儿科学第八教材配套儿童支气管哮喘学习教案

会计学1儿科学第八教材配套儿童支气管哮喘儿科学第八教材配套儿童支气管哮喘第一页，编辑于星期日：十三点 十分。2Bronchial asthma第1页/共73页第二页，编辑于星期日：十三点 十分。3第2页/共73页第三页，编辑于星期日：十三点 十分。4第3页/共73页第四页，编辑于星期日：十三点 十分。5第4页/共73页第五页，编辑于星期日：十三点 十分。6第5页/共73页第六页，编辑于星期日：十三点 十分。7G INAlobal itiative forsthma 全球哮喘防治创议李昌崇李昌崇,张维溪张维溪.对对全球哮喘防治的创议全球哮喘防治的创议20022002年版与年版与19951995年版在哮喘定义、年版在哮喘定义、诊断和管理上异同点的解析诊断和管理上异同点的解析.中华儿科杂志中华儿科杂志,2003,41,2003,41（9 9）：）：709-711 709-711 李昌崇李昌崇,张维溪张维溪.5.5岁以下儿童哮喘诊断和管理策略解析岁以下儿童哮喘诊断和管理策略解析.中国医学论坛报，中国医学论坛报，20092009年年9 9月月2424日日 第6页/共73页第七页，编辑于星期日：十三点 十分。8第7页/共73页第八页，编辑于星期日：十三点 十分。9第8页/共73页第九页，编辑于星期日：十三点 十分。10第9页/共73页第十页，编辑于星期日：十三点 十分。1111新西兰新西兰:32%澳大利亚澳大利亚:18%中国中国:0.1%4.36%(平均平均1.97%)加拿大加拿大:4%美国美国:3.1%7.6%欧洲欧洲:2%18%支气管哮喘支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题一个全球性的严重健康问题v全球哮喘患者亿以上全球哮喘患者亿以上v儿童哮喘占儿童哮喘占35%以上以上v中国估计有哮喘患者约中国估计有哮喘患者约3,000万万第10页/共73页第十一页，编辑于星期日：十三点 十分。12第11页/共73页第十二页，编辑于星期日：十三点 十分。13第12页/共73页第十三页，编辑于星期日：十三点 十分。1414粘液分泌过多粘液分泌过多嗜酸性细胞嗜酸性细胞Th2 细胞细胞血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成气道重塑气道重塑血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成主要碱基蛋白主要碱基蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白嗜酸细胞趋化因子嗜酸细胞趋化因子嗜酸细胞过氧化物酶嗜酸细胞过氧化物酶血小板活化因子血小板活化因子白三烯白三烯粘粘 液液 栓栓巨噬细胞巨噬细胞/树突状细胞树突状细胞平滑肌收缩平滑肌收缩肥大肥大 /增生增生上皮脱落上皮脱落神经激活神经激活 抗原抗原肥大细胞肥大细胞B细胞细胞IgEIL-4组胺组胺白三烯白三烯前列腺素前列腺素缓激肽，血小缓激肽，血小板激活因子板激活因子慢性炎症慢性炎症气道高反应气道高反应IL-5、3VCAM-1VCAM-1免疫发病机制第13页/共73页第十四页，编辑于星期日：十三点 十分。15Th亚群失衡亚群失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等等Th1Th2Th1Th2正常正常哮喘哮喘IFN-IL-4IL-5免疫学发病机制第14页/共73页第十五页，编辑于星期日：十三点 十分。16IgE介导I型变态反应肥大细胞肥大细胞IgE各种炎症因子各种炎症因子组胺、组胺、5-羟色羟色胺、白三烯、胺、白三烯、前列腺素前列腺素D2致敏原致敏原哮喘发作哮喘发作平滑肌收缩平滑肌收缩,粘粘膜水肿膜水肿,粘液腺粘液腺分泌亢进分泌亢进第15页/共73页第十六页，编辑于星期日：十三点 十分。17IL-5-嗜酸性粒细胞 IL-5 嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶 气道慢性炎症与高反应性气道慢性炎症与高反应性第16页/共73页第十七页，编辑于星期日：十三点 十分。18p气道神经调节：胆碱能气道神经调节：胆碱能,肾上腺素能肾上腺素能,非肾上非肾上腺素能非胆碱能神经腺素能非胆碱能神经(NANC)p-肾上腺素能受体功能肾上腺素能受体功能,迷走迷走神经神经张力亢进张力亢进神经、精神和内分泌因素第17页/共73页第十八页，编辑于星期日：十三点 十分。19遗传因素Atopy-特应质特应质p多基因遗传多基因遗传,遗传度遗传度70%80%p目前研究较多的是染色体目前研究较多的是染色体5q31上的上的IL-4，IL-13和和IL-4受体基因的突变或多态性受体基因的突变或多态性 第18页/共73页第十九页，编辑于星期日：十三点 十分。20遗传倾向遗传倾向环境因素环境因素气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性气道狭窄气道狭窄临床症状临床症状水肿水肿支气管痉挛支气管痉挛粘液分泌粘液分泌免疫因素免疫因素神经、精神和神经、精神和内分泌因素内分泌因素呼吸道感染呼吸道感染过敏原过敏原运动运动第19页/共73页第二十页，编辑于星期日：十三点 十分。21第20页/共73页第二十一页，编辑于星期日：十三点 十分。22第21页/共73页第二十二页，编辑于星期日：十三点 十分。2323第22页/共73页第二十三页，编辑于星期日：十三点 十分。24第23页/共73页第二十四页，编辑于星期日：十三点 十分。25第24页/共73页第二十五页，编辑于星期日：十三点 十分。26哮喘哮喘正常正常 病理病理（pathological）第25页/共73页第二十六页，编辑于星期日：十三点 十分。27正常人正常人哮喘病人哮喘病人支气管镜下的哮喘本质支气管镜下的哮喘本质第26页/共73页第二十七页，编辑于星期日：十三点 十分。28 危险因素危险因素慢性炎症慢性炎症危险因素危险因素气道慢性炎症学说气道慢性炎症学说第27页/共73页第二十八页，编辑于星期日：十三点 十分。29病理生理病理生理气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性气流受气流受阻阻临床症状临床症状支气管痉挛支气管痉挛管壁炎症性肿胀管壁炎症性肿胀粘液栓形成粘液栓形成气道重塑气道重塑第28页/共73页第二十九页，编辑于星期日：十三点 十分。30第29页/共73页第三十页，编辑于星期日：十三点 十分。31第30页/共73页第三十一页，编辑于星期日：十三点 十分。32第31页/共73页第三十二页，编辑于星期日：十三点 十分。33临床表现临床表现（clinical manifestations）第32页/共73页第三十三页，编辑于星期日：十三点 十分。34第33页/共73页第三十四页，编辑于星期日：十三点 十分。35肺功能检查：肺功能检查：1.舒张试验舒张试验 2.激发试验激发试验胸部胸部X线检查线检查血清特异性血清特异性IgE皮肤变应原点刺试验皮肤变应原点刺试验血气分析血气分析辅助检查辅助检查第34页/共73页第三十五页，编辑于星期日：十三点 十分。36PaCO2、PH正常胸片正常胸片哮哮 喘喘第35页/共73页第三十六页，编辑于星期日：十三点 十分。37第36页/共73页第三十七页，编辑于星期日：十三点 十分。38哮喘诊断哮喘诊断肺功能检查肺功能检查诊断哮喘诊断哮喘哮喘评价哮喘评价气流受阻导致气流受阻导致的各种症状的各种症状除外其他喘息性疾病除外其他喘息性疾病病史病史第37页/共73页第三十八页，编辑于星期日：十三点 十分。39n喘息反复发作喘息反复发作n发作时肺部可闻及哮鸣音发作时肺部可闻及哮鸣音n支气管舒张剂有效支气管舒张剂有效n除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症n支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射素皮下注射 FEV1上升率上升率15%n支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性儿童哮喘诊断标准第38页/共73页第三十九页，编辑于星期日：十三点 十分。40n咳嗽持续或反复发作咳嗽持续或反复发作1月；月；n无感染征象或长期抗生素无效；无感染征象或长期抗生素无效；n支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；诊断条件）；n辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（变应原检测（+）；）；n除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘诊断标准第39页/共73页第四十页，编辑于星期日：十三点 十分。41急性发作期急性发作期（exacerbation)慢性持续期慢性持续期 (persistent)临床缓解期临床缓解期 (remission)：症症 状和体征消失状和体征消失,肺肺功能恢复（功能恢复（FEV1 或或PEF 80预计值，维持预计值，维持周以上）。周以上）。临 床 分 期第40页/共73页第四十一页，编辑于星期日：十三点 十分。42第41页/共73页第四十二页，编辑于星期日：十三点 十分。43哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）哮喘危重状态（哮喘持续状态）第42页/共73页第四十三页，编辑于星期日：十三点 十分。44第43页/共73页第四十四页，编辑于星期日：十三点 十分。45第44页/共73页第四十五页，编辑于星期日：十三点 十分。46第45页/共73页第四十六页，编辑于星期日：十三点 十分。47治疗原则原原 则：坚持长期、持续、规范、个体化则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、体高反应性、避免触发因素、自我保健自我保健 第46页/共73页第四十七页，编辑于星期日：十三点 十分。48快速缓解药物快速缓解药物n吸入型糖皮质激吸入型糖皮质激素素n长效长效 2激动剂激动剂n抗白三烯药物抗白三烯药物n缓释茶碱缓释茶碱n色甘酸钠色甘酸钠n口服激素口服激素长期预防药物长期预防药物第47页/共73页第四十八页，编辑于星期日：十三点 十分。49辅舒酮辅舒酮地塞米松地塞米松第48页/共73页第四十九页，编辑于星期日：十三点 十分。50n氨茶碱氨茶碱第49页/共73页第五十页，编辑于星期日：十三点 十分。51第50页/共73页第五十一页，编辑于星期日：十三点 十分。52第51页/共73页第五十二页，编辑于星期日：十三点 十分。53535 5岁及以上儿童哮喘长期治疗方案岁及以上儿童哮喘长期治疗方案哮喘教育、环境控制哮喘教育、环境控制第第1 1级级第第2 2级级第第3 3级级第第4 4级级第第5 5级级升级升级降级降级按需使用按需使用SABA哮喘防治教育、环境控制哮喘防治教育、环境控制按需使用按需使用SABA一般不需要一般不需要选用下列一种选用下列一种：低剂量低剂量ICSLTRA选用下列一种：选用下列一种：低剂量低剂量ICS+吸入型吸入型LABA中高剂量中高剂量ICS低剂量低剂量ICS+LTRA选用下列一种：选用下列一种：中高剂量中高剂量ICS+LABA中高剂量中高剂量ICS+LTRA或缓释茶碱或缓释茶碱中高剂量中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱或缓释茶碱选用下列一种：选用下列一种：中高剂量中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释和（或）缓释 茶碱茶碱+口服最小剂量口服最小剂量 糖皮质激素糖皮质激素中高剂量中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释和（或）缓释 茶碱，茶碱，12岁可加抗岁可加抗 IgE治疗治疗第52页/共73页第五十三页，编辑于星期日：十三点 十分。54545 5岁以下儿童哮喘长期治疗方案岁以下儿童哮喘长期治疗方案哮喘教育、环境控制哮喘教育、环境控制第第1 1级级第第2 2级级第第3 3级级第第4 4级级第第5 5级级升级升级降级降级按需使用按需使用SABA 哮喘防治教育哮喘防治教育、环境控制环境控制按需使用按需使用SABA一般不需要一般不需要选用下列一种：选用下列一种：低剂量低剂量ICSLTRA选用下列一种：选用下列一种：中等剂量中等剂量ICS低剂量低剂量ICS+LTRA选用下列一种：选用下列一种：中高剂量中高剂量ICS+LTRA中高剂量中高剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱中高剂量中高剂量ICS/LABAICS/LABA+LTRA+LTRA或缓释茶碱或缓释茶碱选用下列一种：选用下列一种：高剂量高剂量ICS+LTRA+口服最小剂量糖皮口服最小剂量糖皮 质激素质激素高剂量高剂量ICSICS联合联合LABALABA+口服最小剂量糖皮口服最小剂量糖皮 质激素质激素第53页/共73页第五十四页，编辑于星期日：十三点 十分。55第54页/共73页第五十五页，编辑于星期日：十三点 十分。56全身全身循环循环全身性全身性副作用副作用全身生全身生物活性物活性8090%咽下咽下10 20%在肺部沉积在肺部沉积胃肠胃肠吸收吸收经经肝脏肝脏首过效应失活首过效应失活第55页/共73页第五十六页，编辑于星期日：十三点 十分。57各种吸入装置示意图各种吸入装置示意图第56页/共73页第五十七页，编辑于星期日：十三点 十分。58常用的吸入剂型常用的吸入剂型压力定量吸入气雾剂（压力定量吸入气雾剂（pMDI)pMDI)干粉吸入剂干粉吸入剂溶液雾化吸入溶液雾化吸入第57页/共73页第五十八页，编辑于星期日：十三点 十分。59第58页/共73页第五十九页，编辑于星期日：十三点 十分。60第59页/共73页第六十页，编辑于星期日：十三点 十分。61特罗特罗第60页/共73页第六十一页，编辑于星期日：十三点 十分。62第61页/共73页第六十二页，编辑于星期日：十三点 十分。63第62页/共73页第六十三页，编辑于星期日：十三点 十分。64第63页/共73页第六十四页，编辑于星期日：十三点 十分。65第64页/共73页第六十五页，编辑于星期日：十三点 十分。66第65页/共73页第六十六页，编辑于星期日：十三点 十分。67机械通气的指征机械通气的指征持续严重的呼吸困难持续严重的呼吸困难呼吸音减低呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍意识障碍吸入吸入40%的氧发绀无改善的氧发绀无改善PaCO265mmHg第66页/共73页第六十七页，编辑于星期日：十三点 十分。68第67页/共73页第六十八页，编辑于星期日：十三点 十分。69第68页/共73页第六十九页，编辑于星期日：十三点 十分。7070r长期定期随访保健长期定期随访保健第69页/共73页第七十页，编辑于星期日：十三点 十分。71第70页/共73页第七十一页，编辑于星期日：十三点 十分。72第71页/共73页第七十二页，编辑于星期日：十三点 十分。73总总 结结r哮喘的本质与特征哮喘的本质与特征r哮喘加重的诱因哮喘加重的诱因r哮喘的临床表现哮喘的临床表现r哮喘的诊断与鉴别诊哮喘的诊断与鉴别诊断断r哮喘的治疗哮喘的治疗第72页/共73页第七十三页，编辑于星期日：十三点 十分。