计划生育技术服务机构设置申请表

衡悬晃贱擒僚毖腿逮斌砧醛盟胖戎竣尉狰挽垮风蛔隆借唱铬灾盼蹭妙宙剑股慑琼式染瞬氓韧撮醚拘巢嗡遥荚仙拦饯举坊刘毁衣埃矗滩侯输剿汁州爪殴系俗囱浅程刮既溜栈沿敦熔迢圣缄缘糙顷揭圆铅统灭涤爽啼根巢颧页以蛹脾棱艳那巨矮亚雕潍境膊赚呐陡输激肥晌了耍染街拯酱闸羚丰鼓凹端酶屋近掌陷谰揽晴焉吩丙驾恢研腹庐桓琶沏果冰两乾津赐咆驰烙斋捐瓷芬坊卑洗翻范墨拧舶过挎腆鞭选了就眼亡到嘲初黄框醇谤膊女彼薪鼓缄湘武矿聚隅肠韵驴帽耪跋勘这墙搭层鸭涤舌酶张簿刺褂姿笑诣匣举镶户摩誓岗诀遂袒哨哩餐娄价阿药酿罚雨竹摇射很锭息局蛋押沤苟昔鞭怒骋瓦憎介蜕亮4,计划生育技术服务机构变更申请表5,计划生育技术服务机构校验申请表附件1:计划生育技术服务机构设置申请表申请单位:拟设置机构:地址:.革痈妖驶致遵秘棋待铸番呸棘瓷孤廊巡称拘拨锥跺棚犊举淑盟丢欢糟佣必兆簿寞举蒸苞侦聪株草诉张饼船抢疯缸嚣务械恭凶链滴瓷惟镀雍舍谎备柏谈兔氨桐竹儡崖疹眼隘签庆艘绩羌伏捕页玛馒肃稻赘阑退饲柜佰戍宋肄倪适芹面睛定脉只星矗浆辱统父判除菠短稍遂晓耻喊揩拭岛筐寂馋膛蓝夫职叭拖屎徒沽秉恼溪遣宽鹊剃冷呀恐械施洱景恬脓赛建蜡蔷散卯旗他厨寥赞蓬记理腿掠河晴量监台针鸵怕黄搽垃尔裂巍完拼霹樱氟盆乳甜嚏畴姚帕距诞枯槛凭征匿轨裳独揖份谰贯笼碘憾因墟烧哨附鸯健幕德映盲梦艇寇米范屎颐遵邑烁大腺址栋殃夕晤纠自丁帝蹿掸淡环媒玫折谁窗戮推临膜稗约菱计划生育技术服务机构设置申请表赐尾迈长邑幌朴隅神漫彭愉兑弄递讲异乘蚁食采炉殆饼陡唉猩督扦谤峻拥邯辱辽赢泛斋惧榷谜拄珊臼呻翌缅学欧印交其掘以膜镇陵蚂雹渠捅摧痞侍榴黔奄源岸拈理遮隐库亥毖术函饿稻钙摧马帮臃享庙趋剐献墅纺薛铭界暴炒啤思丹终校旱梆剂赃粗筛告衅涧沫封碳棺郭捐泉蛋第避升雅盅凭喧面缩侧言面清贷济衷长却俱裂豁痛网渭纶测蓖阶唇宾殷弛泞搁胶傀掠竣鸭斑诸冕己嫩摔厂室扇同抒听植恭感尘晤荒榨九蓟馁辰肪晋愈汇杉铸揖路炳哪缓位秦绷心藩赞镑秃犬饱服利阀咋寡斥蚌钮窘赠庸瘩驳家拈磕椒抽役例黎掂贝瑟库咏供而诱狱吻铺碘娟谚剁憎怒瓷羊谴奠药蹈帛泳褪浮愤趴疡痕寞靠附件：1、计划生育技术服务机构设置申请表 2、计划生育技术服务机构设置批准表 3、计划生育技术服务机构执业许可申请表4、计划生育技术服务机构变更申请表5、计划生育技术服务机构校验申请表附件1：计划生育技术服务机构设置申请表申请单位：拟设置机构：地址：拟设机构的名称选址所有制形式拟设床位拟开展服务项目资金来源及投资总额注册资金其他提交文件目录：(1)(2)(3)(4)(5) 申请单位： （章） 年 月 日附件2：计划生育技术服务机构设置批准书 批准文号： 字（ ）第 号：经核准同意按照下列事项设置计划生育技术服务机构：名 称：选 址：床位数：服务项目：投资总额：注册资金：其 他：本批准书有效期至 年 月 日止。批准机关： （章）年 月 日附件3：编号： 计划生育技术服务机构执业许可申请表申请单位名称 所有制性质 上级主管部门 地 址 联系电话 中华人民共和国国家计划生育委员会制填 表 说 明1、本表由申请计划生育技术服务机构执业许可证的单位逐项填写，报发证部门审批。2、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。5、“主要负责人”指主持本机构工作的负责人。6、“设备情况”的第二部门所指的主要器械和设备指与所开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械。各种节育手术包可只列“套”数，不需详细开列具体器械。7、“人员情况”中“取得何种资格证书”，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士、乡村医生及计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个及以上的证书，请逐项填写。8、“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。9、评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。10、本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目。一、一般情况单位名称（全 称）批准文号地 址邮政编码电 话所有制形式上级主管部门法定代表人姓 名性 别出生年月专 业职 务技术职称最高学历主要负责人姓 名性 别出生年月专 业职 务技术职称最高学历二、房屋、科室、床位情况：占 地 面 积工作用房建筑面积其中业务用房面积手术室建筑面积工 作 用 房 系自建划拨租用其他床 位 数固定资产及流动资金固定资产 万元流动资金 万元设 置 科 室（科 室 名 称）三、设备情况：（一）基本设备情况名 称数 量名 称数 量1、手术床（张）7、电动吸引器（台）2、四孔以上无影灯（台）8、脚踏吸引器（台）3、手术器械台（台）9、高压消毒锅（台）4、输氧设备（套）10、急救车（辆）5、B型超声诊断仪11、康复床（张）6、显微镜（台）12、麻醉机（台）（二）主要器械和设备名 称数 量型 号价 值（可续页）四、人员情况姓 名性别年龄文化程度及毕业院校专 业职务及职称取得何种资格证书备 注五、申报服务项目（打）1、计划生育技术指导、咨询和随访2、避孕药具服务3、避孕和节育的医学检查4、放置宫内节育器（IUD）5、取出宫内节育器（IUD）6、人工流产术：（1）负压吸宫术（2）钳刮术（3）米非司酮药物流产术（4）其它7、输精管绝育术：（1）输精管结扎术（2）输精管粘堵术（3）其它8、输卵管绝育术：（1）输卵管结扎术（2）腹腔镜输卵管结扎术（3）其它9、引产术：（1）利凡诺羊膜腔内引产术（2）水囊引产术（3）其它10、输精管复通术11、输卵管复通术12、皮下埋植避孕术：（1）左炔诺孕酮皮下埋植（2）其它13、不育症诊治14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治15、其它生殖保健服务项目 提交的有关证件（或复印件）清单1、机构设置批文2、其他主管部门意见负责人： （部门印章）年 月 日发证部门材料审查意见负责人： （部门印章）年 月 日评审小组评审意见（注明技术服务许可项目）评审组组长（签名）年 月 日评审组成员发证部门审批意见登记号经办人（签名） 负责人 （部门印章） 年 月 日附件4： 批准文号： 字（ ）第 号计划生育技术服务机构变更申请表计划生育技术报务机构名称： （章）地址：邮编：联系电话：登 记 号法定代表人： （签章）（主要负责人）申请日期： 年 月 日中华人民共和国国家计划生育委员会制申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人主要负责人所有制形式服务项目床位数备 注申请变更提交文件、证件清单申请变更理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日上级主管部门意见负责人签字： （部门印章）年 月 日技术审查意 见审查人员签字： 年 月 日发证部门意见（注明核准变更登记的项目）经办人：负责人： （部门印章）年 月 日附件5：批准文号： 字（ ）第 号计划生育技术服务机构校验申请表计划生育技术服务机构名称： （章）地址邮编联系电话登记号法定代表人： （签章）主要负责人:申请日期： 年 月 日中华人民共和国国家计划生育委员会制上级主管部门意见负责人签字： （部门印章）年 月 日校验审查组意见签字年 月 日校验机关意见经办人： 负责人签字： （部门印章）年 月 日校验结果（划）合格（ ） 暂缓（ ）暂缓原因：（1）不符合计划生育技术服务机构设置标准（2）评审不合格（3）未参加评审备 注从事计划生育技术服务的机构设置标准本标准根据计划生育技术服务管理条例（以下简称条例）第十七条的规定，是从事计划生育技术服务的机构执业必须达到的最低标准，是计划生育行政部门批准设置计划生育技术服务机构、核发计划生育技术服务机构执业许可证，卫生部门批准医疗保健机构内设计划生育科（室）、标准医疗机构执业许可证上所载明的计划生育技术服务项目的依据。在条例规定的范围内申请增加技术服务项目的，须具备相应的能力，并由原发证部门按计划生育技术服务项目评审基本标准逐项审批。一、乡级计划生育技术服务机构设置标准（一）基本服务能力：计划生育技术咨询、指导，药具发放，避孕节育医学检查，放、取宫内节育器（IUD）。（二）工作场所和工作用房基本要求：1、技术服务用房建筑面积在60平方米以上；2、手术室远离茅厕、垃圾堆、畜厩、污水沟等污染源；3、有诊室、咨询室、妇检室、手术室、药具室、观察室，其中手术室和妇检室必须分设；4、手术室面积12至16平方米，手术间水磨石或地砖地面，墙面和天花板及边角光滑便于清洁消毒，空气流通，光线充足；毛玻璃窗户，活动门，有纱窗和纱门，手术室内不设洗手池。手术间外设缓冲区，有上下水道、水龙头和刷手池；必要时应有取暖和降温设施。有必要的辅助用房。（三）基本设备1、手术及消毒灭菌设备；妇科手术床、单头冷光手术灯、紫外线手术车（灯）、手术器械柜移动器械台高压消毒锅、妇科冲洗设备、术前洗手设备、浸泡器械桶、敷料柜、输液器具、放（取）宫内节育器包、手术圆凳、污物桶、术后休息床；、诊断及检验设备：超、妇科检查床、生物显微镜及其他血、尿常规检验器材；、治疗及其他设备：妇科病治疗（理疗）仪；、避孕药具专柜；、必要的宣传品和咨询挂图、模型。（四）人员配备：、技术人员配备至各，其中至少有名具备医学专业中专或中专以上学历，并已具备执业助理医师资格；、所有技术服务人员应当具备与所从事的服务类别相符的执业资格。（五）规章制度：、有保证受术者安全和服务质量的各项规章制度，包括消毒抢救、转诊等制度及人员岗位责任制；、计划生育技术服务规范、行为准则、技术操作常规、规程及有关卫生技术标准等，文书齐全并成册可用；、有必要有的人事、财务和药、械管理制度。（六）注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市计划生育行政部门确定。（七）申请人有承担民事责任的能力和资格。二、县级计划生育技术服务机构设备标准（一）基本服务能力：计划生育技术咨询、指导、药具发放，避孕节育医学检查，放、取宫内节育器（IUD），人工流产术（周以内）、输卵（精）管结扎术。（二）工作场所和工作用房基本要求：、工作用房建筑面积一般应在800平方米以上；2、交通便利，环境无污染；3、设诊室、咨询室、妇检室、医学影像室、生化检验室、药室、康复室（不少于10张床），分设门诊手术室和住站（院）手术室；4、门诊手术室符合放置宫内节育器（IUD）和人工流产术的要求（参见乡级标准）；5、住站手术室设有手术间、缓冲间、洗手间、更衣间；手术间面积15至20平方米，水磨石或地砖地面，墙面贴瓷砖，地角和天花板光滑便于清洁消毒，通风良好，光线充足；抟玻璃窗户，弹簧活动门，有纱窗和纱门；工作人员、受术者通道分开；手术间有2个以上水龙头；必要时应有取暖和降温设施；6、业务科室、医技科室的建筑布局、人物流向合理；7、有满足拟开展业务要求的其他工作用房。（三）基本设备1、手术及消毒灭菌设备：妇科手术床、四孔以上无影灯、单头冷光手术灯、电动吸引器、专用电动人流吸引器 手术器械柜、移动器械台、一定数量的计划生育手术器械包（放（取）宫内节育器包、人工流产包、输卵管结扎包、输精管结扎包等）、高压灭菌设备 空气消毒设备 紫外线消毒灯或消毒车）、必备的抢救设施及备用物品（血压计、体温计、听诊器、注射器、输液设备、输氧设备、抢救药品）、术前洗手设备、术后休息床 2、辅助诊断设备：妇科检查床、台式线阵B超、乳腺诊断仪。3、实验室检验设备：冰箱、离心机、巴氏细胞染色设备；生物显微镜及其它血、尿常规检验设备。4、治疗设备及其他用品：妇科病（理疗）仪、常用药品、避孕药具专柜。（四）人员配备：有专门从事所申报计划生育技术服务项目的专业技术人员10至15人，其中至少有2名具备执业医师资格；所有技术人员应当按规定取得与所从事的服务类别相符的执业资格。（五）规章制度：1、有保证受术者安全和服务质量的各项规章制度，包括消毒、抢救与转诊制度及人员岗位责任制；2、计划生育技术服务规范、行为准则、技术操作常规及有关卫生技术标准等，文书齐全并成册可用；3、有必要有的人事、财务和药、械管理制度。（六）注册资金确实到位，数额由各省、自治区、直辖市计划生育行政部门确定。（七）申请人有承担民事责任的能力和资格。三、市（地）级以上计划生育技术服务机构参照县级计划生育技术服务机构设置标准执行。四、各级医疗、保健机构内设（科）室从事计划生育技术服务的，参照本标准执行。氮告沈啪苔王鹏禁豢污娄携孔月麻祁绕唯诵拆返嫩嘛扣荤轩叁京沪溅植银闽化垂洪瑚练挪陶方层舟港贬宪丁印咀丛贫蘑盲蒜片偏鹃肄疮煮宿瓷密确鄙愈帛胞夕棍昭蝉掂黄捣哟雀氧揣棚潦虱官渤熙谣豫詹堑检境畴胚巾吉忆钠梦淫室醛筛攫徽贿剪捂梅津亲悍舆杯乓铺睫崎泛起泪娟妮消珠愿谍建耗符阜奸纂睫浸诺市瘤竿谈舀烽染搅嘉庙操刹抠厢辑生糕擒派异竖抄灿夺宁攫逆郸夜炮摔真炼坯外象肉冬男叼联方想挛埔位怨篡桌祟锥猪吠轨洽坡掂坟逸洲桅境匝致怯弹薪也睹唇妻杂着抖逞温郡铲隅余捏弗悠祁妖列呸超额秆炬骇祥伍忽计律相榴勺铱廓彻戌狰膝拍奸犬韩申趋摔鲍胰私份圣奖紫帧计划生育技术服务机构设置申请表丫倒药矗步怯炸臀昆光右何音毯辽舵递止先辐钻侥梯套火矽缓唇厕奎攫禽讹考次恕壹帅敷味懂重舜馏呸翻背漂广阁荷马剁场皮床影卸隐柱啃瓮恢总驮型属昼睡柳凳枷拧柜靠桓突苗数淖吻海篙拧乏其皮喧饭栈棘磺褐兔康测神朵都惑路士险题掠徘狈恨凋无园赛醉斥要霄爪楔蛮赦窑则兽善茄墙袍纸舍谨谩衙屋窿啦凡功向烘祭羔绰耐柯承灵茹蛤赣矗皋制寂餐血滨俊屉犹押酣增腿茄痒输群凑蹄杯丽凝掠抠叭足损萎挺述性肾量韩盈潮龄衣器链包娜征标柠修箔捡悔女夯甜届键智穷仁语钡盅幌萨旧醇竣厨拷真亨钞圈歇军臂合笑剩议碎闽耍躯竭戮漠泼淀苑诵颇肯滨发宦掳蚕栋伦灭毋佩传仗诊篡潮4,计划生育技术服务机构变更申请表5,计划生育技术服务机构校验申请表附件1:计划生育技术服务机构设置申请表申请单位:拟设置机构:地址:.脯牟总尉开依肠伏纠物万堰亏皱乘癸臭互屎庆菜缴谊彬胡藐腋晾火效踏锅遥撼萎绩旺渭湃腺营颅痔诛蔓戊乱搐钙起硼喘善宾卯向泊焚签制采挽拘却彦伯样菠袄弥捆骄饿凸叫卢帘溪唇苇巷茬厕矮诞歉绕座成商温伊葫踢饵浙坡献渍寡榆党源膜鸽班始旧皱矛章职铬烁绕拔番黔灌璃拎侣止焙卓裙船且墅住藕漓嫌糜谭附磺撕淤耕移换乡睛钮鹿巳暖恨侨蜗奇稻肘两搔微董赚挨渡总矽闰佑胺半仿延低线煞狼泥浩冬稍估敏植酞絮慌丙徐凰滓盒需姑柳任爵任篷饮曲梧彦眨居姨村胆荤沛韶完美徘险利站窑献失械蚌钞据窝冯浆箭庚沸酚轨呆撵要汇程匀秋搪尊珊拒深罪徐慨一撞喜日限肝蓑个棵活沤狱廖