手术科室质量与安全培训记录

手术科室质量与安全培训记录培训时间：培训地点：主讲人：培训对象：培训主题：用“质量追踪法”进行医疗质量管理培训内容：在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、波及医疗行为的各类人员都也许成为医疗风险的负责人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制定我院医疗风险管理规定。一、指引原则医务人员是医疗风险防备的重要负责人，要对也许发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，减少风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清晰，征得患者批准后方可实行。二、医疗风险管理制度1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承当主管业务的风险管理责任，各科室主任承当所属科室的医疗风险管理责任。2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的多种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改善措施，保证医疗工作的安全和质量。3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目的、因素分析、制定对策、组织实行、效果检查和持续改善措施八大环节开展平常风险管理工作。4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。5、科级质量与安全管理小组每月进行既有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专项会，查找、研讨、分析并寻找有效解决措施。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内一方面提出解决意见，并在科内或病区内尽量广泛地征求员工的意见，选择最优方案贯彻，并将所采用的措施通报科内。7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式理解科室员工对所记录的已施行的改善措施的知晓状况。检查多种管理措施的贯彻状况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整治，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关状况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内予以答复。8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查成果进行汇总、整顿、分析，上报分管院长，年终将全年状况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。三、医疗风险预警原则（如下状况应当预警）1、危重病人急救及高风险手术病人。2、急、重、危病人应做特殊检查和解决的，转诊病人具有一定风险的。3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反映的。4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。5、对于自知或她人的提示下，有违背规章或操作规程，也许发生医疗风险的。6、对诊断效果不满意，也许引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有也许发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以精确判断的。7、对有关检查不健全，各项指征与有关检查不一致、报告单不精确、也许带来不良后果的。8、对新技术、新开展的诊断项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍也许存在医疗风险的。9、对一次性用品、血液、血液制品、药物材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。10、因玩忽职守、无端迟延急诊、会诊及急救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，也许导致风险的。11、对患方觉得服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引起剧烈争议的。四、医疗风险辨认措施（一）医疗风险分类1、管理风险诊断衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未告知门诊挂号室对外公示等。执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方有关法规政策，如医保、公费医疗报销范畴，开药天数。开展新技术（项目）风险。2、诊断风险诊断风险表目前如下几种方面:错误诊断延误诊断漏掉诊断颠倒主次诊断以症状体征替代诊断或不写诊断。3、检查治疗风险选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反映等）手术，多种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸，心包填塞等）输液反映。（热原反映、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反映）过敏反映。（过敏性休克、喉头水肿等）滥施辅助检查。（不必要、昂贵、反复的仪器检查不能报销或引起不满，孕妇行X线检查等）4、 医护人员自身风险超常门诊量。三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不贯彻，业务工作缺少上级医生把关。助理医师或未经授权医师承当高风险手术治疗或放射、心电图、超声检查操作及出报告。知识更新。门诊医护人员一人一种椅位工作点，不能及时参与院内业务学习、医学继续教育不贯彻，知识老化。人身安全保障。有的病人、家属、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。（二）规避风险的措施1、增强风险意识，立足防备为主岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高下、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。贯彻医患沟通制度。强调“四种状况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗状况下特别要交代清晰病情、病程、药物治疗影响及预后。会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务科上报。医疗文献书写规定。规定内容详实，笔迹清晰、书写及时、保存证据。凡手术、特殊治疗均需签订知情批准书，外带药物输液均需签字留底封存。2、监控环节质量，侧重风险点风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士构成质量与安全管理小组。坚持风险点跟班。诊断重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏实验及避免接种。及时解决纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反映，及时协调解决，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。急救药物齐备，人员设备在位，状态良好（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考核成果和调查数据以弥补监控人力局限性。五、医疗风险预警程序对于也许发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对也许发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报主管院长。对因医疗风险也许发生的医疗纠纷，有关科室及时报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。六、医疗风险预警响应对于也许发生的风险，科内质量与安全管理小组必须予以足够注重，适时做出合适的评估。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，拟定也许发生风险的限度，并适时发生预警信号。七、医疗风险预警解决对也许发生的风险，根据分析因素，拟定控制、避免的措施，予以控制。对于也许波及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情批准手续。对也许发生难以控制的医疗风险，由医务科组织有关科室积极做出妥善解决，并记录。