内科学教学课件：5消化道出血（第8版）

1 消化道出血消化道出血学时数：学时数：2 2学时学时2【掌握】1.消化道出血的临床表现；2.消化道出血的诊断及治疗原则。【熟悉】1.消化道出血的病因；2.消化道出血的鉴别诊断。3概概 述述n消化道出血消化道出血(gastrointestinal bleeding)(gastrointestinal bleeding)消化道从食管到肛门之间的消化道的出血。消化道从食管到肛门之间的消化道的出血。临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克。贫血及血容量减少，甚至休克。4部部 位位n（1）上消化道出血n（2）中消化道出血n（3）下消化道出血 屈氏韧带-回盲部5（一）上消化道出血（一）上消化道出血）6上消化道出现的主要原因：上消化道出现的主要原因：消化性溃疡 49%胃底食管静脉曲张破裂 11.2%急性胃粘膜病变 20%胃癌 4.5%84.7%急症胃镜检查：48小时内，诊断率 90%北京友谊医院北京友谊医院714例分析例分析7病病 因因 常见病因：常见病因：1 1、消化性溃疡、消化性溃疡 2 2、胃底食管静脉曲张破裂、胃底食管静脉曲张破裂 3 3、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎 4 4、胃癌、胃癌 其他病因：其他病因：1 1、食、食管疾病管疾病 2 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病 3 3、胆道出血、胆道出血 4 4、胰腺疾病累及十二指肠、胰腺疾病累及十二指肠 8胃溃疡并血痂附着消化性溃消化性溃疡疡9十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡消化性溃消化性溃疡疡10胃底静脉曲张破裂胃底静脉曲张破裂 胃底静脉曲张胃底静脉曲张11食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张食管静脉曲张12 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 13 胃角小弯侧癌胃癌胃癌14 食管炎出血食管炎出血食管疾病食管疾病15 食管疾病食管疾病食管贲门粘膜撕裂综合征16胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃血管异常(血管瘤)17（二）中消化道出血（二）中消化道出血n肠血管畸形炎；肠血管畸形炎；n克罗恩病；克罗恩病；n肠憩室；肠憩室；n钩虫感染；钩虫感染；n良恶性肿瘤；良恶性肿瘤；n缺血性肠病；缺血性肠病；n肠系膜动脉栓塞；肠系膜动脉栓塞；n肠套叠；肠套叠；n放射性肠炎放射性肠炎18n回肠中下段血管畸形19n回肠中下段憩室20n61岁男性岁男性 反复黑便反复黑便1年年空肠中上段钩虫肿块空肠中上段钩虫肿块经口经口21n 淋巴瘤淋巴瘤224242岁，男性岁，男性便血便血1 1周周 回肠中上段肿块有溃回肠中上段肿块有溃疡少量渗血疡少量渗血 经口经口23（三）下消化道出血（三）下消化道出血n痔和肛裂最常见痔和肛裂最常见n其他：肠息肉，结肠癌，静脉曲张，神其他：肠息肉，结肠癌，静脉曲张，神经内分泌肿瘤，炎症性病变，肠道憩室，经内分泌肿瘤，炎症性病变，肠道憩室，血管病变，肠套叠。血管病变，肠套叠。24结肠癌结肠癌Colon cancer25 TB UC 26结肠息肉结肠息肉Colon polypus27（四）全身性疾病（四）全身性疾病n1 1、血管性疾病：过敏性紫癜，动脉粥样、血管性疾病：过敏性紫癜，动脉粥样硬化，结节性多动脉炎，等硬化，结节性多动脉炎，等n2 2、血液病：血友病、原发性血小板减少、血液病：血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、凝血机制障碍性紫癜、白血病、凝血机制障碍n3 3、其他：尿毒症、流行性出血热、钩端、其他：尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病等螺旋体病等28临床表现u呕血与黑粪呕血与黑粪u血便和暗红色大便血便和暗红色大便u失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭u贫血和血象变化贫血和血象变化u发热发热u氮质血症氮质血症29一、呕血与黑粪（特征性表现一、呕血与黑粪（特征性表现）n上消化道大量出血之后，均有黑粪。上消化道大量出血之后，均有黑粪。n出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。出血量较少、速度慢亦可无呕血。n呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。30二、血便和暗红色大便二、血便和暗红色大便n中或下消化道出血，一般不伴呕血。中或下消化道出血，一般不伴呕血。n上消化道出血量大，血液在肠内推进快上消化道出血量大，血液在肠内推进快者，亦可以表现为暗红色、鲜红色大便。者，亦可以表现为暗红色、鲜红色大便。31 三、失血性周围循环衰竭三、失血性周围循环衰竭 n一般表现一般表现:头昏、心慌、乏力、晕厥、肢头昏、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。体冷感、心率加快、血压偏低等。n严重者呈休克状态严重者呈休克状态32四、贫血和血象变化四、贫血和血象变化n急性大量出血后均有急性失血后贫血，急性大量出血后均有急性失血后贫血，一般须经一般须经3-43-4小时以上才出现贫血。小时以上才出现贫血。正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 n慢性出血可表现小细胞低色素性贫血慢性出血可表现小细胞低色素性贫血n网织红细胞出血小时即可增高网织红细胞出血小时即可增高33五、发热五、发热n多数病人在多数病人在24小时内出现低热，持小时内出现低热，持续续35天降至正常。天降至正常。n可能与周围循环衰竭导致体温调节可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍等有关。中枢功能障碍等有关。34六、氮质血症六、氮质血症n肠源性氮质血症肠源性氮质血症 n数小时血尿素氮开始上升数小时血尿素氮开始上升24-4824-48小时可小时可达高峰达高峰n大多不超过大多不超过14.3mmol/L14.3mmol/L，3-43-4日后降日后降至正常至正常35诊断思路诊断思路1.消化道出血诊断的确立2.出血程度的评估和周围循环状态的判断3.判断出血是否停止4.判断出血的部位及病因5.预后估计36（一）消化道出血诊断的确立（一）消化道出血诊断的确立呕血、黑粪、血便呕血、黑粪、血便失血性周围循环衰竭的临床表现失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验强阳性呕吐物或大便隐血试验强阳性HbHb、RBCRBC、血红细胞比容下降、血红细胞比容下降37 （1 1）排除消化道以外的出血因素）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血）呼吸道出血（咯血）（2 2）口、鼻、咽喉部出血）口、鼻、咽喉部出血 （）进食引起的黑粪（）进食引起的黑粪 注意鉴别诊断：注意鉴别诊断：38n呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别(distinguish)鉴别项目鉴别项目 呕血呕血hematemesis 咯血咯血hemoptysis 病病 史史 消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气肺结核，支气 管扩张管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式出血方式 呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性 咯出咯出 血的颜色血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色鲜红色 血的混合物血的混合物 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 泡沫、痰泡沫、痰PH反应反应 酸性酸性 碱性碱性 柏油样便柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）无（咽下时有）出血后痰的性状出血后痰的性状 无痰无痰 痰中带血痰中带血 39 每日出血每日出血5ml OB(+)5ml OB(+)50ml 50ml 黑粪黑粪 胃内储积血量胃内储积血量250ml250ml可引起呕血可引起呕血 一次出血量一次出血量400 ml,400400500ml500ml可出现全身症状：头昏、心慌、可出现全身症状：头昏、心慌、乏力等乏力等 短期出血短期出血1000ml1000ml，可出现休克表现，可出现休克表现（二）出血程度的评估和周围循环状态的判断（二）出血程度的评估和周围循环状态的判断40n急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现。血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现。n呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助，但不可能据此对出血量作出精确的估计。帮助，但不可能据此对出血量作出精确的估计。（二）（二）出血程度的出血程度的评估评估和周围循环状态的判断和周围循环状态的判断41（三）（三）判断出血是否停止判断出血是否停止活动出血：活动出血：n1 1、反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色、反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进；泽黑亮，伴有肠鸣音亢进；n2 2、周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见、周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；明显改善，或虽暂时好转而又恶化；42（三）（三）判断出血是否停止判断出血是否停止n3 3、血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞比容继续、血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞比容继续下降，网织细胞计数持续增高；下降，网织细胞计数持续增高；n4 4、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。再次增高。43 临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索 内镜内镜胃镜和肠镜：首选，病变部位、病因、出血情胃镜和肠镜：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后况；出血后242448h48h内进行内进行胶囊内镜及小肠镜检查胶囊内镜及小肠镜检查小肠出血小肠出血 影像学检查：影像学检查：X X线钡剂造影、选择性动脉造影、线钡剂造影、选择性动脉造影、超声超声、CTCT、MRIMRI（四）出血的部位及病因诊断（四）出血的部位及病因诊断441 1、病史与体检病史与体检临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索n消化性溃疡？消化性溃疡？n非甾体抗炎药？非甾体抗炎药？n肝硬化？肝硬化？n胃癌？胃癌？n实验室：肝功能、实验室：肝功能、WBCWBC、PLTPLT452、内镜、内镜 n胃镜胃镜和肠镜检查和肠镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法 多主张检查在出血后多主张检查在出血后2448小时内进行，称急诊胃镜检小时内进行，称急诊胃镜检查查 可同时进行内镜止血治疗可同时进行内镜止血治疗 急诊胃镜检查前所做的准备急诊胃镜检查前所做的准备n胶囊内镜及小肠镜检查胶囊内镜及小肠镜检查小肠出血小肠出血463、影像学检查、影像学检查 n线钡剂造影：憩室、隆起或凹陷样肿瘤线钡剂造影：憩室、隆起或凹陷样肿瘤n选择性血管造影：内镜未能发现病灶、估计动选择性血管造影：内镜未能发现病灶、估计动脉出血脉出血n超声超声、CTCT、MRIMRI：适用肝、胆、胰病变：适用肝、胆、胰病变 474、手术探查、手术探查 n不能明确出血灶，持续大出血危及生不能明确出血灶，持续大出血危及生命命n术中内镜检查术中内镜检查 48（五）预后不良危险性增高主要因素（五）预后不良危险性增高主要因素高龄患者（高龄患者（66岁）岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血本次出血量大或短期内反复出血食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭消化性溃疡消化性溃疡Forrest a a型（内镜下活动性型（内镜下活动性动脉出血）动脉出血）49治治 疗疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施50 卧床休息卧床休息 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 吸氧吸氧 禁食禁食 重症监护等重症监护等 严密监测患者生命体征。观察呕血与黑粪严密监测患者生命体征。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。根据情况进行心电监护。压测定。根据情况进行心电监护。（一）一般急救措施（一）一般急救措施51（二）积极补充血容量（二）积极补充血容量 紧急输血指征：紧急输血指征：SBP90mmHgSBP30mmHg30mmHg；HR120HR120次次/分；分；血红蛋白血红蛋白70g/L 70g/L 或血细胞比容或血细胞比容25%70g/LHb70g/L左右为宜。左右为宜。52 1 1、食管胃底静脉曲张出血、食管胃底静脉曲张出血（1 1）药物止血）药物止血:血管活性药物：生长抑素、奥曲肽、特血管活性药物：生长抑素、奥曲肽、特列加压素、垂体加压素列加压素、垂体加压素生长抑素半衰期极短，维持治疗生长抑素半衰期极短，维持治疗奥曲肽（奥曲肽（8 8肽生长抑素拟似物）肽生长抑素拟似物）联合用药：垂体加压素联合用药：垂体加压素+硝酸甘油硝酸甘油（三）止血措施（三）止血措施53n1 1、食管胃底静脉曲张出血、食管胃底静脉曲张出血n(2)(2)内镜治疗内镜治疗 ：内镜结扎治疗（内镜结扎治疗（EVLEVL）：出血量为中等以下，）：出血量为中等以下，中度的食管静脉曲张，不伴有胃底静脉曲张。中度的食管静脉曲张，不伴有胃底静脉曲张。内镜下注射硬化剂止血内镜下注射硬化剂止血（三）止血措施（三）止血措施54食管静脉破裂喷血套扎止血55（三）止血措施（三）止血措施n1 1、食管胃底静脉曲张出血、食管胃底静脉曲张出血n(3)(3)介入治疗介入治疗 ：经颈静脉肝内门体静脉分流：经颈静脉肝内门体静脉分流术（术（TIPSTIPS）。）。561 1、食管胃底静脉曲张出血、食管胃底静脉曲张出血n（4 4）气囊压迫止血）气囊压迫止血57三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血58（1 1）抑制胃酸分泌药：）抑制胃酸分泌药：H H2 2受体拮抗剂、质受体拮抗剂、质子泵抑制剂子泵抑制剂PH6.0PH6.0（2 2）内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、）内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、止血夹微波、注射疗法、止血夹（3 3）介入治疗：血管栓塞治疗）介入治疗：血管栓塞治疗（4 4）手术治疗）手术治疗2.2.非静脉曲张出血的止血措施非静脉曲张出血的止血措施59喷射性出血 钛铗止血603.中下消化道出血中下消化道出血n（1 1）炎症及免疫性病变）炎症及免疫性病变 糖皮质激素糖皮质激素 生长抑制素或奥曲肽生长抑制素或奥曲肽 5-5-氨基水杨酸氨基水杨酸613.中下消化道出血中下消化道出血n（2 2）血管畸形）血管畸形 50%50%再出血率，再出血率，内镜下高频电凝，氩离子凝固器烧灼治内镜下高频电凝，氩离子凝固器烧灼治疗。疗。623.中下消化道出血中下消化道出血n（3 3）各种病因的动脉血出血）各种病因的动脉血出血 内镜下止血内镜下止血 介入栓塞治疗介入栓塞治疗 生长抑制素或奥曲肽生长抑制素或奥曲肽633.中下消化道出血中下消化道出血n（4 4）不原因反复大量出血）不原因反复大量出血 紧急手术紧急手术643.中下消化道出血中下消化道出血n（5 5）肠息肉及痔疮）肠息肉及痔疮 内镜下切除，局部药物治疗，注射硬内镜下切除，局部药物治疗，注射硬 化剂，结扎化剂，结扎65复习思考题复习思考题1.1.消化道出血的常见病因有哪些？消化道出血的常见病因有哪些？2.2.如何判断消化道大出血是否停止？如何判断消化道大出血是否停止？3.3.消化道出血的紧急处理原则和主要处理措施有消化道出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？哪些？66