团体人身保险及医疗保险员工须知 我公司为更好地保障员工在遭受意外伤害或患病时的经济利益,为您投保了人身意外伤害保险和医疗保险,为使您清楚地了解公司提供的保险福利和索赔的顺利，请您详细阅读有关信息。问：公司为我购买了哪些保险？答：公司为您提供了全面的保障，在中国人寿为您投保了团体人身保险/团体人身意外伤害保险和门诊住院医疗保险。其中，团体人身保险/团体人身意外伤害保险为您提供了全球二十四小时的人身保障，门诊住院医疗保险为您提供了中国大陆境内二十四小时的医疗保障。问：什么是团体人身意外伤害保险？答：团体人身保险为因意外事故或疾病造成的死亡，以及因意外事故造成的伤残提供了经济补偿。团体人身意外保险为因意外事故造成的死亡，以及因意外事故造成的伤残提供了经济补偿。问：我的个人人身/意外保障的额度有多少？答：您的人身保障额度请向四川中智咨询。问：人身保险保险金的受益人是谁？答：在投保时，您应以书面形式自行指定受益人（有关表格请向人力资源部索取），若您没有指定受益人，则按第六十三条的规定由您的法定继承人继承保险金。依照中华人民共和国继承法的规定，法定继承人为：第一顺序：配偶、子女、父母；第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。问：人身保险中有哪些情况中国人寿广东是不赔的？答：对下列情况，中国人寿广东不负赔偿责任。以下表述若使您不安，请原谅：1. 对受保人的故意杀害、伤害；2. 受保人故意犯罪或者拒捕；3. 受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4. 受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；5. 受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6. 受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；7. 受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；8. 受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；9. 被保险人流产、分娩；10. 受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；11. 战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；12. 核爆炸、核辐射或者核污染； 问：如果发生意外，如何向中国人寿广东索赔：答：发生意外时，应及时通过公司向中国人寿报险，若发生伤残等，则在意外发生之日起180日后向保险公司索赔。 申请赔偿时，应提供以下单证：一、如果发生死亡，由死亡保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向中国人寿广东申请给付保险金：1、 公安部门或者中国人寿广东认可的医疗机构出具的死亡证明书；2、 受益人户籍证明或者身份证明；3、 如因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；4、 户籍注销证明；5、 受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。6、 员工身份证复印件7、 受益人身份证复印件8、 受益人与被保险人关系证明（受益人与被保险人为亲属时提供）9、 受益人委托书（领款人不是受益人时，或受益人为多人而委托一人办理领款手续时提供）10、 投保人证明 二、员工残疾的，由员工作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向中国人寿广东申请给付保险金：1、 户籍证明或者身份证明；2、 由中国人寿广东认可的医疗机构或者医师出具的被保险人残疾程度鉴定书：治疗终结后鉴定（适用于缺损性伤残和功能性伤残）治疗一百八日未愈时鉴定（适用于功能性伤残的索赔）以上鉴定须包含伤残程度详细鉴定意见，其中须写明伤残程度及对功能方面的影响员工所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。3、 全部门诊病历资料原件、住院小结（含出入院诊断书、主要诊疗过程出院时状况）等医疗证明4、 事故报告等相关证明材料5、 公司证明6、 若需划帐赔款时，员工提供划款授权书和个人帐号问：医疗保险的内容是什么？答：如果您因疾病或意外事故需要到医院就诊，包括门诊和住院，您在医院里所发生的药品费、治疗费、手术费、材料费、住院床位费、检查费，以及女性员工符合国家计划生育法规的生育费用，包括孕妇孕产期检查费；正常分娩的费用；已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用都可以从中国人寿广东获得赔偿。问：能否具体介绍？答：可以。1 您的门诊费用可获得90%的赔偿，日限额为200元（不包括检查费、手术费和留院观察费），因意外伤害导致的急诊费用按100%赔偿,无每日限额。请注意：急诊的定义详见下文。2 您的住院费用可获得100%的赔偿，其中每日住院床位费不超过RMB100元。每年门诊、住院费用可获得赔偿的费用总额为RMB15,000元。3 没有同类国产医疗材料可以替代而在治疗时需使用进口材料时，应事先征得中国人寿广东的书面同意。经同意后的进口材料费可获得50%的赔偿。4 住院费用本公司只承担社保不承担的部分。问：有自费用药的规定吗？答：自费药品是需要您自行负担的。其标准是根据您所在地区医疗主管机关对公费用药的规定。问：我如何知道哪些药品是公费的，哪些是自费的呢？答：在中国人寿有客户服务中心的城市（沈阳、北京、天津、上海、成都和广州），您可根据联系人目录向我们有关的同事咨询。您在就诊时还可以先向医生告知，因您需要索赔，请他在公费用药的范围内给您开药。问：每次开药有药量限制吗？答：请您每次门诊治疗时，一次性开药的药量应在七天以内（慢性病除外）；慢性病一次性开药的药量应在十四天以内；急症一次性开药不超过三天；出院带药及出差带药应在十四天以内；（慢性病出院带药一次性药量应在十五天以内。）问：我能在那些医院看病？答：门诊请到本公司指定医院就诊，详见本手册后附的指定医院清单。住院请到社保指定医院就诊，请出示医保卡。如果您工作所在的城市不在此清单范围内，您可在当地县、区级以上的公立综合性医院就诊。请注意，所有医院的外宾病区和特诊病区等同类医院病区不在允许的范围内。如果遇到意外事故或其他疾病需紧急治疗外，您可在任一医院治疗。请留意：除指定医院清单外的医院不属于指定医院外，以下医院也不在指定医院范围内：机关、研究院、大专院校门诊部（如中医院大学中医门诊部（国医堂）等）；挂靠医院且不属医院编制内的（如挂靠复兴医院的爱眼治疗中心等）；没有隶属关系的合作医疗机构（如：便民药房等）；未列入指定医院清单的行业医院（如：交通医院、邮电医院等）。问：那些是急诊情况？答：急诊是指发生下述情形的首次就医：1) 高热（成人38.5度以上，小儿39度以上）。2) 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。3) 各种原因的休克。4) 昏迷。5) 癫痫发作。6) 严重喘息、呼吸困难。7) 急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。8) 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。9) 各种原因所致急性出血。10) 急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。11) 各种急性中毒（食物或药物中毒）。12) 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他严重外伤。13) 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。14) 五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤。15) 其他危、急、重病者均应给予急诊。问：如果我因病情需要，需要转院到非指定医院治疗，该怎么办？答：若因指定医院条件限制需转非指定医院治疗的，必须经原治病医院会诊，通知中国人寿广东并办理转院证明后方可转院治疗。问：医疗保险的索赔程序是怎样的呢？答：每次索赔时，请按规定填写完整的索赔申请单，并将索赔单据交给公司人事部门指定的经办人汇总后统一向中国人寿索赔。申请门诊医疗费用时，应在治疗后的九十日内提出；申请住院医疗费赔偿时，建议自出院后向政府大病统筹保险先行索赔，在获得赔偿后的三十日内向中国人寿广东提出索赔差额。 问：我在索赔时需要提供哪些单据呢？答：您在向中国人寿广东申请赔偿医疗费用时应将下列单证钉在索赔申请单后：门诊：1、索赔申请单2、门诊病历复印件：含有主要症状、诊断及诊疗意见、用药应含有：药名、剂型、剂量、用法、总量等；3、各种检查化验报告单复印件；4、处方及门诊费用明细清单原件（在已实行两联处方和门诊费用明细清单的医院就诊时必须提供；在尚无实行两联处方和门诊药品清单的医院就诊时不需提供）；5、医疗收据原件，若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件；6、其它在特殊情况下本公司认为需提供的单证。7、如有必要，本公司有权要求被保险人提供以上资料的原件。住院：1、入院时门诊病历复印件；2、出院小结：含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；3、医疗收据原件，若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件；对已参加社会基本医疗保险且有资格社保统筹基金赔付的被保险人，请提供医疗收据复印件以及向社会基本医疗保险索赔后的赔付清单和分割单。4、住院费用明细表：指住院期间每日各项费用明细；5、其它在特殊情况下本公司认为需提供的单证。6、如有必要，本公司有权要求被保险人提供以上资料的原件。问：索赔申请单应如何填写呢？答：医疗保险索赔申请单填写要求1) 申请单为上下两联。填写申请单时，须一并填写“中国人寿留存（上联）”及“投保人留存（下联）”部分。必须填写的内容包括： 职员姓名栏：填写员工中文姓名。 员工编号栏：是六位数编号，是由中国人寿提供或员工原有的员工编号。 工作地点栏：指员工的工作所在地点或工作部门。 医疗费用类别栏：填写相应的费用类别代码。 诊病日期栏：须与每一原始收据上的日期一致。 索赔金额栏：须与每一原始收据上的金额一致。 如果是出差期间患病，应在索赔申请单上注明。2) 如果是出差期间患病，应在索赔申请单上注明。3) 填写申请单后，须将有关索赔单据附在申请单“中国人寿留存（上联）”背面。4) 每日门诊（或住院）费用填写一张医疗索赔申请单。5) 以上所列如有任何一项不符合要求时，有可能导致退回而延误理赔，请您务必填写准确。问：对索赔单据有些什么具体规定呢？答：1、索赔时所提供的病历复印件必须符合以下标准：病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。病历上的记录与收据上的收费的项目相符。病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）。 2、收据上应有医院收费章。3、收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。4、收据与处方、病历的日期应当一致。问：中国人寿在什么时候能将我的医疗费用赔出呢？答：中国人寿将在每月定期收取到索赔单据后的十五个工作日内将医疗赔款划出。成都市医疗保险指定医院 医 院 地址1四川大学华西医院(华西医科大学附属一院)国学巷37号2四川大学华西第二医院(华西医科大学附属二院)人民南路三段20号3华西医科大学附属三院二环路南三段4四川大学华西第四医院(华西医科大学附属四院)人民南路三段18号5四川大学华西口腔医院(华西医科大学附属口腔医院)人民南路三段14号6四川省人民医院一环路西二段32号7四川省中医医院(成都中医药大学附属医院)十二桥墩路39-41号8成都市第一人民医院春熙路东段2号9成都市第二人民医院庆去南街10号10成都市第三人民医院青龙街82号11成都市第四人民医院营门口互利西一村巷8号12成都市第六人民医院建设南路122号13成都市第七人民医院致民路51号14成都市第八人民医院草市街165号15成都市第十人民医院上沙河铺街32号16成都市结核病防治医院鼓楼北二街54号17四川省肿瘤医院人民南路四段55号18成都市传染病医院静居寺路18号19国家体委运动创伤研究所附属医院一环路西一段20成都军区总医院天回镇21成都市儿童医院忠烈词北街44号22成都市中医医院红星中路一段44号23成都铁路局成都铁路中心医院火车北站24成都市第九人民医院(成都市妇产科医院)包家巷77号25金牛区人民医院茶店子26成都建工医院外曹家巷44号27武侯区第一人民医院肖家河小区17栋28武警成都医院浆洗下街63号29青羊区人民医院灯笼街29号30铁二局中心医院沙湾路31锦江区人民医院署袜北二街61号32航空航天工业部第三六三医院倒桑树街108号33成都第一骨科医院成都市东门街54号34成都军区八一骨科医院北较志后街35成都市儿童专科医院东城根街36四川省皮肤病医院(四川省皮肤病性病防治研究所)四道街37四川省第三人民医院草堂寺38四川省第四人民医院东城根街39四川省第五人民医院东大街40工业部416医院二环路北四段5号41成都市妇幼保健院实业街32号42中国人民解放军第四五二医院(空军成都医院)工农院街1号人身保险残疾程度与保险金给付比例表等级项目残 疾 程 度给付比例第一级12345678双目永久完全失明的（注1）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的四肢关节机能永久完全丧失的（注2）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）100%第二级910两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）十手指缺矢的（注6）75%第三级1112131415一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）十手指机能永久完全丧失的（注8）十足趾缺失的（注9）50%第四级16171819202122一目永久完全失明的一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的一下肢永久缩短5公分以上的语言机能永久完全丧失的(注10)十足趾机能永久完全丧失的30%第五级23242526272829一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的两手拇指缺失的一足五趾缺失的两眼眼睑显著缺损的(注11)一耳听觉机能永久完全丧失的鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）20%第六级303132一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的一足五趾机能永久完全丧失的15%第七级3334一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的一手拇指及食指机能永久完全（注13）丧失的10%注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。 （2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。 （3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。 （4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。 （5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。 （6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。 （7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。 （8）手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。 （9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。 （10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。 （11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。 （12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失 （13）所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。手册中未尽事宜，以保险合同条款为准。