第五章泌尿系统疾病

第五章 泌尿系统疾病学习提示：泌尿系统疾病是常见病和多发病，肾脏疾病可有一些常见的临床表现，如肾性水肿、肾性高血压、尿量异常、血尿、蛋白尿等，病晚期可出现肾功能不全的表现。本章介绍了泌尿系统常见症状及护理，肾小球疾病、肾病综合症、肾盂肾炎、肾功能衰竭。建议大家学习这一章时，复习泌尿系统的解剖和生理，特别是肾脏的解剖和生理。学习要求：掌握泌尿系统疾病常见症状及护理；急性、慢性肾小球肾炎、原发性肾病综合征概念、临床表现、治疗要点、护理及健康教育；肾盂肾炎概念、常见致病菌及感染途径、临床表现、治疗要点、护理及健康教育；慢性肾功能衰竭概念、临床表现、治疗要点、护理、健康教育第一节 泌尿系统常见症状及其护理（一）常见症状1肾性水肿 是由肾脏疾病引起的水肿，基本上分为肾病性水肿及肾炎性水肿两大类。肾性水肿是肾脏疾病最常见的症状，常见于急、慢性肾炎和肾病综合征。肾性水肿先发生在组织疏松部位，如眼睑及面部，晨起时尤为明显，能起床活动者下午以双下肢水肿明显，严重者可延及全身，甚至胸、腹腔积液，肾性水肿多伴有血压增高、蛋白尿及血尿等改变。2肾性高血压 指肾脏病变引起的血压高，且高血压严重程度与肾脏疾病严重程度及其预后密切相关。临床表现：具有高血压病一般症状，头痛、头晕、耳鸣、失眠等，肾性高血压也可累及脏器，如心脏扩大、心力衰竭或发生高血压脑病等。各种类型肾小球病变均可产生高血压，并常在疾病过程中逐渐加重，高血压发生或加重多是导致肾功能损害的重要因素。3尿量异常 正常成人24小时尿量为10002000ml，每日尿量少于400ml为少尿，若少于100m1为无尿，少尿、无尿多见于急、慢性肾衰及血容量不足而导致肾小球滤过率下降。每日尿量2500ml称为多尿，常由肾小管浓缩功能受损所致，见于慢性肾炎、糖尿病肾病及急性肾衰多尿期。夜尿量超过白天尿量或夜尿持续750ml，称为夜尿多，常是肾浓缩功能减退的早期表现。4蛋白尿 每日尿蛋白量持续超过150ml称为蛋白尿。蛋白尿定性均为阳性，而24小时蛋白定量更可靠。蛋白尿常见于各种肾小球疾病。若蛋白尿发生由于体位、运动、发热、寒冷等引起称为生理性蛋白尿，表现蛋白尿较轻，一般24小时尿蛋白定量不超过1g，持续时间较短，诱因去除后蛋白尿在短期内消失。5血尿新鲜尿离心沉渣后每高倍镜视野红细胞3个，或1小时尿红细胞计数10万，或12小时计数50万，均可诊断为镜下血尿。尿外观为洗肉水样、血样或有血凝块时，称为肉眼血尿。血尿发生原因多为肾小球肾炎、肾盂肾炎、结石、肿瘤等。6尿路刺激征尿意频繁而尿量不多为尿频；一有尿意急不可待要排尿为尿急；排尿时会阴、下腹、尿道感到挛缩样疼痛或烧灼感称尿痛。尿频伴尿急、尿痛称为尿路刺激征。常为膀胱三角区及膀胱颈受刺激所致，为尿路感染的常见症状。7肾区疼痛及肾绞痛急、慢性肾脏疾病，常表现单侧或双侧肾区，持续或间歇性隐痛或钝痛，多由于肾包膜牵拉所致。输尿管结石可表现病侧发作性绞痛，并向下腹、会阴、大腿内侧放射，多伴血尿，疼痛剧烈时可有恶心、呕吐、大汗淋漓、面色苍白，甚至引起休克。肾区疼痛、肾绞痛原因与胸10至腰1段的感觉神经分布于肾被膜、输尿管和肾盂有关，肾盂、输尿管内张力增高或被膜受牵扯时可引起疼痛。（二）护理肾性水肿1护理评估（1）护理病史及心理社会资料1）水肿部位与活动的关系2）水肿诱因3）伴随症状4）心理、社会情况（2）身体评估测血压、体重，观察眼睑、面部有无水肿，咽部、扁桃体是否红肿，测心率，听两肺有无罗音，腹部有无移动性浊音，腰骶、双下肢有无水肿。（3）有关检查尿常规检查。肾功能检查：血尿素氮（正常值3.27.1mmol/L）、血肌酐（正常值60130mol/L）、内生肌酐清除率（正常值80120ml/min）测定。上述三项测定均反应肾小球滤过功能，以内生肌酐清除率最为可靠而灵敏。临床还常用酚红排泄试验（PSP）测定近端小管曲部功能。超声引导下经皮肾脏活检可提高肾脏病正确诊断率，放射性核素肾图及肾脏扫描，有助了解两侧肾血流量、排泄功能及尿路有无梗阻等。2主要护理诊断（1）有感染的危险：与低蛋白血症、贫血导致抵抗力下降有关。（2）营养失调：低于机体需要量：与纳差、尿蛋白排出过多有关。（3）体液过多：与水钠潴留、低蛋白血症有关。（4）有皮肤完整性受损的危险：与肾性水肿及免疫功能低下有关。3护理计划及评价（举例）体液过多：与水钠潴留、低蛋白血症有关（1）目标：1）病人水肿减轻或消失。2）病人能认识造成水肿的原因、诱因，并会避免诱因。（2）护理措施：1）休息与治疗：身心均需要休息。2）饮食护理：根据肾脏疾病发展不同阶段饮食内容不同，慢性肾衰时限制水钠和蛋白质摄入。水盐摄入：轻度水肿尿量1000ml/d，不用过份限水，钠盐限制在3g/d以内，严重水肿伴少尿每日摄水量应限制在1000ml以内，给予无盐饮食，即每天主副食中含钠量700mg。蛋白质摄入：目前已研究证明低蛋白饮食可减缓慢性肾衰竭的发展，根据水肿伴低蛋白血症的程度给与不同量蛋白质的补充。给予蛋白质同时必须要有充足热量摄入，以避免机体出现负氮平衡。肾病综合征者应摄入正常蛋白质入量，供给充足热量。3）病情观察：询问病人有何不适、进食情况。观察水肿部位及程度的变化，有胸腔积液者注意呼吸频率，有腹水要测腹围。准确记录出入量。隔日测量体重。4）病因指导：向病人及家属讲解造成水肿的原因，避免诱因极为重要。5）用药的护理：按医嘱给予利尿剂，尿量增多时注意易发生低钾血症。（3）评价1）病人水肿减轻。2）病人知道水肿的原因及诱因，并会避免诱因。有皮肤完整性受损的危险：与肾性水肿、营养不良及免疫功能低下有关（1）目标1）病人水肿期间皮肤保持完整，不发生损伤和感染。2）病人会保护水肿的皮肤，按规定的食物进餐。（2）护理措施1）保护水肿部位的皮肤：保持床铺平整干燥，卧位或坐位患者要协助其经常变换体位，避免骨突部位受压，引起皮肤破损。肌肉及静脉注射时，操作要严格无菌，将皮下水肿液推向一侧再进针，使穿刺点不在各层组织同一位置，以免拔针后药液及水肿液外渗，穿刺后用无菌干棉球按压至不渗液为止。2）保持皮肤、粘膜清洁：长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂者易发生皮肤感染，故应定期用温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤；饭前后用漱口液漱口，每日冲洗会阴一次。3）皮肤护理的指导：向病人及家属解释保护水肿部位皮肤的重要性，嘱学会皮肤护理方法，能做到自我护理。4）饮食护理：慢性肾衰时高热量摄入，每日蛋白质0.6g/ kg；肾病综合征时给予正常量0.81.0g/ kgd的优质蛋白。水肿时应低盐，3g/d。（3）评价：病人学会自我护理水肿的皮肤，按规定饮食进餐，未发生皮肤破损及感染。尿路刺激征1护理评估（1）护理病史及心理社会资料1）发病经过：患者起病急或缓，有无尿频尿急尿痛，是否有寒战，发热，全身不适，乏力，有无肾区不适、血尿。既往有无肾盂肾炎、膀腕炎或尿道炎史。使用过何种抗生素。2）心理、社会情况：了解病人的心理状况及家属对疾病的认识及对病人的态度。（2）身体评估：测体温、观察病人有无痛苦表情及高热病容，膀胱区有无压痛，双侧肾区有无压痛及叩击痛。（3）有关检查：尿常规；血常规；肾功能检查；PSP及尿培养结果，超声检查双肾大小是否不等。2主要护理诊断（1）疼痛：尿痛：与尿路感染有关。（2）体温过高：与尿路感染有关。（3）知识缺乏：缺乏尿路感染预防知识。（4）活动无耐力：与慢性肾盂肾炎反复发作，高热、纳差有关。3护理计划及评价（举例）疼痛：尿痛尿急尿频：与尿路感染有关。（1）目标1）尿痛尿急尿频症状减轻至消失。2）病人能叙述造成尿路刺激征的原因及诱因，并会避免诱因。（2）护理措施1）休息与饮食：急性尿路感染或慢性肾盂肾炎发作期要卧床休息，进食清淡富有营养的食物，补充多种维生素，多饮水，每天饮水量2000ml。2）尿痛的护理：多饮水，这对减轻尿路刺激征是重要措施之一。另外，分散病人注意力，听音乐、做松弛术或与病人谈话，可使排尿次数减少。3）高热护理：体温39时，应进行物理降温，必要时可按医嘱给予药物降温。4）药物护理：按医嘱给予抗生素。5）健康指导：向病人解释尿路刺激征多见于尿路感染，其诱因多为过度劳累、会阴部不清洁及性生活后处理不当等，指导病人学会避免诱因且养成多饮水、不憋尿的习惯，常可预防尿路感染的复发。（3）评价：1）尿路刺激征症状减轻。2）病人知道尿路刺激征原因(尿路感染)及诱因，并会避免发作诱因。第二节 肾小球疾病一、肾小球疾病总论肾小球疾病是一组病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，有相似的临床表现（血尿、蛋白尿、高血压等），病变主要累及双侧肾小球的疾病。原发性肾小球疾病多数病因不明，在肾小球疾病中占大多数，而且是我国引起慢性肾衰竭的最主要病因，应予以重视。多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。原发性肾小球疾病临床分型：1急性肾小球肾炎；2急进性肾小球肾炎；3慢性肾小球肾炎；4隐匿性肾小球肾炎；5原发性肾病综合征。二、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎，简称急性肾炎。急性肾炎是一组常见的疾病，急性起病，病程短，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿，可伴一过性氮质血症等为常见临床特点。多见链球菌感染后，而其他细菌、病毒等感染也可引起。男多于女性，儿童多见。大部分病人预后较好。（一）临床表现以链球菌感染后肾炎为例。典型表现如下：1水肿 发生率约为8090。2尿异常及肾功能损害血尿 几乎见于全部病例，肉眼血尿出现率约30，常为起病的首发症状，尿色呈洗肉水样或棕色浑浊。肾损害 大部分病人起病时因水钠潴留及肾小球滤过率下降而尿量减少，尿量多在500800ml/d。3高血压 见于80左右病例出现一过性轻、中度高血压，偶可见严重高血压。（二）治疗要点本病治疗以休息及对症治疗为主，少数急性肾衰应予以透析治疗，待其自然恢复。（三）主要护理措施1身心休息 急性期应卧床休息。2饮食饮水护理 发病初期多给予高糖、低盐饮食，一般食盐13g/d。有水肿、高血压或心衰者应无盐饮食；有急性肾功能衰竭者应限制蛋白质和水的摄入。3用药护理 遵医嘱给予氢氯噻嗪，大量排尿注意低钾发生。4密切观察病情 应定时测血压、呼吸、脉搏，每日测体重，准确记录出入量。发现问题及时与医生联系。三、急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（简称急进性肾炎）的病理类型为新月体肾炎，临床表现以血尿、蛋白尿、高血压、肾功能急剧恶化，早期出现少尿性急性肾衰竭为特征的一组疾病。起病多较急，病情进展快。临床表现类似急性肾炎，迅速出现浮肿，可有肉眼血尿、高血压，血压多为轻中度升高，但以急剧的少尿，无尿，肾功能在数周至数月内发展成为尿毒症为其突出表现。四、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎为最常见的一组原发性肾小球疾病，基本临床表现为蛋白尿、血尿、水肿和高血压，其特点为病情迁延，病变进展缓慢，最终将发展成慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病。慢性肾炎以中、青年多见，男性多于女性。多数起病隐袭，早期可有乏力、疲倦、腰部疼痛等不适，部分患者可无症状。主要表现为：轻、中等量尿蛋白，是慢性肾炎必有的表现；血尿多为镜下血尿，可出现管型尿：轻、中度水肿，晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿明显；血压可正常或血压可为轻度升高；肾功能正常或轻度受损。上述情况可持续数年甚至数十年，肾功能逐渐进行性损害，可步入尿毒症，也可因感染、劳累、或肾毒性药物而病情急剧恶化，去除诱因肾功能可在一定程度上恢复或转为肾衰竭五、原发性肾病综合征肾病综合征为一组临床征候群。临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症，常伴有高度水肿、高脂血症。肾病综合征是多种肾脏疾病的共同表现，不是一独立疾病。（一）临床表现1水肿2高血压3其他4并发症1）感染是常见并发症。2）血栓及栓塞。3）动脉粥样硬化。4）肾功能不全。（二）诊断要点肾病综合征的诊断标准包括4条：大量蛋白尿(3.5g/d)；低白蛋白血症（人血白蛋白30g/L）；高脂血症；水肿。前两条为诊断必备条件，伴有或或同时存在，均可确诊肾病综合征。要除外继发性肾病综合征后才能诊断原发性肾病综合征。（三）治疗要点1。一般治疗1）休息 严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息，至水肿消失方可起床活动。2）饮食 蛋白摄入量应为正常人入量（1.0g/ kgd），其中50为优质蛋白，并保证充足热量。为减轻高脂血症，应多吃植物油及鱼油。水肿时应低盐（食盐3g/d）。2。对症治疗1）利尿消肿（1）噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用（2）提高血浆胶体渗透压。2）减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）这类药能直接降低肾小球内高压，从而减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害。3。主要治疗1）糖皮质激素 可能是通过抑制免疫和炎症反应 ，达到减少尿蛋白及利尿消肿的作用。主要对微小病变型、轻度系膜增生性肾炎及早期膜性肾病疗效较好。长期应用激素患者，其副作用是易发生感染、血糖增高、骨质疏松等。2）细胞毒药物 这类药物可用于激素减药易复发者或激素治疗无效者。这类药物一般不作为首选或单独治疗用药，常作为协同激素治疗。4。防治并发症 并发症存在是影响患者长期预后的重要因素，必须积极防治。（四）主要护理措施1适当休息和活动，减轻肾脏负担。2饮食、饮水护理 蛋白质0.81.0g/ kgd（其中60以上为优质蛋白），供给充足热量，多食植物油和鱼油；钠的摄入量不超过3g/d；高度水肿而尿量少者应严格控制水入量，准确记录出入量。3皮肤护理 保持皮肤清洁、干燥，防止浮肿的皮肤受摩擦或损伤，定期擦浴，勤换内衣裤；经常更换体位，按摩受压部位皮肤；皮下注射时拔针后压迫一段时间，以免药液外溢。4预防感染 加强口腔护理，对病人进行肌肉、静脉注射时必须严格无菌；定期病房空气消毒，避免与上呼吸道感染者接触。5用药护理 遵医嘱给予病人泼尼松口服，向病人说明服药5周左右会发生库欣综合征，但逐渐减药后会消失，应遵医用药；注意观察药物副作用如定时测体温、血压，检测血糖等。（五）健康教育1出院指导：嘱咐病人出院后遵医嘱坚持按时按量服药，定期来医院复查，这是避免复发的重要环节。向病人及家属说明坚持饮食计划、适量活动、心情愉快是增加抵抗力、预防感染的积极措施，一旦发生感染应及时就医。2预后及其影响因素：肾病综合征的预后与肾小球疾病的病理类型密切相关，但也与复发及认真用药、积极对待疾病有关。第三节 肾盂肾炎尿路感染是指微生物侵入尿路粘膜或组织，并得以生长繁殖。肾盂肾炎是尿路感染中常见的重要临床类型。主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。尿路感染是常见病，多发于女性。肾盂肾炎致病菌以大肠杆菌为最常见。细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管至肾脏，是最常见的感染途径。一、临床表现（一）急性肾盂肾炎 全身症状：起病急、畏寒、发热，常伴有头痛、全身不适，食欲减退。泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛及下腹不适，可有腰痛、肾区压或（和）叩痛等。（二）慢性肾盂肾炎 大多数由急性肾盂肾炎未彻底治愈反复发作引起。临床表现多不典型，病程长，迁延不愈，反复发作。（三）并发症 多见严重急性肾盂肾炎，可有肾周围炎、肾周围脓肿、肾乳头坏死及败血症等。二、有关检查（一）尿常规 尿蛋白少量，尿沉渣白细胞、红细胞增多，其中以白细胞最常见。（二）血常规 急性期血白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期血红蛋白可降低。（三）尿细菌定量培养及尿沉渣镜检细菌 临床常用清洁中段尿作细菌定量培养，定量检查若尿含菌量105/ml，为有意义的细菌尿，又称为真性菌尿，多为肾盂肾炎。清洁中段尿没有染色的沉渣高倍镜找细菌，如平均每个视野20个细菌（包括动或不动的），即称为有意义的细菌尿。（四）肾功能检查 慢性晚期可出现肾功能损害。三、治疗要点治疗目的是控制感染，合理应用抗菌药物，去除诱因及防止复发。（一）急性肾盂肾炎1一般治疗 休息、多饮水，保持每日尿量在20002500ml。碱化尿液，减轻尿路刺激征。2抗菌药物治疗 轻症可选口服抗生素，较重者可肌注或静脉滴注抗生素。抗生素治疗第3天作尿培养，观察抗生素是否有效，停药后1周和1个月作尿培养，观察是否治愈。（二）慢性肾盂肾炎1去除易感因素 2抗菌药物治疗 四、主要护理措施1休息 急性肾盂肾炎及慢性肾盂肾炎急性发作期的第一周应卧床休息，慢性肾盂肾炎非发作期一般也不宜从事重体力活动。2饮食及饮水护理 急性期进食清淡并含丰富营养的食物，补充多种维生素。多饮水，勤排尿。3高热护理 体温大于39时，需进行物理降温。4疼痛的护理 卧床休息，采用双腿屈曲位，尽量不要站立或坐位。五、健康教育1预防尿路感染的指导2预后：急性肾盂肾炎预后较好。慢性肾盂肾炎真性菌尿不易治疗者，可长期发作易导致慢性肾功能不全。第四节 肾功能衰竭一、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭是由于各种原因引起肾功能在短期内急剧下降，主要表现为肾小球滤过率明显降低导致进行性尿素氮升高，及肾小管功能低下引起的水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床综合征。根据尿量多少分为少尿（无尿）型和非少尿型两类。若及早诊断治疗，肾功能可部分或完全恢复。重点叙述急性肾小管坏死。1。病因1）肾前性 由肾前病因引起有效循环血容量不足，使肾脏血流灌注量减少，致肾缺血，肾小球滤过率降低。2）肾后性 指肾以下尿路梗阻引起的急性肾衰，如膀胱或双侧输尿管梗阻（结石）等。3）肾实质性（1）急性肾小管坏死：是最常见的急性肾衰类型，约占7580，大多数是可逆的。（2）肾小球疾病：如急性肾小球肾炎、急进性肾炎均可引起急性肾衰。（3）肾间质病变：如青霉素、磺胺等药物造成的急性过敏性间质肾炎；尿酸性肾病等。2。临床表现急性肾小管坏死根据表现分为少尿型（24小时尿量400ml）和非少尿型（24小时尿量400ml）。典型少尿型急性肾衰可分为3期，分述如下：1）少尿或无尿期（1）尿量减少 每日尿量持续少于400ml称为少尿，亦有无尿（100ml/d）者。一般少尿期持续714天。（2）进行性氮质血症 由于少尿和无尿，排出氮质减少，血肌酐和尿素氮增高，可导致消化、心血管、神经、血液等系统的异常。突出表现食欲减退、恶心、呕吐和腹泻。神经系统常表现嗜睡、躁动、抽搐等；血液系统可表现贫血、出血。（3）水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱水过多：表现为稀释性低钠血症、高血压、急性左心衰竭。高钾血症：因为肾排钾减少，分解代谢过程释放出钾离子，酸中毒时，细胞内钾转移至细胞外。高血钾主要抑制心肌细胞，可致心跳骤停、心室颤动。代谢性酸中毒：与酸性代谢产物排出减少有关。其表现为呼吸深大而快，严重代谢性酸中毒可致呼吸肌麻痹、低血压休克。（4）其他 感染为常见严重并发症，易有肺部、尿路感染，在病程中可合并多个脏器衰竭。2）多尿期 进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志。多尿期一般尿量30005000ml/d或更多。此阶段肾小管浓缩功能严重障碍。多尿期持续时间多为13周，此期仍易发生感染、上消化道出血及心血管并发症。3）恢复期 病人虚弱无力，贫血好转。血尿素氮、肌酐接近正常，尿量恢复正常。肾小管功能恢复极慢，完全恢复需一年以上。少数病人若肾功能持续不恢复，可能留有永久性肾结构和功能损害。3。治疗要点治疗原则是使病人能生存下来，不作对肾脏有害的处理，肾脏病可自行恢复。治疗的基本环节是使少尿引起的内环境紊乱减至最小程度。1）积极治疗原发病2）少尿期的治疗重点调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，供给足够营养。（1）卧床休息 有利于肾脏血循环，并减少体内热量消耗。（2）饮食及控制入液量 早期应严格限制蛋白质，适量补充氨基酸液，保证热量为，主要由糖类、脂肪供给以减少体内蛋白质分解。24小时补液量多以500ml液量加前一天的出液量。(3)防治高钾血症 高血钾常是急性肾衰死亡原因之一。具体措施如下：尽量避免食用含钾较多的食品，如蘑菇、榨菜等，并少用或不用含钾多的药物（如钾盐）；可口服钾离子交换树脂、甘露醇等，以增加钾离子从肠道排出；禁用库存血；发生高血钾时紧急处理措施：立即静脉注射10葡萄糖酸钙、静脉注射50葡萄糖加胰岛素，并准备透析治疗，以血透疗效最好。(4)透析疗法 透析治疗包括腹膜透析与血液透析，在治疗急性肾功能衰竭中占重要地位，特别是重症患者倾向早期透析，有利促进肾损伤细胞的修复和再生。3）多尿期治疗 治疗重点仍是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止并发症。4）恢复期治疗 一般不需要特殊处理，但应避免使用对肾有毒的药物，定期复查肾功能。 4。主要护理措施1)病情观察，准确记录出入量。观察生命体征；每天测体重，以了解水潴留情况。2)饮食饮水护理：指导病人进食优质蛋白质，供给足够热量，同时给含钾少的食物。食盐摄入为12g/d，非透析病人严格控制入液量。3)预防感染：严格执行无菌操作；做好口腔护理及皮肤护理。4)用药护理：遵医嘱及时、准确给药。5。健康教育1预后 急性肾功能衰竭的预后与原发病性质、早期透析与否、有无多脏器功能衰竭和并发症等因素有关。随着透析疗法的不断改进和早期透析的广泛开展，直接死于肾衰竭的病例显著减少，而主要死于原发病和合并症，尤其多脏器功能衰竭。2出院指导 应教育急性肾衰竭病人恢复期后积极治疗原发病，重视调节心身休息与活动，保证营养，增加机体抵抗力，以减少感染的发生。避免伤肾的食物、药物和毒物等进入体内。二、慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭，是各种慢性肾脏病缓慢地进行性发展恶化的最终结局，主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，水、电解质及酸碱平衡失调的一组临床综合征。与急性肾衰竭不同，为不可逆性的，预后差。慢性肾功能不全可分为四个阶段：肾功能不全代偿期：肌酐清除率在50ml/min以上，血尿素氮、血肌酐基本正常，临床无症状。肾功能不全失代偿期（氮质血症期）：肌酐清除率达2550ml/min，血尿素氮（20mmol/L）、血肌酐（450mol/L），临床出现夜尿多、乏力、轻度贫血等症状，即氮质血症期。肾衰竭期：肌酐清除率降至25ml/min以下时即进入此阶段。血肌酐多在450mol/L以上，血尿素氮在20mmol/L以上。出现全身中毒症状，突出表现在消化、心血管、造血、神经等系统症状，同时有水、电解质、酸碱平衡紊乱。肾衰竭晚期：血肌酐在707mol/L以上，肌酐清除率在10ml/min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重，为慢性肾衰晚期。又称尿毒症期。（一）临床表现1各系统症状1）消化系统 胃肠道症状是慢性肾衰常见的最早期症状。2）心血管系统 高血压。心力衰竭是常见死亡原因之一。心包炎。动脉粥样硬化。3）呼吸系统 尿毒症毒素可引起“尿毒症肺炎”；体液过多可引起肺水肿。4）血液系统 慢性肾衰时贫血显著。患者常有出血倾向。部分病例白细胞减少且杀菌力减弱，易发生感染。5）神经系统 肾衰早期常有疲乏、失眠及注意力不集中，逐渐出现精神异常，同时常有周围神经病变，以下肢受累最多见，病人有肢体麻木，烧灼或疼痛感。6）骨骼系统 慢性肾衰可引起肾性骨营养不良症，又称肾性骨病。7）皮肤表现 常见皮肤瘙痒，有时难以忍受。8）性功能障碍 女性患者月经不规则。男性患者常有阳痿现象。透析后可部分得到改善。9）代谢紊乱 尿毒症时糖利用下降，可表现空腹血糖正常或轻度升高，糖耐量可减低。易出现负氮平衡及低蛋白血症。另外，肾衰时基础代谢率下降，体温常偏低。10）易伴发感染 以肺部感染为最多见，且不易控制，多为主要死亡原因之一。易感染原因与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。2水、电解质和酸碱平衡失调1）钠水平衡失调 肾衰时常有轻度钠、水潴留，当水、钠的摄入量增加，易引起体液过多，可出现水肿、高血压和心力衰竭。体液丢失易发生脱水而摄入水、钠过多又易发生体液过多为尿毒症常见的特点。2）高钾血症 尿毒症者常发生高钾血症，常因进食水果、肉类等含钾多的食品等可加重高钾血症。其表现部分患者常诉肌无力或麻痹，高钾血症可导致严重心律失常，突然出现心脏骤停等。慢性肾衰时低钾血症少见。3）代谢性酸中毒 慢性肾衰进展中常见的症状。4）低钙血症与高磷血症 （二）治疗要点1治疗原发病和纠正肾衰诱因 是治疗慢性肾衰的关键，如控制感染，停止肾毒性药物使用等，可使肾功能获得改善。2饮食疗法 低蛋白饮食能使尿素氮水平下降，尿毒症症状减轻，还有利血磷降低。在低蛋白饮食中，提供足量碳水化合物和脂肪以保证充足的热量，以减少体内蛋白质的分解，并补充多种维生素。有高血压、浮肿及尿量少者应限盐，摄入低钾低磷饮食。3必需氨基酸疗法 4对症治疗1）高血压 首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。2）感染 应积极控制感染，避免使用肾毒性药物。3）代谢性酸中毒 根据二氧化碳结合力，补充碳酸氢钠。4）贫血者 重组人类红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药，同时补充造血原料（铁剂、叶酸）。5）肾性骨病 可应用骨化三醇，主要用于长期透析者。5透析疗法透析疗法可以代替肾脏排泄功能，使尿毒症者减轻症状，维持生命。透析方法可分为：1）血液透析透析目的：延长患者生命；配合肾移植；因可逆急性诱因造成肾衰加重，血透帮助渡过难关。一般每周作血透3次，每次46小时，坚持合理的透析，较多患者能过上正常生活且存活时间大大延长，不少患者能存活20年以上。2）腹膜透析 指征同血透。更适于老年、糖尿病、心血管合并症等患者。6肾移植 对慢性肾衰患者，经保守治疗无效时，应考虑作肾移植。（三）护理1护理评估1）护理病史及心理社会资料 护理人员必须全面收集资料，了解原发病、病程及此次发病的诱因、症状如高血压、水肿及尿量、曾使用治疗方法，目前最主要的症状如有无恶心、呕吐、腹泻等。护理人员应了解病人及家属的心理状况、家庭经济情况以及家属对疾病的认识及对病人的精神、物质支持状况。2）身体评估 评估病人的意识状态，贫血貌及慢性病容，有无血压增高，眼睑、全身性水肿，呼出气体有无尿味。有无呼吸困难，呼吸深度和频率，心率及节律是否规整，皮肤粘膜是否有出血点及瘀斑等。3）有关检查 了解血红蛋白、血小板及白细胞数值，血尿素氮、肌酐及肌酐清除率水平，B型超声检查双肾大小等。2主要护理诊断1）体液过多：水肿：与肾小球滤过率降低，水钠潴留有关。2) 营养失调：低于机体需要量：低蛋白血症：与尿毒症所致的厌食、恶心、呕吐及腹泻有关。3）有感染的危险：与营养不良；贫血；透析治疗有关。4）有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿；皮肤瘙痒有关。5）焦虑：与病情反复发作；疾病预后不良有关。（三）透析疗法的护理透析疗法是用人工方法替代肾脏的排泄功能，使血液得到净化，以维持病人生命。但是透析不能代替肾脏内分泌及代谢功能。1血液透析血液透析是利用半透膜的物理特性使两种不同浓度及性质的溶液发生物质交换，用来取代肾脏排泄废物的功能，故又称为人工肾脏。1）适应证（1）急性肾衰 其指征为：血尿素氮28.6mmol/L、肌酐709mol/L。高血钾：血清钾6.0mmol/L。高血容量：血压增高超过基础血压的4kPa（30mmHg）、体重进行性增长超过23kg、有急性左心衰、肺水肿的先兆。严重酸中毒：HCO315mmol/L。少尿超过4天或无尿超过2天。（2）慢性肾衰 慢性肾衰至尿毒症晚期，应定期施行透析治疗。（3）急性药物或毒物中毒 当发生巴比妥、苯巴比妥等药物中毒时，可以利用血液透析除去血液中药物。血透清除毒物如甲醇、乙醇、砷、汞等。2）血液透析病人的护理（1）透析前的护理病人的心理准备：对初次接受透析的病人，应给予解释，使其了解透析的目的、过程以及一般常会出现的情况，以减少恐惧，增加安全感。对长期透析的病人，则应有计划地让病人及其家属了解透析治疗的重要性、透析的作用和透析过程等，使对血液透析有较深入的了解，以取得合作，使病人能以正向的态度面对长期透析生活。药物准备：透析用药：生理盐水、肝素、5碳酸氢钠。急救用药：一般急救药、降压药、高渗葡萄糖注射液、10葡萄糖酸钙、地塞米松等。透析液。测量体重后，安排病人舒适的卧位，再测量血压、体温、脉搏、呼吸。血管通路的护理：熟悉各种血管通路使用方法、保持其清洁、无菌，定时听瘘管杂音。（2）透析过程中的护理穿刺血管时动作要轻巧、熟练，以减少病人痛苦。调节机器控制系统，透析开始时血流速度要慢（50ml/min），逐渐增快，约15min左右才能使血流量达到200ml/min。血流量稳定后，设置好各种报警阈值。定时观察病人的血压、脉搏、呼吸、体温的变化。并发症的预防和处理1）低血压：是常见的并发症之一。处理：可静脉注射50葡萄糖4060m1或10氯化钠10ml。通过透析管道输注生理盐水、碳酸氢钠、林格液或新鲜血，一般输入200250ml。认真查明原因给予相应处理，如严格把握脱水量的准确性，对醋酸盐透析液不能耐受者改用碳酸氢盐透析液等等。2）失衡综合征：预防：第一次透析时缩短透析时间。每小时静脉注射50葡萄糖液40ml。采用高钠、碳酸氢盐透析液。处理：发生失衡综合征时可静脉注射高渗糖、高渗钠，慎用镇静剂等。3）热源反应：预防：严格执行透析管道、透析器的消毒、清洗程序，透析液避免污染。发生后可肌注异丙嗪25mg，静注地塞米松25mg，并注意保暖。4）出血：处理：减少肝素用量，静脉注射鱼精蛋白中和肝素（按11用量），改用无抗凝剂透析等。5）其他：过敏反应、心绞痛、心律失常、肌肉痉挛、栓塞(空气、血栓)、溶血等。（3）透析后的护理留取血标本进行生化检查如尿素氮、肌酐、血钾等，了解透析疗效。拔除穿刺管后，局部压迫止血，动脉穿刺压迫止血时间要长，压迫点要正确。密切观察病人情况，并测量血压、脉搏、呼吸及体重。2。腹膜透析腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，使血液中废物和毒素弥散到透析液而排出体外的透析方法。适应证：同血液透析，但腹膜透析更适用于低血压、有出血倾向、老年人、糖尿病、感染、大手术后等。1）腹膜透析的护理(1)腹膜透析操作注意事项操作过程中要严格执行无菌原则。透析液注入腹腔之前要加温至37（最好干加温，在水浴中加温易被污染）。应用“Y”或“O“形管，可使腹膜透析感染率明显下降。定时测血压、脉搏、呼吸，13次/日。准确填写透析记录，记录透析液进出量及时间，24小时小结1次出入量。鼓励病人变动体位，增加肠蠕动。(2)常见并发症及其处理（1）引流不畅或腹膜透析管堵塞：一旦发生将影响腹膜透折的进行或中断腹膜透析，甚至脱水明显产生负超滤，为腹膜透析常见并发症。引起的常见原因有：腹膜透析管移位、漂浮、扭曲；腹腔内肠麻痹、肠胀气、膀胱充盈压迫腹膜透析管；腹腔内纤维块、血块、大网膜堵塞等包裹腹膜透析管。处理：改变体位、排空膀胱、应用加强肠蠕动的方法，可服导泻剂或灌肠；肝素5mg和（或）尿激酶1000U加入透析液，可促使纤维块溶解；若经上述处理仍不能改善者，可在X光透视下，注入造影剂观察透析管的位置，以便进行调整，必要时需再次手术置管。（2）腹膜炎：腹膜炎是腹膜透析的主要并发症，大部分由革兰氏阳性球菌感染所致。细菌来自透析管道的皮肤出口处。临床表现为腹痛、寒战、发热、压痛、反跳痛、透析出液浑浊、白细胞增多、细菌培养阳性等。处理：用透析液1000ml连续冲洗35次；腹膜透析液内加抗生素；或全身应用抗生素；若抗感染24周后仍不能控制，或为真菌感染者宜拔除腹膜透析管。（3）腹痛：原因：透析液酸碱度、温度不当，或高渗透析液；透析管位置不当；灌入或排出透析液过快、压力过大；腹膜炎。处理：腹膜透析液加温要适当；需变换病人体位；降低腹膜透析液渗透压；减慢透析液进出速度；治疗腹膜炎等。（4）水、电解质紊乱：腹膜透析超滤过多可致脱水、血压下降，引流不畅可致水过多。处理：密切观察腹膜透析管引流是否通畅，发现问题及时解决；保持透析液进出量大致平衡。3家庭透析的指导出院前对病人及家属进行腹膜透析无菌操作培训，特别是透析管道接头处、皮肤出口处、透析管道无菌操作极重要。指导腹膜透析操作方法，让病人、家属反复练习，直到能自行熟练操作为止。讲解在透析中常见 并发症及其处理。在家庭透析时要注意房间定期消毒，病人可以从事适量活动。15