课件：肝脓肿护理查房.ppt

肝脓肿病人的护理查房,消化内科一病区 孙美红,急性重症胰腺炎个案护理计划,我科于2011-08-17收治一例急性重症胰腺炎的病人，我们制定了护理计划，现将病人情况报告如下：,入院护理评估：,患者段国珍，女性，岁，江苏南通人。病人三天前早餐进食荷包蛋后突然出现上腹痛，曾在中医院予以解痉、对症处理，未见明显好转，遂至本院急诊就诊，于2011-08-17,13:45入住我科。病史叙述者为患者本人，病史可靠。 一、 日常生活规律和自理程度 （1）饮食习惯：患者不饮酒，喜吃高脂肪及油炸食品，平时食欲正常。 （2）睡眠：每天睡眠7至8小时，无失眠现象。由于工作性质的原因每天午夜12：00才睡觉。 （3）排泄：大、小便正常。 （4）自理、活动能力：患者因卧床及腹痛还有使用仪器24小时输液，日常生活及个人卫生需要得到帮助。 （5）健康意识：欠佳,二、查体：T（腋温）:36.4, P:120次/分，R:18次/分，Bp:106/78mmHg。病人08.19-21之间发热体温在38.9-39.0之间波动，08.22体温在37.3-38.2之间，神志清醒，巩膜无黄染，双下肢无水肿，有剑突下及左上腹痛，为持续性胀痛，阵发性加剧伴腰背部放射。其他无阳性体征。 三、辅助检查：血常规示：白细胞计数12.7109/l， 中性粒细胞分类84.1%，中性粒细胞计数10.68109/l，血红蛋白110g/l。C反应蛋白205mg/l，血淀粉酶45u/l,尿淀粉酶258u/l，甘油三脂25.0mmol/l，总胆固9.88mmol/l，白蛋白30.1g/L。CT示：重度脂肪肝，急性胰腺炎伴胰周渗出，腹腔少许积液，右侧胸腔少许积液。,四、既往健康状况 ，无血吸虫，疫水接触史。十来岁时曾患胆结石。 五、心理状态 患者入院时腹痛剧烈难以忍受，对自己的病情及预后感到焦虑。 六、社会状态 病人已婚，育有一男，父母体健，家庭和睦。 诊断：急性重症胰腺炎,护理诊断：,1.腹痛-与胰腺及周围组织炎症、水肿有关.。 2.生活自理能力下降-与卧床休息有关。 3.焦虑-与病人腹痛剧烈、病情进展急骤及担心预后有关。 4.知识缺乏-与病人缺乏疾病、饮食、药物及相关检查方面的知识有关。 5.生命体征的改变-与重症胰腺炎有关 6.睡眠障碍-与病人夜间疼痛及担心胃管滑脱有关。 7.有体液不足的危险-与病人禁食及胃肠减压有关。,一.腹痛,护理目标： 1.病人一周内能描述疼痛的原因及防治措施。 2.病人在疼痛期间能得到及时、有效的监测及处理。 护理措施： 1.评估病人疼痛的部位、性质及持续时间。 2.向病人/家属解释疼痛的原因，指导其绝对卧床休息，疼痛明显时，可采取弯腰屈膝侧卧位或采取松弛疗法以减轻疼痛。 3.指导其禁食、禁饮，遵医嘱行胃肠减压，并注意观察引流液的颜色、性质及量，随时保持有效吸引。 4.建立静脉通道，严格按医嘱用药，注意观察药物疗效、患者反应及不良反应；必要时予以解痉止痛剂。 5.严密观察病情变化，监测生命体征及腹部体征情况，必要时予以多功能监护。,二.生活自理能力下降,护理目标： 病人在住院期间日常生活所需得到满足，并逐步达到自理。 护理措施： 1.评估病人的生活所需，给予满足。 2.保持床单元的清洁、干燥、平坦。如有污染，随时更换。 3.保持口腔清洁，加强口腔护理Bid。（07:00,16:00）. 4.指导病人采取正确的漱口方法。 5.保持皮肤的清洁卫生，及时协助温水擦洗，更衣。 6.每周予以剪指甲、洗头。 7.每日行病房空气消毒，并适时开窗通风。 8.待病情稳定后，鼓励并帮助其达到自理。,三.焦虑,护理目标： 1.病人三天内能说出焦虑的原因及自我感受。 2.病人三天内能运用应对焦虑的有效方法 3.病人在一周内焦虑感减轻，能积极配合治疗与护理。 护理措施： 1.热情接待病人，向其介绍病区环境、床位医生与责任护士，病房设施使用及安全知识，以消除其陌生感。同时，鼓励其表达情感与需求。 2.向其介绍本病治愈的成功个案，鼓励其积极配合治疗，树立增强战胜疾病的信心。 3.向病人/家属介绍本病的相关治疗、护理措施。 4.鼓励其家属多陪伴、安慰病人，提供心理支持。,四.知识缺乏,护理目标： 病人在住院期间能逐步掌握疾病、饮食、药物及相关检查方面的知识。 护理措施： 1.向病人/家属讲解本病的常见诱因、临床表现及好转与加重的表现。 2.向病人讲解所用药物的名称、剂量、作用与用法。 3.向病人/家属讲解各项检查、化验指标的意义及参考范围。 4.向病人宣讲低血糖的常见症状及处理方法。 5按医嘱及时加强饮食宣教，反复强调饮食治疗的重要性，及时纠正其饮食误区。 6.提供健康教育的资料。,五.生命体征的改变,护理目标： 病人在住院期间生命体征得到有效的监测及处理。 护理措施： 1.每15-30分钟巡视病房一次，严密监测T、P、R、BP、SPO2的变化，若有异常，及时报告医生处理。当体温在37.5-人在住院期间生命体征得到及时、有效的监测与处理。37.9时每天测三次体温，38.0-38.9时每天测四次，大于等于39.0时每四小时测一次，发现体温异常时及时汇报并给予物理降温必要时遵医嘱给予药物降温并观察药物疗效。 2.密切观察呼吸频率、节律、深浅度及口唇颜色情况。 3.遵医嘱予以吸氧2-3升/分。 4.密切观察病情变化。注意神志、瞳孔、尿量变化，并监测各项生化指标的结果，及时汇报及时处理。 5.使用心电监护仪，观察并记录各项参数。发现异常时及时汇报医生并按医嘱及时处理。 6.备齐各种抢救器材及用物，放置固定位置，处于备用状态。,六.睡眠障碍,护理目标： 1.病人两天内能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人行胃肠减压期间，胃管妥善固定，无滑脱现象。 3.病人住院期间睡眠状况得到改善。 护理措施： 1.评估病人睡眠障碍的原因。 2.保持环境安静，避免大声喧哗。 3.病人睡眠时关闭门窗拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。 4.保持病室温度适宜，盖被舒适。 5.睡前协助病人温水泡脚。 6.有计划地安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 7.协助病人取舒适体位，指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。,七. 有体液不足的危险,护理目标： 病人住院期间保持体液平衡，皮肤、粘膜湿润，血管充盈，血压及心率平稳。 护理措施： 1.遵医嘱补充液体和电解质，根据脱水程度、年龄、心功能等情况调节滴速。 2.评估皮肤粘膜弹性情况，观察有无口干、面色苍白、冷汗、血压下降、尿少等情况。 3.观察并记录呕吐或引流物的性状及量。 4. 病人行胃肠减压期间需保持有效引流。 5.准确记录病人24小时尿量情况。 6.加强营养，提高机体抵抗力。,何为胰腺炎？,思考题1,是指胰腺分泌的消化酶被激活后对胰腺及其周围组织自身消化所引起的急性化学性炎症。按病理改变可分为水肿型和坏死型两型。前者多见，约占急性胰腺炎的90%，临床经过一般较轻，常数日内自愈，预后较好；而后者虽少见，但病情危重，可发生多器官功能衰竭，并出现局部并发症，死亡率较高。,思考题2,急性胰腺炎的病因及发病机制？,1.胆道疾病：胆石症最常见。 2.胰管梗塞。 3.十二指肠乳头病变：使十二指肠液反流入胰管引起胰腺炎。 4.酗酒和暴饮暴食：是西方国家的主要病因。与Oddi括约肌痉挛使胰液返流有关。 5.手术与损伤。 6.其他。,（一）病因,（二）发病机制,各种原因使胆汁、肠激酶、组织液流到胰腺,胰蛋白酶原被激活,胰腺自身消化,急性胰腺炎的临床 表现及体征有哪些？,思考题3,1.腹痛：最早、最常见的主要症状。上腹正中或左上腹有持续性伴阵发性加剧的纯痛、刀割样痛，向腰背放射。 2.恶心、呕吐与腹胀 ：多数患者有恶心、呕吐，有时颇为频繁，常在进食后发生。 3.发热： 重症胰腺炎时高热或持续不退。,(一)症状,：,4.低血压或休克：重症胰腺炎发生可在起病数小时突然发生，表现为烦躁不安、脉搏加快、血压下降、皮肤厥冷、面色发绀等。 5.水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱;轻者多有程度不同的脱水。呕吐频繁者有代谢性碱中毒。约30-60%的重症胰腺炎可出现低钙血症，当血钙1.75mmol/L,且持续数天，多提示预后不良。,1.轻症病人：仅腹胀，压痛。 2.重症病人,急性痛苦面容 上腹压痛明显 腹膜刺激征 Grey-Turner征 Cullen征 手足抽搐（低血钙时）,（二）体征,水肿型、出血坏死型胰腺炎比较,胰腺炎有哪些并发症？,思考题4,多见于重症胰腺炎。 1.局部并发症：脓肿、假性囊肿。 2.全身并发症：ARDS、心衰、肾衰、败血症、DIC、消化道出血及水、电解质、酸碱平衡紊乱。急性重症胰腺炎伴有多器官功能衰竭者病死率几乎达。,（四）并发症,思考题5,急性胰腺炎的诊断标准？,诊断 相关病史 临床表现 化验检查结果,1.血象：白细胞增多。 2.血、尿淀粉酶、血脂肪酶：常显著升高，但与病情预后不成比例。 3.血生化检查 持久的血糖高于10mmol/L,血钙低于1.75mmo/L，提示预后不良。 4.影像学检查：首选 B超，CT最佳,（一）检查,胰腺炎有哪些治疗要点？,思考题6,1.轻症急性胰腺炎治疗 （1）禁食及胃肠减压，是最基本的治疗方法。 （2）静脉输液，积极补足血容量，维持水、电解质、酸碱平衡。 （3）解痉止痛，疼痛剧烈者可用哌替啶。 （4）抗生素。 ( 5)抑酸治疗：如H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。,2.重症胰腺炎治疗 （1）内科治疗 1.与轻症胰腺炎治疗相似，但时间更长。 2.抗休克及纠正水电介质紊乱。 3.营养支持：先施行肠外营养，病情趋向缓解后考虑尽早实施肠内营养。 4.减少胰液分泌：生长抑素、奥曲肽等。 5.抑制胰酶活性：如抑肽酶或加贝脂。 （2）EST （3）中医治疗 用于内科治疗无效有严重并发症时。 （4）外科治疗,如何做好健康宣教？,思考题7,健康指导 帮助患者及家属了解本病的诱发因素，指导患者合理饮食。限制饮酒、茶、咖啡、调味食物， 避免暴饮暴食。让患者了解少量多餐以及高蛋白、低脂肪、适量或高碳水化合物食物的优点，有胆道疾病者，应积极采取治疗措施。剧烈疼痛发作时应立即就诊。,谢谢,