自考社区护理学第1章社区卫生服务

社区护理学（一）第一章社区卫生服务概述上世纪80年代初，世界卫生组织（WHO）要求所有成员国做到“2000年人人享有卫生保健”。如何实现-推行初级卫生保健是实现这一目标的基本策略和基本途径。我国政府根据国情，作出“2000年人人享有初级卫生保健”的庄严承诺。写入1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定。社区卫生服务维护医疗卫生公益性的重要基石（基石）实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节（基础环节）为居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务（两个基本）第一节社区健康与公共卫生服务一、社区与社区健康社区的概念“社区（community）”一词源于拉丁文communitatus，可直译为“一个具有某些共性的统一体”。社区：以某种社区组织或团体结合在一起的人群（1978年，WHO在阿拉木图公共卫生大会定义）社区：是若干社会群体或社会组织聚集在某一个地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。（社会学家费孝通，普遍引用）城市-街道、居委会，农村-乡/镇、村社区的主要构成要素（五要素）地域性、人群、同质性、生活服务设施、管理机构和制度。（1）地域性：地域是构成社区的重要条件，决定着社区性质和未来发展。（2）人群：反映整个社区的人口关系和整体面貌，如社区的人口数量、人口质量、人口构成及人口分布等。（3）同质性：传统的社区文化背景、行为背景和价值观念相似，社会意识、行为规范、生活方式及文化氛围容易相同。随着社会的发展这种同质性在逐渐减弱。（4）生活服务设施：是社区人群生存的基本条件，也是联系社区人群的纽带。（5）管理机构和制度：我国的社区基层管理机构一般为派出所和居委会，管理户籍、治安、计划生育、环境卫生、生活福利等。社区的分类（3种类型）（1）地域性社区：是以地域界限来划分的社区。如城市-街道、居委会，农村-乡/镇、村优势：以社区的需求为导向有利于社区健康评估和健康教育有利于实施预防和干预充分利用已有的资源来开展健康促进活动（2）具有共同兴趣或目标的社区：分散居住在不同地域的人群。如学会、工厂、大学社团等特点：共同的兴趣或目标而联系在一起，在特定时间聚集在一起，共同分享其功能或利益。（3）具有共同健康问题的社区：具有共同的、急需解决的健康问题的人聚在一起，为交流应对共同问题的各种经验而形成的社区，如糖尿病患者协会。社区的功能（5个）：（1）生产、消费、分配、协调和利用资源：社区居民从事生产物资的活动，也可能消费、分配或利用某些物资，以满足社区居民的多种需要。（2）社会化：个体在社区中生长和发育，通过家庭、学校及社会的影响逐渐成长及社会化。社区的风土人情和价值，形成社区特有的文化又影响着居民。（3）社会控制：社区具有规范和保护社区居民各种行为的规章制度，如社区的物业管理系统。（4）社会参与：社区可设立各种组织机构和团体，如图书馆、老人活动站等，促进居民参与社会活动。（5）相互支援：当居民处于疾病或困难时，利用当地民政部门或相关医疗机构，满足居民的需要，给予有效的帮助和支援。健康的概念“健康不但是没有疾病和身体缺陷，而且还要有完整的生理、心理状态和良好的社会适应能力。”（1948WHO）“健康是人全面发展、生活幸福的基石，也是国家繁荣昌盛、社会文明进步的重要标志”。（2016李克强总理致辞上海召开的第九届全球健康促进大会）社区健康：指在限定的地域内，以社区居民的需求为导向，以维持、保护和促进群体和社区居民健康为主要内容，注重个人、家庭和社区的健康。（包含：导向、内容和健康对象）二、公共卫生服务公共卫生的概念“公共卫生是通过有组织的社区努力来预防疾病、延长寿命、促进健康和提高效益的科学和艺术”。（1920年，美国公共卫生领袖人物，耶鲁大学公共卫生教授温斯洛）包括改善环境卫生，控制传染病，注意个人卫生，提供疾病早期诊断和预防性治疗的服务，其目的是使每个公民都能实现与生倶来的健康和长寿的权利。我国的公共卫生定义“公共卫生就是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的”。（2003年国务院副总理兼卫生部部长吴仪在全国卫生工作会议上首次提出）公共卫生的基本属性有公共性、公益性和公平性公共卫生的宗旨是保障和促进公众健康基本任务是预防和控制疾病与伤残、改善与健康相关的自然环境和社会环境、提供基本医疗卫生服务、培养和提高公众的健康素养。公共卫生的基本特征（1）公共卫生的目的是保持和促进全体居民健康；（2）公共卫生所针对的服务对象不是个体，而是群体；（3）公共卫生是在社会实践的基础上所发展的公共政策，其本质是一门社会科学；（4）公共卫生的概念、特征和功能是发展和变化的；（5）公共卫生的实施取决于政府领导、社会和群众的参与，以及专业团队的技术支持。公共卫生服务内容实施部门：社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗机构。重点对象：06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者，提供免费且最基本的公共卫生服务。12大类公共卫生服务目标及46项具体项目国家基本公共卫生服务项目及内容，包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者健康管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理及卫生计生监督协管。第二节社区卫生服务概述一、社区卫生服务概念定义：“在政府领导、社会参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本医疗卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务”。谁主管：在政府领导、社会参与、上级卫生机构指导下。靠什么：以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用卫生资源和适宜技术。干什么：以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向。重点服务对象：以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人等为重点。目的：以解决社区主要卫生问题、满足基本医疗卫生服务需求为目的。六位一体：预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务。效果：有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区卫生服务特点（6个）（1）公益性：不以营利为目的，具有社会公益性质，以“人人享有初级卫生保健”为目标。（2）主动性：在社区居民患病时主动提供服务，对有需求的服务对象提供家庭访视、居家护理等服务。（3）综合性：服务对象上包括健康人群、高危人群、患者等不同健康阶段的社区人群；服务内容“六位一体服务”；为社区居民提供“优质、价廉、方便”的综合性卫生服务。（4）连续性：提供社区居民各生命周期的卫生保健服务，不受时间、空间、服务对象的健康状况和生命周期等变化的影响，提供连续不间断的健康服务。（5）可及性：地理接近、服务便利、经济合理、心理接受、结果有效等方面，能使社区居民易于利用。（6）协调性：充分协调和利用社区卫生资源，以实现全方位、全过程的综合性服务。社区卫生服务的必要性我国社区卫生服务的产生背景（1）健康观与医学模式的转变：生物医学模式生物-心理-社会医学模式的转变。人们对健康的观念转变促使医疗卫生事业从医疗型医疗预防保健型，实施全方位、连续性、综合性的预防保健工作。（2）人口增长与人口老龄化：人口结构的变化以及人口老龄化的问题。医养结合的服务需求也日益增长。对老年人群的生活照料、康复护理、医疗保健。（3）疾病谱和死亡谱的改变：疾病谱由传染性疾病慢性退行性疾病慢性病管理和预防等基本公共卫生服务的需求急剧。（4）医疗费用的高涨与卫生资源配置：经济的迅速发展、医疗技术的不断提高，以及人们对健康的消费和需求逐渐变化，使医疗费用迅速上涨，对合理安排和使用有限的卫生资源提出更高的要求。发展社区卫生服务的重要意义关于发展城市社区卫生服务的若干意见1.提供基本卫生服务，满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。2.是深化卫生改革，建立与社会主义市场经济体制相适应的城市卫生服务体系的重要基础。3.是建立城镇职工基本医疗保险制度的迫切要求。4.是加强社会主义精神文明建设，密切党群、干群关系，维护社会稳定的重要途径。我国社区卫生服务的发展历程我国社区卫生服务的发展历程配套文件关于卫生改革与发展的决定1997年，国务院发布第一次正式提出在城市开展社区卫生服务的内容是我国社区卫生服务起步创立的重要标志。关于发展城市社区卫生服务的若干意见1999年，十部委（局）联合制定发布是我国第一个关于社区卫生服务的基础性、政策性文件。文件中明确了我国发展社区卫生服务的重要意义、总体目标、功能定位、服务内容、基本原则、社区卫生服务体系、规范化管理、配套政策等。涉及多方面的发展城市社区卫生服务的政策意见。关于发展城市社区卫生服务的指导意见2006年，国务院出台标志着我国社区卫生服务工作进入了新的发展阶段。社区卫生服务5大基本原则坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平性、效率性和可及性。坚持政府主导，鼓励社会参与，多渠道发展社区卫生服务。坚持实行区域卫生规划，立足于调整现有卫生资源、辅以改扩建和新建，健全社区卫生服务网络。坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合。坚持以地方为主，因地制宜，探索创新，积极推进。关于深化医药卫生体制改革的意见2009年，国务院颁布的完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系这是我国社区卫生服务发展的一个重要的里程碑关于建立全科医生制度的指导意见（2011年）全面提高基层医疗卫生服务水平为社区群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务关于开展社区卫生服务提升工程的通知关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见2015年，国家卫生计生委推动了社区卫生服务水平和质量的提升。“家庭医生签约服务”2017年，国家卫生计生委将签约服务的责任主体落实到医生个人，加强以医护组合为基础的团队建设。做到以居民健康为中心，以问题为导向，围绕基层医疗卫生服务能力的薄弱环节，促进基层医疗卫生机构完善服务功能，提高服务能力，突出服务特色，改进服务质量，保障医疗安全，提升群众对基层医疗卫生机构的利用率和获得感，为建设分级诊疗制度进一步打好基础。我国社区卫生服务面临的问题社区卫生服务能力亟待加强，国内区域间社区卫生服务发展不均衡，服务能力有待于提高。服务设施和条件需要持续改善、人才队伍和技术水平有待于提高。管理体制和运行机制亟待完善，信息互联互通和交换共享亟待实现等。二、社区卫生服务内容和机构社区卫生服务机构的服务功能与服务内容主要服务功能（六大方面）（1）社区预防：包括社区卫生诊断，传染病疫情报告和监测；重大传染病预防：预防接种，结核病、获得性免疫缺陷综合征预防；常见传染病防治，地方病、寄生虫病防治，健康档案管理，爱国卫生指导等。（2）社区保健：包括妇女保健，儿童保健，老年保健等。（3）社区医疗：包括一般常见病、多发病的诊疗，社区现场救护，慢性病筛查和重点慢性病病例管理，精神病患者管理，转诊服务等。（4）社区康复：包括残疾康复、疾病恢复期康复、家庭和社区康复训练指导等。（5）社区健康教育：包括卫生知识普及、个体和群体的健康管理、重点人群与重点场所健康教育、健康行为和生活方式宣传等。（6）社区计划生育技术指导：包括计划生育技术服务与咨询指导，发放避孕药具等。基本公共卫生服务内容：12个方面。卫生信息管理、健康教育、传染病与地方病预防控制、慢性病预防控制、精神卫生服务、妇女保健、老年保健、残疾康复指导和康复训练、计划生育技术指导、协助处置辖区内的突发公共卫生事件、政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务等。基本医疗服务内容：1）一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。2）社区现场应急救护。3）家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。4）转诊服务。5）康复医疗服务。6）政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。家庭医生签约服务：服务内容：健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”、远程健康监测等。要求：通过个性化的健康管理，提高居民对签约服务的感受度。重点人群：儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、残疾人等。切入点：疾病管理和预防保健服务。社区卫生服务的组织分为行政管理组织、业务指导组织和服务机构3个部分。（1）行政管理组织：指社区卫生服务的行业主管部门主要负责社区机构方案和规划的制定、建立社区卫生服务的基本标准和考核办法以及对各部分卫生服务的管理和组织等内容。（2）业务指导组织：主要包括卫生行政部门、专项技术指导组织和社区卫生服务指导中心。卫生行政部门主要负责建立社区卫生服务的基本标准和考核办法等以加强社区卫生服务的标准化、规范化和科学化管理。专项技术指导组织负责各项业务技术的指导、人员培训和考核工作。社区卫生服务指导中心，根据规范化培训大纲的要求，建立培训计划、授课和实施考核等，主要承担相关从业人员的培训和专业指导。（3）社区卫生服务机构：社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体。诊所、医务所、老人院、保健所等其他医疗机构为补充的社区卫生服务网络。城市社区卫生服务中心的基本标准如下：（1）设置原则：1）要符合事业单位改革和医疗卫生体制改革的方向，以及区域卫生规划的要求。2）要立足于调整现有卫生资源，辅之以改扩建和新建，避免重复建设。3）要统筹考虑地区之间的经济发展差异，保障城市居民均能享受到最基本的社区卫生服务。4）要有利于方便群众就医。（2）设置标准：1）设置范围：社区卫生服务机构由省管辖市政府统一规划设置。原则：3万10万居民或街道办事处所管辖范围规划设置一个社区卫生服务中心，根据需要规划设置若干社区卫生服务站。2）床位配置：社区卫生服务机构不设住院病床。病床主要以护理、康复为主，也可根据条件设置临终关怀、老年养护病床。至少要设5张日间观察床；可设50张以内以护理康复为主要功能的病床。3）科室设置：临床科室（全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室）。预防保健科室（预防接种室、儿童保健室、妇女保健与计划生育指导室、健康教育室）。医疗技术及其他科室（检验室、B 超室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室、消毒间）。4）人员配备：中心按每万名居民配备23名全科医师，1名公共卫生医师，全科医师与护士的比例按1：1的标准配备，其他人员不超过社区卫生服务中心人员编制总数的5%。类别配置执业医师6名（全科医学专业的临床类别、中医类别）和注册护士9名职称配比副高以上职称1名（执业医师）、中级以上任职执业医师、公共卫生执业医师、注册护士各1名 。每名执业医师至少配备1名中级以上护士病床配置每5张病床至少增加配备执业医师和注册护士各1名其他按需合理配置药剂、检验等其他有关卫生技术人员5）房屋面积：建筑面积不少于1000m2。布局合理，符合国家卫生学标准。设有病床的，每设一张床位至少增加30m2的建筑面积。6）设备配置：包括诊疗设备、辅助检査设备、预防保健设备、健康教育设备及其他设备。综合考虑：区域内卫生计生资源、服务半径、服务人口以及城镇化、老龄化、人口流动迁移等因素，制订科学、合理的社区卫生服务机构设置规划。社区卫生服务的管理与监督：社区卫生服务的管理模式：1）政府管办模式：政府举办的社区卫生服务主要是对政府所辖的街道医院或一级医院、部分二级医院、卫生院等机构进行结构与功能的双重转变后，转型为社区卫生服务中心和社区卫生服务站，由政府进行管理与支持，具有明显的政策优势。2）医院管办模式：依托综合性大型医院，在医院内设立预防保健科，在相近的社区设立地段保健医院和社区卫生服务中心。医院内保健医师定期在社区工作。这种模式可能存在财政拨款难以落实、人才队伍不稳定、易受医院发展战略与领导认识和重视程度的影响等问题。3）企事业单位管办模式：国有企业单位所属医疗机构转型、国有企业单位所属医疗机构管办等形式。是中国特有的社区卫生服务运行管理模式。有利于卫生服务得到延伸和有效利用社区卫生资源，但机构运行多处于自负盈亏的状态，有可能容易忽视“六位一体”的综合服务功能。4）社会力量管办模式：社会民营机构可引入社区卫生服务。具备提供社区卫生服务功能和条件，符合法律法规，能独立承担民事责任的法人或自然人均可申请举办社区卫生服务机构。这有利于整合卫生资源，扩展筹资渠道。但个别机构可能倾向于谋求经济利益，在卫生服务的提供过程中存在“重医轻防”的问题。社区卫生服务的监督：服务质量制定了服务能力、服务质量、机构管理、保障条件4大社区卫生服务质量评价指标体系。