（课件）重组人脑利钠肽对急性前壁心肌梗死急诊介入术后近期影响的

重组人脑利钠肽对急性前壁心肌梗死急诊介入术后近期影响的多中心随机临床试验 辽宁省人民医院心脏中心李占全 急性心肌梗死再灌注治疗现状 急性心梗 acutemyocardialinfarction AMI 的治疗经历了几个重要阶段 90年代中期已经证实 溶栓治疗能够使急性心梗病死率下降30 03年发表于Lancet的荟萃分析证实 急诊冠脉介入治疗 PCI 使急性心梗病死率下降40 急诊PCI在有效性与安全性方面均优于溶栓 因此直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗 急诊PCI是AMI最有效的救治手段 心梗发生后尽快开通梗死相关冠状动脉是治疗的关键 时间就是心肌 时间就是生命 早期再灌注治疗是急性心肌梗死救治成功的关键 1小时内成功再灌注患者 死亡率只有1 6 甚至可以阻止心肌梗死的发生 而6小时内接受再灌注治疗患者死亡率增加到6 急性心肌梗死再灌注治疗现状 急性心肌梗死再灌注治疗现状 D2B Door to baloon 入门 开始球囊扩张时间指南要求 90min D2N Door to needle 入门 开始静脉溶栓时间指南要求 30min 时间轴的管理 D2ND2BFMC NFMC B 5min内完成第一份心电图及体格检查 胸痛中心 建设中国专家共识 2010 7 out 2010年10月欧洲心血管病学会和心胸外科学会共同发布了 欧洲心肌血运重建联合指南 该指南提出对于STEMI患者 应该在首次医疗接触 FirstMedicalContact FMC 后2h内完成紧急血运重建 将原来的D to B为90min的标准改为FMC to B为120min 单从数字表面看似乎降低了对时间的要求 但实际是要求更高了 急性心肌梗死再灌注治疗现状 即使在发达国家如美国 仅有30 的STEMI患者在发病后6h内接受了紧急介入手术 中国急性冠脉综合征临床路径研究 CPACS 显示 我国急性心梗患者从症状出现到入院诊治 在二级医院为5h 三级医院长达8h 急性心肌梗死再灌注治疗现状 我国每年新发STEMI大约60万例 2011年网报PCI33 3万例 其中STEMI81 288例 其中24 720例在12h以内做了PCI 30 41 急诊PCI24 720 溶栓 5000例 29 720例29 720例 60万例 4 95 急性心肌梗死再灌注治疗现状 近期北京的调查显示 D2N时间 30min7 D2B时间 90min22 远远低于发达国家的水平 时间就是心肌 时间就是生命 急性心肌梗死再灌注治疗现状 实验背景 新的方法 策略 技术 器械和药物 方便的方法 策略 技术 器械和药物 脑利钠肽 brainnatriureticpeptide BNP 是心脏分泌的一种循环激素 具有强大的利尿 利钠 扩血管功能 人重组脑利钠肽 Recombinanthumanbrainnatriureticpeptide rhBNP 新活素 奈西立肽 Nesiritide Natrecor 是应用基因重组技术 以大肠杆菌为生产菌种 制成的高纯度的冻干粉针剂 Michaels发现 脑利钠肽给药后冠脉直径扩张15 血流量增加35 冠脉循环阻力降低23 降低冠脉氧耗量8 有效改善冠脉血供 rhBNP在降低体循环阻力6 的同时降低23 的冠脉循环阻力 说明rhBNP是选择性的调整体循环和冠脉循环的阻力 从而整合调整全身的压力负荷 实验背景 樊冤桥等 AMI模型雄性SD大鼠随机分为对照组 rhBNP治疗组和假手术组 rhBNP治疗组经颈静脉输液管输注rhBNP15 g kg 每日1次 4周后检测血流动力学参数 与假手术组比较 AMI对照组收缩压 SBP 舒张压 DBP 及左室内压最大上升和下降速率 dp dt 均明显降低 左室舒张末压 LVEDP 明显升高 与对照组比较 rhBNP治疗组SBP DBP 左室收缩压 LVSP 及左室内压最大上升和下降速率 dp dt 均明显升高 左室舒张末压 LVEDP 明显降低 认为外源性的重组人脑利钠肽连续应用能改善AMI大鼠血流动血参数 保护心功能 实验背景 动物实验资料 王丽等 对实验性心肌缺血再灌注损伤大鼠进行干预治疗 通过检测心肌梗死面积 MIS NB2T染色心肌标本 测定心肌酶学 超氧化物歧化酶 SOD 髓过氧化物酶 MPO 和丙二醛 MDA 含量等也证实 rhBNP对心肌缺血再灌注损伤具有明显的保护作用 实验背景 动物实验资料 崔丽杰等 急性心肌梗死再灌注犬模型 12只 随机分为rhBNP组 冠脉及静脉应用rhBNP 和对照组 术前及术后采血 检测血浆BNP ET 1水平 凋亡心肌细胞数量 发现AMI再灌注后即刻冠脉及静脉应用rhBNP可影响缺血 再灌注细胞因子变化 减少心肌细胞凋亡 对心脏有保护作用 实验背景 动物实验资料 AMI伴或不伴心力衰竭患者在常规治疗基础上加用rhBNPRichard等于2007年首次报道了心肌梗死后早期输注脑钠肽对神经激素 血液动力学和超声心动图的影响 发现心肌梗死后早期使用脑钠肽会引起血浆BNP明显增加 276pg Lvs86pg L P 0 001 而内源性NT proBNP减少 P 0 002 接受脑钠肽治疗的患者表现出良好的左室重构趋势 实验背景 临床研究资料 AMI伴或不伴心力衰竭患者在常规治疗基础上加用rhBNP马登峰等 将54例急性心肌梗死伴心衰患者随机分为常规治疗组 30例 和rhBNP治疗组 24例 rhBNP治疗组在常规治疗基础上静脉滴注rhBNP48h 与常规治疗组比较 rhBNP组显示了更好的左室功能改善 LVEF值升高 NT proBNP hs CRP值下降 实验背景 临床研究资料 AMI伴或不伴心力衰竭患者PCI前后应用rhBNP日本的J WIND研究 脑利钠肽对接受急诊PCI的AMI患者心梗面积 左心功能及临床预后的影响 共入选569例患者 随机分为脑利钠肽组 277例 和对照组 292例 脑利钠肽用量为0 025ug kg min 使用3天 结果 脑利钠肽组梗死面积较对照组下降14 7 p 0 016 LVEF较对照组增加5 1 p 0 024 脑利钠肽组再灌注损伤发生率较对照组下降25 9 p 0 019 心源性死亡或心衰联合终点的发生率较对照组下降73 3 p 0 011 实验背景 临床研究资料 prospective single blindtrials 信封随机 at65 27 hospitals Medianfollow upwas2 7 IQR1 5 3 6 years Eligibilitycriteriawereagebetween20 79years Admissiontohospitalwithin12hoftheonsetofsymptoms Exclusioncriteriawereahistoryofmyocardialinfarction leftmaintrunkstenosis severeliverorkidneydysfunctionOrboth suspectedaorticdissection previouscoronaryarterybypassgrafting andahistoryofdrugallergy 实验背景 临床研究资料 primaryendpointswereinfarctsizeandventricularejectionfraction whichwasassessedbyangiographyoftheleftventricleat6 12monthsafterhospitaladmission Theprespecifiedsecondaryendpointsweresurvivalrate cardiovascularevents suchascardiacdeath readmissiontohospitalforheartfailure newonsetofacutecoronarysyndrome orrevascularisationofnewlesions incidenceofcardiacdeathorreadmissiontohospitalforheartfailure orreperfusioninjurybeforedischargefromcoronarycareunit suchasmalignantventriculararrhythmiaduringreperfusion recurrenceofSTsegmentelevation orworseningofchestpain 实验背景 临床研究资料 尽管截至目前为止 动物实验和临床资料均证实 AMI患者无论是否接受PCI治疗 早期静脉应用rhBNP在血流动力学的改善 左心功能保护及心血管事件的减少等方面均观察到有益作用 但是 rhBNP在AMI治疗中的作用尚缺乏大规模临床试验的资料 在用药时机 用药剂量以及具体的适应人群选择方面还需要深入细致的研究 才能进一步确定rhBNP在AMI治疗中的作用和地位 实验背景 重组人脑利钠肽对急性前壁心肌梗死患者急诊介入术后近期预后影响的多中心随机临床试验EffectsofrhBNPontheprognosisofpatientswithacuteanteriormyocardialinfarctionundergoingprimarypercutaneouscoronaryintervention aprospective randomized multicenterstudy PEPPERtrial 评价尽早应用rhBNP 新活素 西藏药业生产 深圳康哲药业有限公司经销 对急性前壁和广泛前壁心肌梗死患者急诊PCI术后近期预后的影响 验证效果 探索适应症 用药时机以及用药剂量等 实验目的和方法 总体试验设计 采用多中心 随机试验的方式进行试验对象 急性前壁和广泛前壁心肌梗死患者排除标准 研究方案 主要观察指标 BNP 心功能 MACE 随访3个月 实验组患者在入组后尽早 介入手术前 开始应用新活素 最迟不能晚于介入手术完成后2h 实验目的和方法 截止2013年10月25日已入组179例 实验组96例 对照组83例 已回收CRF表143份 本研究的不足之处 北美临床研究注册 随机方法和试验设计 试验过程的质量控制 伦理学 谢谢