郧阳医学院麻醉学系硬脊膜外阻滞的并发症郧阳医学院麻醉学系

第十章第十章 椎管内麻醉椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia郧阳医学院麻醉系郧阳医学院麻醉系郧阳医学院麻醉学系目的与要求目的与要求掌握掌握：蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞的适应证、禁忌证、并发症及穿刺技术；蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞常用的局麻药剂量及副作用，麻醉过程管理熟悉熟悉：骶管阻滞；熟悉蛛网膜下隙与硬膜外联合阻滞麻醉；小儿硬膜外阻滞了解了解：椎管内麻醉作用机制郧阳医学院麻醉学系定 义将局部麻醉药注入椎将局部麻醉药注入椎管内，管内，阻滞脊神经的阻滞脊神经的传导传导，使其所支配区，使其所支配区域的域的感觉运动、反射感觉运动、反射功能暂时性障碍功能暂时性障碍脊麻（腰麻）脊麻（腰麻）硬膜外麻醉硬膜外麻醉local anesthetic郧阳医学院麻醉学系脊柱（穿刺定位）颈部最大突起的棘突为第颈部最大突起的棘突为第7 7颈椎棘突颈椎棘突两侧肩胛冈连线为第两侧肩胛冈连线为第3 3胸椎棘突胸椎棘突肩胛角联线为第肩胛角联线为第7 7胸椎棘突胸椎棘突两侧髂嵴最高点的连线为两侧髂嵴最高点的连线为L4L4棘突或棘突或L3-4L3-4棘棘突间隙突间隙郧阳医学院麻醉学系仰卧位时，仰卧位时，C6/L3C6/L3最高，最高，T6/S4T6/S4最低。穿刺点的最低。穿刺点的选择，脊麻时药液扩选择，脊麻时药液扩散与其相关散与其相关骼后上嵴联线处骼后上嵴联线处在第二骶椎平面，在第二骶椎平面，是硬脊膜囊的终是硬脊膜囊的终止部位止部位郧阳医学院麻醉学系穿刺的层次感穿刺的层次感 皮肤皮下组织脊上韧带脊间韧带皮肤皮下组织脊上韧带脊间韧带黄韧带硬膜外间隙硬脊膜硬脊膜下间隙黄韧带硬膜外间隙硬脊膜硬脊膜下间隙蛛网膜蛛网膜下间隙蛛网膜蛛网膜下间隙郧阳医学院麻醉学系硬膜外间隙硬膜外间隙硬膜外间隙上到颅底骶管，与颅内不相通。硬膜外间隙上到颅底骶管，与颅内不相通。椎管容量成人约椎管容量成人约100ml100ml身高、肥胖、老人、腹内压增高者有变化身高、肥胖、老人、腹内压增高者有变化后腔最宽，正中血管少后腔最宽，正中血管少后腔上窄下宽：下颈段最窄后腔上窄下宽：下颈段最窄1-2mm/L21-2mm/L2最宽最宽4-4-6mm6mm负压问题？负压问题？郧阳医学院麻醉学系硬脊膜下间隙硬脊膜下间隙为硬脊膜和蛛网膜为硬脊膜和蛛网膜之间潜在的腔隙，之间潜在的腔隙，几乎贴在一起。几乎贴在一起。麻醉时可能的现象麻醉时可能的现象（！）（！）郧阳医学院麻醉学系蛛网膜下间隙蛛网膜下间隙脑脊液比重为脑脊液比重为1.003-1.009,1.003-1.009,存在一存在一定个体差异脑脊液压力定个体差异脑脊液压力脊髓系中枢神经的一部分，位于脊脊髓系中枢神经的一部分，位于脊椎骨组成的椎管内，呈长圆柱状，椎骨组成的椎管内，呈长圆柱状，全长全长1-1-厘米。上端与颅内的厘米。上端与颅内的延髓相连，下端呈圆椎形，终于第延髓相连，下端呈圆椎形，终于第一腰椎下缘（初生儿则平第三腰椎一腰椎下缘（初生儿则平第三腰椎）。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉）。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第时，多在第-或第或第-腰椎之腰椎之间进行，因为在此处穿刺不会损伤间进行，因为在此处穿刺不会损伤脊髓脊髓郧阳医学院麻醉学系局麻药对脊神经作用特点局麻药对脊神经作用特点不同神经纤维被阻滞的顺序为：血管舒缩不同神经纤维被阻滞的顺序为：血管舒缩寒冷刺寒冷刺激激温感温感对不同温度的辨别对不同温度的辨别慢痛慢痛快痛快痛触觉触觉运动麻痹运动麻痹压力感压力感本体感本体感（恢复则相反）（恢复则相反）阻滞平面差别：交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞阻滞平面差别：交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞平面并不一致，一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面并不一致，一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高平面高2-42-4神经节段，另外运动神经阻滞平面比感神经节段，另外运动神经阻滞平面比感觉消失平面低觉消失平面低1-41-4节段节段郧阳医学院麻醉学系椎管内麻醉椎管内麻醉对机体影响对机体影响应激反应应激反应呼吸功能呼吸功能心血管功能心血管功能其他其他郧阳医学院麻醉学系关于应激反应关于应激反应有效阻断手术区恶性刺激，降低手术引起的内有效阻断手术区恶性刺激，降低手术引起的内分泌及代谢改变，降低围术期死亡率分泌及代谢改变，降低围术期死亡率胸胸1010：脐平面以下尤为良好：脐平面以下尤为良好关于呼吸功能关于呼吸功能郧阳医学院麻醉学系关于心血管功能关于心血管功能阻滞交感神经节前纤维，使小动脉及静脉扩张，回心血阻滞交感神经节前纤维，使小动脉及静脉扩张，回心血量减少，心输出量下降，因而产生低血压量减少，心输出量下降，因而产生低血压 阻滞平面达胸阻滞平面达胸8 8时，肾上腺髓质儿茶酚胺释放受抑制而影时，肾上腺髓质儿茶酚胺释放受抑制而影响动脉压响动脉压平面达平面达T2-4T2-4时阻断心交感神经，心肌收缩力减弱，心动时阻断心交感神经，心肌收缩力减弱，心动过缓。过缓。治疗冠心病治疗冠心病郧阳医学院麻醉学系蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞spinalanesthesia将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻 阻滞局限于肛门会阴区，叫鞍麻阻滞局限于肛门会阴区，叫鞍麻郧阳医学院麻醉学系蛛网膜下隙阻滞（脊麻）蛛网膜下隙阻滞（脊麻）临床上常将感觉阻滞平面超过胸临床上常将感觉阻滞平面超过胸4 4者称为高位者称为高位脊麻，胸脊麻，胸1010平面以下称低位脊麻，胸平面以下称低位脊麻，胸5 5至胸至胸9 9称为称为中位脊麻中位脊麻如果阻滞作用只限于一侧下肢，则称单侧阻滞如果阻滞作用只限于一侧下肢，则称单侧阻滞，或称单侧腰麻，或称单侧腰麻按照局麻药液的比重与脑脊液比重的差别，可按照局麻药液的比重与脑脊液比重的差别，可将局麻药液配成轻比重、等比重和重比重液将局麻药液配成轻比重、等比重和重比重液 郧阳医学院麻醉学系蛛网膜下隙阻滞作用 局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前根、后根局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前根、后根及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻的直接作用；此外及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻的直接作用；此外，由于自主神经麻痹所产生的生理影响则为脊麻的，由于自主神经麻痹所产生的生理影响则为脊麻的间接影响间接影响局麻药的临界浓度：不同浓度的局麻药，可以有选局麻药的临界浓度：不同浓度的局麻药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维择地阻滞不同的神经纤维郧阳医学院麻醉学系特点特点快快好好少少廉廉并发症并发症循环干扰大循环干扰大手术时间手术时间适应证适应证方法和用具改进方法和用具改进郧阳医学院麻醉学系适应证适应证 下腹及盆腔手术下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术肛门及会阴部手术 下肢手术下肢手术 郧阳医学院麻醉学系禁忌证禁忌证 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 全身性严重感染全身性严重感染 休克病人休克病人精神病、严重神经官能症以及小儿等不精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人合作病人其他几种情况其他几种情况郧阳医学院麻醉学系麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药 病人是否适宜进行脊麻病人是否适宜进行脊麻 确定拟用局麻药的种类、剂量、浓度和配制方法确定拟用局麻药的种类、剂量、浓度和配制方法，以及病人体位和穿刺点，以及病人体位和穿刺点 麻醉过程可能出现的问题，应如何防治麻醉过程可能出现的问题，应如何防治 麻醉前用药量不宜过大，应使病人保持清醒状态麻醉前用药量不宜过大，应使病人保持清醒状态，以利于调节阻滞平面，以利于调节阻滞平面 郧阳医学院麻醉学系常用局部麻醉药常用局部麻醉药 普鲁卡因丁卡因布比卡因其他 郧阳医学院麻醉学系蛛网膜下隙穿刺术蛛网膜下隙穿刺术 郧阳医学院麻醉学系阻滞平面调节阻滞平面调节影响因索：影响因索：穿刺间隙穿刺间隙病人体位、病人身长病人体位、病人身长麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重注药速度注药速度针尖斜口方向针尖斜口方向其他其他郧阳医学院麻醉学系穿刺部位脊柱有四个生理曲度，仰卧位时，腰脊柱有四个生理曲度，仰卧位时，腰3 3最高，胸最高，胸6 6最低。如最低。如果经腰果经腰2 23 3间隙穿刺注药，当病人转为仰卧后，药液将沿间隙穿刺注药，当病人转为仰卧后，药液将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如果在腰着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如果在腰3 34 4或腰或腰4 45 5间隙穿刺注药，当病人仰卧后，大部分药液将间隙穿刺注药，当病人仰卧后，大部分药液将向骶段方向移动，骶部及下肢麻醉较好，麻醉平面偏低向骶段方向移动，骶部及下肢麻醉较好，麻醉平面偏低 因此，腹部手术时，穿刺点易选用腰因此，腹部手术时，穿刺点易选用腰2 23 3间隙；下肢及会间隙；下肢及会阴肛门手术时，穿刺点不宜超过腰阴肛门手术时，穿刺点不宜超过腰3 34 4间隙间隙 郧阳医学院麻醉学系病人体位和麻药比重这是调节麻醉平面的两个重要因素，重比重药这是调节麻醉平面的两个重要因素，重比重药液向低处流动，轻比重药液向高处流动液向低处流动，轻比重药液向高处流动注药后一般应在注药后一般应在5-105-10分钟之内调节病人体位，分钟之内调节病人体位，以获得所需麻醉平面，超过此时限，因药物已以获得所需麻醉平面，超过此时限，因药物已与脊神经充分结合，调节体位的作用就会无效与脊神经充分结合，调节体位的作用就会无效 郧阳医学院麻醉学系注药速度注射的速度愈快，麻醉范围愈广；相反，注射注射的速度愈快，麻醉范围愈广；相反，注射速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小一般以每一般以每5 5秒钟注入秒钟注入l mll ml药液为适宜，但利多药液为适宜，但利多卡因容易扩散，注射速度可以减慢卡因容易扩散，注射速度可以减慢鞍区麻醉时，注射速度可减至每鞍区麻醉时，注射速度可减至每3030秒秒1m1,1m1,以使以使药物集中于骶部药物集中于骶部 郧阳医学院麻醉学系穿刺针斜口方向穿刺针斜口方向它对麻醉药扩散和平面的调节也有一定影响。它对麻醉药扩散和平面的调节也有一定影响。斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不易上升醉平面不易上升 郧阳医学院麻醉学系麻醉管理麻醉管理 血压下降和心率缓慢血压下降和心率缓慢 呼吸抑制呼吸抑制 恶心、呕吐恶心、呕吐 郧阳医学院麻醉学系蛛网膜下隙阻滞的并发症 头痛头痛 尿潴留尿潴留 神经并发症：神经并发症：脑神经受累脑神经受累 假性脑脊膜炎假性脑脊膜炎 粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎 马尾神经综合征马尾神经综合征 脊髓炎脊髓炎 郧阳医学院麻醉学系头痛是脊麻后最常见的并发症之一是脊麻后最常见的并发症之一典型头痛可在穿刺后的典型头痛可在穿刺后的6-126-12小时内发生，多数发病于脊小时内发生，多数发病于脊麻后麻后1-31-3天天脊麻后头痛的平均发生率外科手术为脊麻后头痛的平均发生率外科手术为1313，妇产科为，妇产科为1818脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起，故穿刺针脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起，故穿刺针粗细与头痛发生率明显相关粗细与头痛发生率明显相关 郧阳医学院麻醉学系轻微头痛：经卧床轻微头痛：经卧床2-32-3天即自行消失天即自行消失中度头痛：病人平卧或采用头低位，每日输液中度头痛：病人平卧或采用头低位，每日输液2500-4000m12500-4000m1，并应用镇静药或肌注小量镇痛，并应用镇静药或肌注小量镇痛药如呱替陡药如呱替陡50mg50mg严重头痛：除上述措施外，可行硬膜外充填血严重头痛：除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法，即先抽取自体血疗法，即先抽取自体血l0ml,l0ml,在在1010秒钟内应用秒钟内应用硬膜外穿刺针注入硬膜外间隙，注后病人平卧硬膜外穿刺针注入硬膜外间隙，注后病人平卧1 1小时，有效率达小时，有效率达97.597.5，甚至注射后即有效，甚至注射后即有效郧阳医学院麻醉学系尿潴留骶骶24的阻滞，可使膀胧张力丧失的阻滞，可使膀胧张力丧失，此时，膀胱可发生过度充盈，此时，膀胱可发生过度充盈，特别是对男性病例，如果术后需特别是对男性病例，如果术后需大量输液则需留置导尿管大量输液则需留置导尿管膀胧过度充盈由于腹膜刺激，可膀胧过度充盈由于腹膜刺激，可引起血压升高及心率增快，这种引起血压升高及心率增快，这种情况应与手术后兴奋加以区别情况应与手术后兴奋加以区别郧阳医学院麻醉学系神经并发症 脊麻致神经损害原因为：局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤 郧阳医学院麻醉学系脑神经受累累及第累及第6 6对脑神经较多见，约占对脑神经较多见，约占6060，其次为第，其次为第7 7对对脑神经；约占脑神经；约占3030，其他神经受累只占，其他神经受累只占1010发生原因与脊麻后头痛的机制相似，为脑脊液从硬发生原因与脊麻后头痛的机制相似，为脑脊液从硬膜穿刺孔溢出，脑脊液量减少，降低了脑脊液对脑膜穿刺孔溢出，脑脊液量减少，降低了脑脊液对脑组织的组织的“衬垫作用衬垫作用”，当病人直立或坐位时，头处，当病人直立或坐位时，头处于高位，脑组织因重力作用向足端下垂，脑神经受于高位，脑组织因重力作用向足端下垂，脑神经受直接牵拉而引起缺血，神经功能受到损害直接牵拉而引起缺血，神经功能受到损害 郧阳医学院麻醉学系假性脑脊膜炎也称无菌性或化学性脑脊膜炎，据报道发生率也称无菌性或化学性脑脊膜炎，据报道发生率为为1:2000多在脊麻后多在脊麻后34天发病，起病急骤，临床表现天发病，起病急骤，临床表现主要是头痛及颈项强直，克尼格征阳性，有时主要是头痛及颈项强直，克尼格征阳性，有时有复视、晕眩及呕吐有复视、晕眩及呕吐治疗方法与脊麻后头痛相似，但须加用抗生素治疗方法与脊麻后头痛相似，但须加用抗生素 郧阳医学院麻醉学系粘连性蛛网膜炎急性脑脊膜炎的反应多为渗出性变化，若刺激严重则续急性脑脊膜炎的反应多为渗出性变化，若刺激严重则续发性地出现增生性改变及纤维化。此种增生性改变称为发性地出现增生性改变及纤维化。此种增生性改变称为粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎脊麻后约经数周或数月出现症状，若间隔一年以上出现脊麻后约经数周或数月出现症状，若间隔一年以上出现者，应考虑与脊麻无关的致病原因者，应考虑与脊麻无关的致病原因这类反应并不一定由麻醉药引起，脊麻过程带入的具有这类反应并不一定由麻醉药引起，脊麻过程带入的具有刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下隙出血均刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下隙出血均可引起可引起 郧阳医学院麻醉学系马尾神经综合征发生原因与粘连性蛛网膜炎相同发生原因与粘连性蛛网膜炎相同病人于脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复病人于脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复神经系统检查发现骼尾神经受累，大便失禁及尿神经系统检查发现骼尾神经受累，大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。郧阳医学院麻醉学系脊髓炎脊髓的炎性反应并非由细菌感染所引起，而是局麻药脊髓的炎性反应并非由细菌感染所引起，而是局麻药对含髓磷脂组织的影响对含髓磷脂组织的影响病人表现为感觉丧失及松弛性麻痹。症状可能完全恢病人表现为感觉丧失及松弛性麻痹。症状可能完全恢复，也可能有一定进步，也可能终生残疾复，也可能有一定进步，也可能终生残疾若病人死亡，尸检可以发现脊髓及后根有脱髓鞘现象若病人死亡，尸检可以发现脊髓及后根有脱髓鞘现象，脊髓后柱上行性退化改变，神经节细胞退化性变，脊髓后柱上行性退化改变，神经节细胞退化性变 郧阳医学院麻醉学系连续蛛网膜下隙阻滞连续蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞起效快、效果确切，但因麻醉药作蛛网膜下隙阻滞起效快、效果确切，但因麻醉药作用时间所限常不能满足较长时间手术要求用时间所限常不能满足较长时间手术要求曾有研究尝试采用类似硬膜外穿刺置管方法，通过曾有研究尝试采用类似硬膜外穿刺置管方法，通过穿刺针内孔向蛛网膜下隙置入微导管进行连续蛛网穿刺针内孔向蛛网膜下隙置入微导管进行连续蛛网膜下隙阻滞膜下隙阻滞 郧阳医学院麻醉学系硬膜外麻醉硬膜外麻醉epidural anesthesiaepidural anesthesia郧阳医学院麻醉学系硬膜外麻醉硬膜外麻醉将局部麻醉药注射于硬将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称域产生暂时性麻痹，称为为硬膜外间隙阻滞麻醉硬膜外间隙阻滞麻醉，简称，简称硬膜外阻滞硬膜外阻滞 郧阳医学院麻醉学系若将局麻药从骶裂孔注入骶管，阻滞骶或其它脊神经根，则称骶管阻滞或骶管麻醉郧阳医学院麻醉学系硬膜外阻滞有单次法和连续法两种硬膜外阻滞有单次法和连续法两种单次法系穿刺后将预定的局麻药全部陆续注入硬单次法系穿刺后将预定的局麻药全部陆续注入硬膜外间隙以产生麻醉作用。此法缺乏可控性，易膜外间隙以产生麻醉作用。此法缺乏可控性，易发生严重并发症，故已罕用发生严重并发症，故已罕用连续法是在硬膜外间隙置入塑料导管，根据病情连续法是在硬膜外间隙置入塑料导管，根据病情、手术范围和时间，分次给药，使麻醉时间得以、手术范围和时间，分次给药，使麻醉时间得以延长，并发症明显减少延长，并发症明显减少目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞 郧阳医学院麻醉学系根据脊神经阻滞部位不同，根据脊神经阻滞部位不同，可将硬膜外阻滞分为四类可将硬膜外阻滞分为四类高位硬膜外阻滞高位硬膜外阻滞 于于C C5 5至至T T6 6之间进之间进行穿刺行穿刺中位硬膜外阻滞中位硬膜外阻滞 穿刺部位在穿刺部位在T6T6至至T12T12之间，常用于腹部手术。之间，常用于腹部手术。低位硬膜外阻滞低位硬膜外阻滞 穿刺部位在腰穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术术骶管阻滞骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术手术 郧阳医学院麻醉学系硬脊膜外阻滞的机制硬脊膜外阻滞的机制 目前多数意见认为硬膜外阻目前多数意见认为硬膜外阻滞时，局麻药经多种途径发滞时，局麻药经多种途径发生作用，其中以生作用，其中以椎旁阻滞、椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及局麻药弥散过硬膜根、以及局麻药弥散过硬膜进人蛛网膜下隙产生进人蛛网膜下隙产生“延迟延迟”的脊麻的脊麻为主要作用方式为主要作用方式郧阳医学院麻醉学系局麻药在硬膜外间隙的扩散局麻药在硬膜外间隙的扩散 局麻药在硬膜外间隙的扩散与局麻药容量、浓度、注药速度、注药后体位、身高、年龄、身体情况等有关 郧阳医学院麻醉学系局麻药的容量和浓度局麻药的容量和浓度大容量局麻药阻滞范围广大容量局麻药阻滞范围广容量是决定硬膜外阻滞容量是决定硬膜外阻滞“量量”的重要因素，高浓的重要因素，高浓度局麻药使神经阻滞更完全，浓度是决定硬膜外度局麻药使神经阻滞更完全，浓度是决定硬膜外阻滞阻滞“质质”的重要因素的重要因素浓度对阻滞范围也有影响，浓度高、范围较广浓度对阻滞范围也有影响，浓度高、范围较广硬膜外阻滞的效果既要有足够的阻滞范围，又要硬膜外阻滞的效果既要有足够的阻滞范围，又要阻滞完全，质与量并重阻滞完全，质与量并重郧阳医学院麻醉学系体位体位体位对局麻药在硬膜外间隙扩散的体位对局麻药在硬膜外间隙扩散的影响尚无统一的意见影响尚无统一的意见Collins Collins 认为体位可促使药物按重认为体位可促使药物按重力方向扩散，如力方向扩散，如头低位可促使阻滞头低位可促使阻滞平面向上延伸平面向上延伸3 35 5神经节段神经节段但临床上很少应用体位来控制阻滞但临床上很少应用体位来控制阻滞平面，然而常见平面，然而常见侧卧时体位低的一侧卧时体位低的一侧麻醉范围较宽广侧麻醉范围较宽广，这说明体位对，这说明体位对阻滞平面的调节仍有一定的作用阻滞平面的调节仍有一定的作用 郧阳医学院麻醉学系身高身高 硬膜外间隙容积与硬膜囊长硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，也即与身高成正度成正比，也即与身高成正比，因而主张对高身材的病比，因而主张对高身材的病人应相应增加局麻药量人应相应增加局麻药量除非身材特高或过矮，一般除非身材特高或过矮，一般用药量并无多大差异用药量并无多大差异 郧阳医学院麻醉学系年龄年龄硬膜外阻滞的局麻药用量与年硬膜外阻滞的局麻药用量与年龄相关龄相关年龄增加，用药量反而下降的年龄增加，用药量反而下降的原因系硬膜外间隙基质成分改原因系硬膜外间隙基质成分改变，胶原纤维增加，粘多糖比变，胶原纤维增加，粘多糖比例下降，神经元也逐渐减少和例下降，神经元也逐渐减少和分散，硬膜外组织对局麻药扩分散，硬膜外组织对局麻药扩散的障碍作用也逐渐减少，利散的障碍作用也逐渐减少，利于扩散于扩散 郧阳医学院麻醉学系妊妊 娠娠足月孕妇硬膜外阻滞的局麻足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的药用量仅为未孕时的1/31/3硬膜外间隙有效容积减少硬膜外间隙有效容积减少内分泌改变的影响内分泌改变的影响郧阳医学院麻醉学系动脉硬化糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少动脉硬化病人，相对大剂量局麻药可引起广泛扩散，可能累及颅内神经组织而引起脑神经被阻滞或昏迷郧阳医学院麻醉学系硬膜外间隙的压力硬膜外间隙的压力 硬膜外间隙呈现负压硬膜外间隙呈现负压(骶管不出现负压骶管不出现负压)硬膜外间隙的负压受某些因素的影响，如咳嗽、屏气、硬膜外间隙的负压受某些因素的影响，如咳嗽、屏气、妊娠等使硬膜外间隙负压变小、消失，甚至出现正压妊娠等使硬膜外间隙负压变小、消失，甚至出现正压侧卧位时使腰部硬膜外间隙压力升高侧卧位时使腰部硬膜外间隙压力升高1-2cmH1-2cmH2 2O O，分娩接，分娩接近于子宫颈完全扩张时压力升高可达近于子宫颈完全扩张时压力升高可达11-12cmH11-12cmH2 2O O 上述因素都对局麻药在硬膜外间隙扩散产生影响上述因素都对局麻药在硬膜外间隙扩散产生影响 郧阳医学院麻醉学系对机体的影响对机体的影响对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响 对心血管系统影响对心血管系统影响 对呼吸系统影响对呼吸系统影响 对肝肾的影响对肝肾的影响 对肌肉张力的影响对肌肉张力的影响 郧阳医学院麻醉学系中枢神经系统症状中枢神经系统症状注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会引注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会引起起短时间头晕短时间头晕局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药进入循环而引局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药进入循环而引起起惊厥惊厥连续硬膜外阻滞时，在一段较长时何内累积性吸收比超量连续硬膜外阻滞时，在一段较长时何内累积性吸收比超量药物骤然进人循环易为病人耐受药物骤然进人循环易为病人耐受(病人可有病人可有精神症状和幻精神症状和幻觉觉，而不出现抽搐和低血压，而不出现抽搐和低血压 )硬膜外阻滞对神经系统的间接影响是阻滞后低血压引起的硬膜外阻滞对神经系统的间接影响是阻滞后低血压引起的 郧阳医学院麻醉学系心血管系统症状心血管系统症状神经性因素神经性因素 药理性因素药理性因素 局部因素局部因素 郧阳医学院麻醉学系如何影响呼吸系统如何影响呼吸系统硬膜外阻滞对呼吸系统的影响取决于硬膜外阻滞对呼吸系统的影响取决于阻滞平面的高阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要更为重要 阻滞平面的影响阻滞平面的影响 局麻药种类、浓度的影响局麻药种类、浓度的影响老年、体弱、久病或过度肥胖病人老年、体弱、久病或过度肥胖病人 其他因素其他因素郧阳医学院麻醉学系如何影响肝肾如何影响肝肾硬膜外阻滞对肝、肾无直接影响，而阻滞期间硬膜外阻滞对肝、肾无直接影响，而阻滞期间功能暂时减退系因血压低所致。这些轻微改变功能暂时减退系因血压低所致。这些轻微改变对正常人无重要临床意义对正常人无重要临床意义 郧阳医学院麻醉学系如何影响肌肉张力如何影响肌肉张力硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞，大部分病人硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞，大部分病人的运动神经阻滞不全，但硬膜外阻滞仍有一定的运动神经阻滞不全，但硬膜外阻滞仍有一定的肌松作用的肌松作用主要解释有二：一是反射性松弛，认为肌肉松主要解释有二：一是反射性松弛，认为肌肉松弛是传入神经纤维阻滞的结果；二是局麻药吸弛是传入神经纤维阻滞的结果；二是局麻药吸收后，选择性地阻滞运动神经末梢，因而产生收后，选择性地阻滞运动神经末梢，因而产生一定的肌肉松弛作用一定的肌肉松弛作用 郧阳医学院麻醉学系适应证适应证颈部及以下部位手术颈部及以下部位手术疼痛治疗、诊断疼痛治疗、诊断某些疾病的治疗某些疾病的治疗特殊情况下控制性降压特殊情况下控制性降压郧阳医学院麻醉学系临床应用临床应用 硬膜外麻醉主要适用于腹部手术硬膜外麻醉主要适用于腹部手术颈部、上肢及胸部手术也可应用，但在管理上颈部、上肢及胸部手术也可应用，但在管理上稍复杂稍复杂高位硬膜外主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜高位硬膜外主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外麻醉，以减少全麻药的用量外麻醉，以减少全麻药的用量此外，凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹及下肢等此外，凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹及下肢等手术，均可采用硬膜外麻醉手术，均可采用硬膜外麻醉郧阳医学院麻醉学系麻醉前访视麻醉前访视 目的在于了解病情和手术要求，决定穿刺部位目的在于了解病情和手术要求，决定穿刺部位，选择局麻药浓度和剂量，检查病人循环系统，选择局麻药浓度和剂量，检查病人循环系统代偿功能能否耐受此种麻醉，检查脊柱有否畸代偿功能能否耐受此种麻醉，检查脊柱有否畸形，穿刺部位有否感染形，穿刺部位有否感染既往有无麻醉药过敏史，凝血功能是否正常既往有无麻醉药过敏史，凝血功能是否正常如有水和电解质紊乱，术前应予以纠正如有水和电解质紊乱，术前应予以纠正 郧阳医学院麻醉学系麻醉前用药局麻药用量较大，为预防中毒反应，术前局麻药用量较大，为预防中毒反应，术前1-21-2小时小时可给予巴比妥类药或苯二氮草类药可给予巴比妥类药或苯二氮草类药对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋性高的病人对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋性高的病人，应同时加用阿托品，以防心率减慢，应同时加用阿托品，以防心率减慢对术前有剧烈疼痛者应适量使用镇痛药对术前有剧烈疼痛者应适量使用镇痛药若病人精神紧张，应做好思想解释工作，并酌情增若病人精神紧张，应做好思想解释工作，并酌情增加镇静药用量，必要时加用神经安定药加镇静药用量，必要时加用神经安定药 郧阳医学院麻醉学系硬膜外阻滞常用药物郧阳医学院麻醉学系试验剂量为了确证导管在硬膜外腔，避免发生为了确证导管在硬膜外腔，避免发生“全脊麻全脊麻”，应常规注入，应常规注入“试验剂量试验剂量”。常用起效快、时效短的局麻药。药量应相当或稍常用起效快、时效短的局麻药。药量应相当或稍小于腰麻剂量。常用小于腰麻剂量。常用2%2%利多卡因利多卡因2 24ml4ml注药后应密切观察生命体征。注药后应密切观察生命体征。5 5分钟后，未出现腰分钟后，未出现腰麻症状如下肢麻痹，且在相应部位出现感觉或痛麻症状如下肢麻痹，且在相应部位出现感觉或痛觉减退，表明导管位置正确觉减退，表明导管位置正确郧阳医学院麻醉学系追加剂量注入试验剂量后注入试验剂量后5 51010分钟，如无蛛网膜下隙阻滞征分钟，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔象，可每隔5 5分钟注入分钟注入3 35ml5ml麻药，直至阻滞范围能麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止满足手术要求为止追加量的大小因人而异。若试验剂量注入后追加量的大小因人而异。若试验剂量注入后5 5分钟，分钟，体表相应部位即有明确的痛觉减退，说明所需药量体表相应部位即有明确的痛觉减退，说明所需药量较小；如出现完全无痛区域，则所需药量极低。一较小；如出现完全无痛区域，则所需药量极低。一般用量为试验剂量的般用量为试验剂量的2 23 3倍倍注药后注药后10101515分钟出现痛觉消失和肌肉松弛，此时分钟出现痛觉消失和肌肉松弛，此时血压亦有不同程度的降低血压亦有不同程度的降低郧阳医学院麻醉学系维持量术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的1/21/21/31/3。以后可根据需要追加维持量，直至手。以后可根据需要追加维持量，直至手术结束。随着手术时间的延长，用药总量增大，术结束。随着手术时间的延长，用药总量增大，病人对局麻药的耐受性将降低，故应慎重给药病人对局麻药的耐受性将降低，故应慎重给药 郧阳医学院麻醉学系硬膜外间隙穿刺术硬膜外间隙穿刺术 体位选择郧阳医学院麻醉学系硬膜外间隙的确定 穿刺针到达黄韧带后，根穿刺针到达黄韧带后，根据阻力。的突然消失、负据阻力。的突然消失、负压的出现以及无脑脊液流压的出现以及无脑脊液流出等现象，即可判断穿刺出等现象，即可判断穿刺针已进入硬膜外间隙针已进入硬膜外间隙 阻力突然消失阻力突然消失 负压现象负压现象 郧阳医学院麻醉学系连续硬膜外阻滞置管方法连续硬膜外阻滞置管方法 郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系硬膜外穿刺的步骤（侧入法图）硬膜外穿刺的步骤（侧入法图）病人入手术室前，要注意病人入手术室前，要注意室内温度，冬天要提前打室内温度，冬天要提前打开空调，夏天要注意关空开空调，夏天要注意关空调。病人要摆好体位，头调。病人要摆好体位，头部垫个枕头，注意病人保部垫个枕头，注意病人保暖，将病人服（进手术室暖，将病人服（进手术室的时候反穿）后面的纽扣的时候反穿）后面的纽扣解开，裤带也要松开解开，裤带也要松开 郧阳医学院麻醉学系硬膜外阻滞平面与范围的调节硬膜外阻滞平面与范围的调节 导管的位置和方向导管的位置和方向 药物容量和注药速度药物容量和注药速度 体位体位 病人的情况病人的情况 郧阳医学院麻醉学系硬膜外阻滞失败硬膜外阻滞失败 阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄或偏阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄或偏于一侧）于一侧）阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛）阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛）完全无效完全无效 郧阳医学院麻醉学系阻滞范围达不到手术要求的原因阻滞范围达不到手术要求的原因穿刺点离手术部位太远，内脏神经阻滞不全，穿刺点离手术部位太远，内脏神经阻滞不全，牵拉内脏出现疼痛牵拉内脏出现疼痛多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连，局麻多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻药扩散受阻郧阳医学院麻醉学系阻滞不完全的原因麻醉药的浓度和容量不足麻醉药的浓度和容量不足硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入 郧阳医学院麻醉学系完全无效的原因导管脱出或误入静脉导管脱出或误入静脉导管扭折或被血块堵塞，无法注入局麻药导管扭折或被血块堵塞，无法注入局麻药硬膜外穿刺失败等硬膜外穿刺失败等郧阳医学院麻醉学系硬膜外穿刺失败的原因病人体位不当，脊柱畸形，过分肥胖，穿刺点病人体位不当，脊柱畸形，过分肥胖，穿刺点定位困难定位困难穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉郧阳医学院麻醉学系遇下列情况时应考虑放弃硬膜外阻滞多次穿破硬脊膜穿刺或置管时误伤血管，致有多量血液流出，或已证实误伤脊髓或脊神经时导管被割断而残留于硬膜外间隙时郧阳医学院麻醉学系硬膜外阻滞术中病人的管理硬膜外阻滞术中病人的管理 针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果 术中应注意麻醉平面和范围，密切观察病情变化，及时进行妥善处理 郧阳医学院麻醉学系硬脊膜外阻滞的并发症硬脊膜外阻滞的并发症 郧阳医学院麻醉学系（一）、穿破硬膜（一）、穿破硬膜 原因原因预防预防穿破后处理一旦硬膜被穿破，最好改换其他麻穿破后处理一旦硬膜被穿破，最好改换其他麻醉方法，如全麻或神经阻滞。穿刺点在腰醉方法，如全麻或神经阻滞。穿刺点在腰2 2以以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者，可审慎地施行脊麻，可审慎地施行脊麻积极积极处理术后问题头痛处理术后问题头痛郧阳医学院麻醉学系（二）、穿刺针或导管误入血管（二）、穿刺针或导管误入血管 预防穿刺针或导管刺入血管的措施有：预防穿刺针或导管刺入血管的措施有：导管宜从背正中入路置入，导管前端不要过于尖锐导管宜从背正中入路置入，导管前端不要过于尖锐导管置放就位后注局麻药前应轻轻抽吸，验证有无导管置放就位后注局麻药前应轻轻抽吸，验证有无血液血液常规地通过导管先注入试验剂量局麻药常规地通过导管先注入试验剂量局麻药导管及盛有局麻药的注射器内如有血染，应警惕导导管及盛有局麻药的注射器内如有血染，应警惕导管进入静脉的可能性。管进入静脉的可能性。郧阳医学院麻醉学系（三）、空气栓塞（三）、空气栓塞 静脉气栓静脉气栓气颅气颅郧阳医学院麻醉学系（四）、穿破胸膜（四）、穿破胸膜 穿刺针偏向一侧进针又过深，可能刺破胸膜，穿刺针偏向一侧进针又过深，可能刺破胸膜，产生气胸或纵隔气肿产生气胸或纵隔气肿 郧阳医学院麻醉学系（五）、导管折断（五）、导管折断 导管折断原因导管折断原因 导管折断的处理导管折断的处理 郧阳医学院麻醉学系（六）、全脊麻（六）、全脊麻 硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称为全脊麻为全脊麻临床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉、低临床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止。全脊麻的症状及体血压、意识丧失及呼吸停止。全脊麻的症状及体征多在注药后数分钟内出现，若处理不及时可能征多在注药后数分钟内出现，若处理不及时可能发生心脏停搏发生心脏停搏 郧阳医学院麻醉学系全脊麻的处理原则是全脊麻的处理原则是维持病人循环及呼吸功能维持病人循环及呼吸功能 全脊麻时灌洗蛛网膜下隙的做法有的全脊麻时灌洗蛛网膜下隙的做法有的“理想化理想化”预防才是关健预防才是关健郧阳医学院麻醉学系（七）、异常广泛阻滞（七）、异常广泛阻滞 注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象，但并非是全脊麻，阻滞范围虽广，但仍为节段性，象，但并非是全脊麻，阻滞范围虽广，但仍为节段性，能神经支配的区域，甚至低腰部神经功能仍保持正常能神经支配的区域，甚至低腰部神经功能仍保持正常其临床特点为广泛阻滞呈缓慢地发生，多出现在注入首其临床特点为广泛阻滞呈缓慢地发生，多出现在注入首量局麻药后量局麻药后20-3020-30分钟，前驱症状为胸闷、呼吸困难、分钟，前驱症状为胸闷、呼吸困难、说话无力及烦躁不安；继而发展为通气严重不足，甚至说话无力及烦躁不安；继而发展为通气严重不足，甚至呼吸停止，血压可大幅度下降或变化不明显；脊神经被呼吸停止，血压可大幅度下降或变化不明显；脊神经被阻滞常达阻滞常达12-1512-15节，仍为节段性节，仍为节段性郧阳医学院麻醉学系（八）、脊神经根或脊髓损伤（八）、脊神经根或脊髓损伤 神经根损伤神经根损伤 脊髓损伤脊髓损伤 郧阳医学院麻醉学系（九）、硬膜外血肿（九）、硬膜外血肿 硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺出血率约为硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺出血率约为2%-62%-6形成血肿的直接原因是穿刺针尤其是置入导管的损伤形成血肿的直接原因是穿刺针尤其是置入导管的损伤，促使出血的因素如病人凝血机制障碍及抗凝血治疗，促使出血的因素如病人凝血机制障碍及抗凝血治疗硬膜外血肿虽然罕见，但在硬膜外麻醉并发截瘫的原硬膜外血肿虽然罕见，但在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位因中占首位郧阳医学院麻醉学系椎 管 造 影椎 管 造 影、CTCT或磁或磁共 振共 振 对 于对 于诊 断 及 明诊 断 及 明确 阻 塞 部确 阻 塞 部位 很 有 帮位 很 有 帮助助郧阳医学院麻醉学系预防为主，一旦发生尽早减压预防为主，一旦发生尽早减压预防血肿的措施是：对有凝血障碍及正在使用抗凝预防血肿的措施是：对有凝血障碍及正在使用抗凝治疗的病人，应避免应用硬膜外麻醉；对一般病人治疗的病人，应避免应用硬膜外麻醉；对一般病人硬膜外穿刺及置管应细致轻柔，遇有出血可应用生硬膜外穿刺及置管应细致轻柔，遇有出血可应用生理盐水多次轻柔冲洗，每次用量理盐水多次轻柔冲洗，每次用量5m1,5m1,待回流液血色待回流液血色变淡后，改用其他麻醉方法变淡后，改用其他麻醉方法预后取决于早期诊断，在预后取决于早期诊断，在8 8小时内手术效果较好；小时内手术效果较好；手术延迟者常致永久残废，故争取时机尽快手术减手术延迟者常致永久残废，故争取时机尽快手术减压是治疗的关键压是治疗的关键 郧阳医学院麻醉学系（十）、感染（十）、感染 硬膜外间隙及蛛网膜下隙感染是最严重的并发症硬膜外间隙及蛛网膜下隙感染是最严重的并发症 蛛网膜下隙感染蛛网膜下隙感染 多在硬膜外阻滞后多在硬膜外阻滞后4 4小时左右小时左右出现脑脊膜炎症状，即出现脑脊膜炎症状，即寒战、头痛、发热及颈项寒战、头痛、发热及颈项强直；脑脊液混浊，白细胞增多强直；脑脊液混浊，白细胞增多，涂片常难发现，涂片常难发现细菌，应根据感染细菌类型，给予抗生素治疗细菌，应根据感染细菌类型，给予抗生素治疗 郧阳医学院麻醉学系小儿硬脊膜外阻滞 椎管解剖椎管解剖 1010岁以内小儿不论交感神经阻滞的平面多岁以内小儿不论交感神经阻滞的平面多高，即使不预先扩充血容量，血流动力学高，即使不预先扩充血容量，血流动力学仍稳定，这可能与小儿交感神经比较活跃仍稳定，这可能与小儿交感神经比较活跃，使低血压得以代偿，另外，小儿膈下的，使低血压得以代偿，另外，小儿膈下的血容量较成人为少，血管阻力低而稳定血容量较成人为少，血管阻力低而稳定郧阳医学院麻醉学系并发症并发症残留的运动神经阻滞及尿潴留残留的运动神经阻滞及尿潴留 这会引起小儿焦虑这会引起小儿焦虑局麻药中毒局麻药中毒 常因血管损伤未被察觉使大量局麻常因血管损伤未被察觉使大量局麻药误注入血管中引起中毒反应。此外，局麻药注入药误注入血管中引起中毒反应。此外，局麻药注入骨内也相当于血管内注射，同样会引起局麻药中毒骨内也相当于血管内注射，同样会引起局麻药中毒全脊麻全脊麻 误注入蛛网膜下隙之结果，遇此情况应误注入蛛网膜下隙之结果，遇此情况应及时行呼吸、循环支持治疗及时行呼吸、循环支持治疗郧阳医学院麻醉学系骶 管 阻 滞 骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，注局麻药于骶管腔以阻滞骶注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经，它是硬膜外阻滞的脊神经，它是硬膜外阻滞的一种方法一种方法适用于直肠、肛门及会阴部适用于直肠、肛门及会阴部手术手术也用于婴幼儿及学龄前儿童也用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术的腹部手术 郧阳医学院麻醉学系穿刺针进入过穿刺针进入过深达硬膜囊内深达硬膜囊内，局麻药液可，局麻药液可注入蛛网膜下注入蛛网膜下腔，引起腔，引起全脊全脊髓麻醉髓麻醉郧阳医学院麻醉学系穿刺时病人取穿刺时病人取侧卧或俯卧位侧卧或俯卧位，腰背向后弓曲，两膝向，腰背向后弓曲，两膝向腹部靠拢腹部靠拢自尾骨向上摸清自尾骨向上摸清骶裂孔骶裂孔后，在其上端垂直进针。用后，在其上端垂直进针。用7 7号号针头刺过骶尾韧带后，针头刺过骶尾韧带后，回抽无脑脊液或血液，即可注回抽无脑脊液或血液，即可注药药 注药时应无阻力，注药后不应出现局部皮下肿胀注药时应无阻力，注药后不应出现局部皮下肿胀应先注入试验量应先注入试验量5ml5ml，观察，观察5 5分钟无任何不良反应后，分钟无任何不良反应后，再注入再注入15 ml15 ml局麻药液局麻药液骶管阻滞所用骶管阻滞所用 局麻药液种类与浓度和硬膜外阻滞相同局麻药液种类与浓度和硬膜外阻滞相同 郧阳医学院麻醉学系注意骶管内静脉丛丰富，因此骶管阻滞时局麻药毒性反骶管内静脉丛丰富，因此骶管阻滞时局麻药毒性反应发生率略高于硬膜外阻滞应发生率略高于硬膜外阻滞穿刺时如遇骨质，不宜用暴力穿刺时如遇骨质，不宜用暴力 感染问题感染问题有小儿骶管阻滞后骶骨骨髓炎的报道有小儿骶管阻滞后骶骨骨髓炎的报道郧阳医学院麻醉学系蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉（Combinedspinal-epiduralanesthesia，CSEA）腰麻-硬膜外联合麻醉自20世纪80年代开始应用于临床。此麻醉方式能将两种技术结合并相互取长补短，既有麻醉起效快、肌肉松弛及镇痛效果确切等腰麻的优点，又有硬膜外麻醉可满足长时间手术需要的长处。另外局麻药血药浓度比单纯硬膜外麻醉低，硬膜外导管还可以留置用于手术后持续镇痛等优点。根据穿刺位置的不同，腰麻-硬膜外联合麻醉可分为一点法和两点法郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系CSEA扬长避短扬长避短起效迅速起效迅速效果确切效果确切麻醉时间不受限制麻醉时间不受限制局麻药用量小局麻药用量小局麻药中毒的发生率低局麻药中毒的发生率低术后硬膜外镇痛术后硬膜外镇痛真正的腰麻真正的腰麻“不接触不接触”技术技术 郧阳医学院麻醉学系选用两点穿刺选用两点穿刺 郧阳医学院麻醉学系一点法一点法 郧阳医学院麻醉学系联合阻滞适用于下腹部及以下的各科手术联合阻滞适用于下腹部及以下的各科手术其并发症兼有蛛网膜下隙阻滞与硬膜外阻滞两其并发症兼有蛛网膜下隙阻滞与硬膜外阻滞两种方法的并发症种方法的并发症 郧阳医学院麻醉学系有关局麻药神经毒性的观点有关局麻药神经毒性的观点 所有局麻药都有一定的神经毒性所有局麻药都有一定的神经毒性局麻药的安全性是相对的。激光多普勒血流仪监测局麻药的安全性是相对的。激光多普勒血流仪监测，发现，发现1%1%或或2%2%利多卡因，加或不加肾上腺素都可抑利多卡因，加或不加肾上腺素都可抑制坐骨神经血流制坐骨神经血流局麻药浓度的影响局麻药浓度的影响葡萄糖液的影响葡萄糖液的影响血管收缩药的影响血管收缩药的影响腰硬联合阻滞麻醉的风险与并发症安徽省立医院麻醉科(230001)陈昆洲 郧阳医学院麻醉学系尽量应用低浓度的局麻药尽量应用低浓度的局麻药尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需用利多卡因剂量不超过用利多卡因剂量不超过60mg60mg，浓度不超过，浓度不超过2.5%2.5%对关节镜手术、截石位和门诊病人不主张选用利多对关节镜手术、截石位和门诊病人不主张选用利多卡因卡因CSEACSEA时，硬膜外阻滞坚持试注试验量、注药前回抽时，硬膜外阻滞坚持试注试验量、注药前回抽和分次注药的常规，以策安全和分次注药的常规，以策安全脊麻失败，重复穿刺应慎重脊麻失败，重复穿刺应慎重加强阻滞平面调控和生命体征监测加强阻滞平面调控和生命体征监测