临床生物化学检验：血脂检验及脂蛋白代谢紊乱的实验诊断

主要主要内内容：容：一、脂代谢紊乱的临床检验指标一、脂代谢紊乱的临床检验指标二、脂代谢紊乱的实验诊断二、脂代谢紊乱的实验诊断1 1、生理功能：生理功能：TG是机体储存能量的形式。是机体储存能量的形式。临床意义：临床意义：TG升高是致升高是致AS的危险因素，主要通的危险因素，主要通过富含过富含TG的的CM和和VLDL及其残粒起作用。及其残粒起作用。TG升高见于：冠心病升高见于：冠心病 肥胖症、高脂饮肥胖症、高脂饮食食；糖尿病；肾病综合征；糖尿病；肾病综合征；阻塞性黄疸。阻塞性黄疸。TG降低见于：甲亢、肝衰竭、肾上腺功能减降低见于：甲亢、肝衰竭、肾上腺功能减低低胆固醇的生理功能：胆固醇的生理功能：（1）是合成肾上腺皮质激素、性激素及维生素）是合成肾上腺皮质激素、性激素及维生素D等生等生理活性物质的重要原料理活性物质的重要原料（2）是构成细胞膜的主要成分）是构成细胞膜的主要成分临床意义：临床意义：血清血清TCHOTCHO增高见于：增高见于：冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 肾病肾病综合征、类脂性肾病综合征、类脂性肾病 胆总管阻塞胆总管阻塞 长期高脂饮食长期高脂饮食血清血清TCHOTCHO降低见于：降低见于：严重肝病严重肝病 严重贫血严重贫血 甲甲亢亢ApoApo包括：包括：ApoA ApoA（AA、AA、AA、），），ApoB ApoB（B100B100、B48B48），），ApoC ApoC（CC、CC、CC），），ApoE ApoE（E2E2、E3E3、E4E4）Apo Apo（a a）临床主要检测血清临床主要检测血清ApoAApoA、ApoB100ApoB100和和ApoE ApoE Lp(a)Lp(a)水平水平30300 0mg/Lmg/L为高为高Lp(a)Lp(a)血症，是血症，是冠心病的冠心病的独立独立危险因素。危险因素。LpLp(a)(a)增高也见于炎症、手术、创伤等。增高也见于炎症、手术、创伤等。At least examined once per lifeAt least examined once per life1.1.原发性高脂蛋白血症的实验室诊断原发性高脂蛋白血症的实验室诊断2.2.继发性异常脂蛋白血症的实验诊断继发性异常脂蛋白血症的实验诊断3.3.低脂蛋白血症的实验诊断低脂蛋白血症的实验诊断4.4.代谢综合征的实验诊断代谢综合征的实验诊断5.5.血脂检测的重点对象血脂检测的重点对象6.6.血脂分析的分析前准备血脂分析的分析前准备7.7.血脂项目的选择血脂项目的选择8.8.血脂适合水平与划分标准血脂适合水平与划分标准9.9.调脂治疗开始值与目标值调脂治疗开始值与目标值10.10.调脂治疗过程的安全性检测调脂治疗过程的安全性检测11.11.调脂治疗过程的监测调脂治疗过程的监测血脂异常血脂异常如何干预？哪些人群？如何选择？哪些疾病？高脂蛋白血症的WHO分型及特征分型分型TCTCTGTGHDL-CHDL-C相当于相当于WHOWHO表型表型高胆固醇血症增高IIa型高TG血症增高IV型、I型混合型高脂血症增高增高IIb型、III型、IV型、V型低HDL-C血症降低I型：急性胰腺炎IIa型：高危CADIIb型：CAD危险增加III型：CAD危险增加IV型：CAD危险增加V型：CAD危险增加DM：TG、TCHO、LDL升高、HDL降低甲减：TG、LDL升高肾综：TG、TCHO、LDL升高，水平与Alb降低一致药物：利尿药：TG、TCHO、LDL升高 口服避孕药：TG、VLDL升高 糖皮质激素：TG、TCHO升高低LDL血症：常染色体显性遗传，CAD发病率低无LDL血症：常染色体隐性遗传，肝脏合成ApoB能力低，并发脂类吸收不良、智力低下、生长停滞低HDL血症：常并发于高TG血症，CAD发病率增加无HDL血症：Tangier病，常染色体隐性遗传，血清中几乎没有HDL、ApoAI、ApoAII，TCHO、LDL降低，TG正常或稍高，CAD与脾亢危险性大20052005年国际糖尿病联盟（年国际糖尿病联盟（IDFIDF）新标准：）新标准：中心性肥胖以及以下四项中的两项：中心性肥胖以及以下四项中的两项：TGTG升高升高HDL-CHDL-C减低减低血压升高血压升高空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）升高或已经诊断为）升高或已经诊断为T2DMT2DM已有冠心病、脑血管病或周围AS病者；有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有冠心病或AS家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；有皮肤黄色瘤者；有家族性高脂血症者。建议建议:4040岁以上男性岁以上男性,绝经期后女性每年应进行血脂绝经期后女性每年应进行血脂检查检查;2020岁以上成年人至少每岁以上成年人至少每5 5年测量年测量1 1次血脂次血脂;因缺血性心血管病及其高危人群因缺血性心血管病及其高危人群,应每应每3636个月个月测定一次血脂；测定一次血脂；因缺血性心血管病住院治疗患者应在入院时或因缺血性心血管病住院治疗患者应在入院时或24h24h内检测血脂。内检测血脂。a.测测TG、脂蛋白、脂蛋白、Apo时要在禁食时要在禁食7-12小时后抽小时后抽血。血。TCHO测定不一定要空腹血。测定不一定要空腹血。b.妊娠后期各项血脂都增高，应在产后查血。妊娠后期各项血脂都增高，应在产后查血。c.停用影响血脂的药物数天或数周。停用影响血脂的药物数天或数周。d.采血前采血前24小时内不作剧烈运动。小时内不作剧烈运动。e.坐位采血。坐位采血。f.止血带使用不可超过止血带使用不可超过1分钟。分钟。美国胆固醇教育计划（美国胆固醇教育计划（NCEPNCEP）与我国血脂异常）与我国血脂异常防治组建议中规定要做的试验：防治组建议中规定要做的试验：TGTG、TCHOTCHO、HDLHDL、LDLLDL血脂异常筛查：血脂异常筛查：TGTG、TCHOTCHO考虑加测考虑加测apoAIapoAI、apoBapoB、Lp(a)Lp(a)的情况：的情况：A 未确定有危险因素的心脑血管病患者，常规血脂项目正常者。B 中青年心脑血管病患者。C 早发动脉粥样硬化家族史者。D 家族成员中有低apoAI或高apoB、高Lp(a)者。E 高甘油三酯患者。NCEP-ATPNCEP-ATP(National Cholesterol Education Program-(National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel-Adult Treatment Panel)-1993)-1993项目项目合适范围合适范围 边缘升高边缘升高升高升高降低降低TG(mmol/L)2.262.26-4.524.52TCHO(mmol/L)5.205.206.216.24LDL(mmol/L)3.383.384.134.16HDL(mmol/L)1.560.91NCEP-ATPNCEP-ATPIII-2001III-2001项目项目合适合适近乎合近乎合适适边缘升边缘升高高升高升高极高极高降低降低TG(mmol/L)1.701.702.252.265.645.64TCHO(mmol/L)5.205.206.216.24LDL(mmol/L)2.592.593.343.384.134.164.894.92HDL(mmol/L)1.561.04中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南 -200-2007 7项目项目合适范围合适范围边缘升高边缘升高升高升高降低降低TG(mmol/L)1.701.72.252.26TCHO(mmol/L)5.185.186.196.22LDL(mmol/L)3.373.374.124.14HDL(mmol/L)1.041.551.04HDL(mmol/L)1.0中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南 -2012-2012项目项目理想水理想水平平合适水合适水平平边缘升边缘升高高升高升高降低降低TG(mmol/L)1.701.72.32.3TCHO(mmol/L)5.25.26.26.2LDL(mmol/L)2.63.43.44.14.1HDL(mmol/L)1.0nHDL-c(mmol/L)3.44.14.14.94.9基于近来临床试验的证据建议修改的基于近来临床试验的证据建议修改的ATP IIIATP III在不同危险类别在不同危险类别TLCTLC（therapeutic life-style therapeutic life-style changechange）和药物治疗的目标值和切点）和药物治疗的目标值和切点风险类别风险类别LDL-C目标标开开始TLC考虑药虑药物治疗疗低危：01危险因素4.14（160）4.14（160）4.92（190）(4.14-4.92(160-190)；可选选考虑虑降LDL药药物中等风险：2危险因素（10年风险10%）3.37（130）3.37（130）4.14（160）中等高危：2危险因素（10年风险1020）3.37（130）(可选选目标标：20%）2.59（100）(可选选目标标：1.81（70），），尤其是极极高危患者)2.59（100）2.59（100）(2.59（100）;可选选考虑药虑药物)NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 中国成人血脂异常防治指南(2007)危险险等级级TLC开开始药药物治疗开疗开始治疗疗目标值标值低危:（10年危险险性5%）TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC6.99(270)LDL-C4.92(190)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)中危:（10年危险险性5%-10%）TC5.18(200)LDL-C3.37(130)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC5.18(200)LDL-C3.37(130)高危:冠心病或其等危症,或10年危险险性10-15%TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)极极高危:急性冠脉综综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC3.11(120)LDL-C2.07(80)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC3.11(120)LDL-C2.07(80)高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 中国成人血脂异常防治指南(2012)危险险等级级LDL-C目标标nHDL-C目标标低危/中危3.4（130）4.1（160）高危2.6（100）3.4（130）极高危1.8（70）2.6（100）如果 LDL-C 基线值较高，若现有调脂药物标准治疗 3 个月后，难以使 LDL-C 降至基本目标值，则可考虑将 LDL-C 至少降低 50%作为替代目标（a 类推荐，B 级证据）。总体心血管风险%（SCORE）LDL-C水平70 mg/dL1.8 mmol/L70100 mg/dL1.82.6 mmol/L100155 mg/dL2.64.0 mmol/L155190 mg/dL4.04.9 mmol/L190 mg/dL4.9 mmol/L1不干预不干预不干预不干预改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗推荐等级/证据水平I/CI/CI/CI/CIIa/A15不干预不干预改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗推荐等级/证据水平I/CI/CIIa/AIIa/AI/A510或高危不干预改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗推荐等级/证据水平IIa/AIIa/AIIa/AI/AI/A10或极高危改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗改善生活方式联合药物治疗推荐等级/证据水平IIa/AIIa/AI/AI/AI/ACatapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print2016ESC&EAS2016ESC&EAS血脂指南血脂指南 -200-2007 7指南与指南与NCEP ATPIII NCEP ATPIII（20042004）共同之处）共同之处明确了降低明确了降低LDL-CLDL-C作为调脂首要目标；作为调脂首要目标；血清血清TGTG升高者将非升高者将非HDL-CHDL-C水平作为调脂次要目标；水平作为调脂次要目标；要求对患者进行危险评估后确定调脂方案和目标；强调治疗性生活方式改变（TLC）的重要性；强调综合调脂治疗。-指南指南20201212版与版与ESCESC血脂管理血脂管理指南指南（20201616）共同之处）共同之处主要是定期检测肝功能和CK。如果AST或ALT超过 3ULN，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5ULN应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。饮食与非药物治疗饮食与非药物治疗:36月复查血脂月复查血脂612月复查月复查1年年复查复查药物治疗药物治疗:血脂、安全性检查血脂、安全性检查(ALT/AST/CK)1212月复查月复查 612月复查月复查 3636月复查月复查 612612月复查月复查 达标达标达标达标达标安全达标安全调整治疗调整治疗未达标未达标达标安全达标安全临临床常用的血脂紊床常用的血脂紊乱实验乱实验室室诊断诊断指指标标血脂分析的分析前准血脂分析的分析前准备备血脂血脂项项目目选择选择Richard A.Richard A.McphersonMcpherson,Matthew,Matthew R.PincusR.Pincus.Henrys Clinical Diagnosis and Management by Henrys Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods(21Laboratory Methods(21stst edition).edition).ElevierElevier Inc Inc，2007 2007 丛丛玉隆玉隆.检验医学检验医学.人民人民卫卫生出版社，生出版社，2009.22009.2王建中王建中.实验诊断学实验诊断学（第（第2 2版）版）.北京大北京大学医学学医学出版社，出版社，20201010郑铁郑铁生生.临临床生物化床生物化学检验学检验.中中国医药国医药科技出版社，科技出版社，20042004NCEP ATPIII NCEP ATPIII（20042004）周新.临床生物化学与生物化学检验(第三版).人民卫生出版社 王鸿利.实验诊断学.人民卫生出版社国际生物化学学会官方网站http:/www.ifcc.org中中国国成人血脂成人血脂异异常防治指南常防治指南 20072007版版(200(2006 6)中中国国成人血脂成人血脂异异常防治指南常防治指南 20122012版版（20162016年修年修订订版）版）每一秒，我们都有机会，让下一秒变得更好。因为真正决定命运的，不是运气，而是选择。你是谁，只因为你想成为谁。