病例汇报PPT演示课件

.病例汇报.基本情况： 王某、女， 45岁主诉： 间断胸闷、伴鼻后滴漏 4个月入院时间： 2017年 02月 23日.现病史：4个月前因感冒出现胸闷，伴鼻后滴漏加重，分泌物难以咳出，分泌物呈白色黏液，无发热、心慌、胸痛，先后至北京同仁堂、河南省中医一附院给予中药、针灸治疗，效果欠佳，遂至郑州大学第一附属医院就诊（具体诊疗不详），效果欠佳，今为求进一步治疗前来我院，经门诊检查后以 “ 胸闷查因 ” 收入我科，发病以来，神志清、精神可、饮食可、睡眠可（早上服用塞洛特 1片、晚上氯硝西泮半片）、大小便正常，体重减轻 8kg。.既往史： 既往体质一般 ， 有 “ 小三阳 ” 病史 3年，过敏性鼻炎 10年，对于雾霾，冷空气，油烟过敏。 否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认结核、疟疾病史，预防接种史随当地进行，否认手术、外伤、输血、献血史，否认食物、药物过敏史。个人史： 河南郑州人，经常出差， 海南，北京 ，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。.婚育史 ： 30岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有 1女，均体健。 月经史： 初潮 13岁 3天 /28-30天 末次月经时间 2017年 02月 10日，月经量少，颜色正常，无血块、痛经。家族史： 父母体健，同胞 2人， 1弟均体健， 1女体健，否认家族性遗传病史。.体格检查：一般情况： T： 36.5 ， P： 76次 /分， R： 19次 /分， BP： 118/80mmHg；发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血 、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块。无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈部：颈软 无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸部：胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。双肺叩诊清音，呼吸不规整，肺部：双肺呼吸音清晰，双肺 未闻及 干湿性啰音 ,无胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率 76次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及， Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常， 5次 /分。肛门生殖器：肛门及外生殖器未查。脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，下肢无水肿。神经系统：四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。.专科查体 : 呼吸运 动不规整， 口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓正常，乳房正常对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率 76次 /分，律 齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。 无心包摩擦音。.辅助检查： 心脏彩超（外院 2017-01-17）：二尖瓣少量反流 心律不齐 鼻内窥镜（外院 2017-02-10）：结构性鼻炎胸部 CT（外院 2017-01-16）：左肺上叶钙化灶 前纵膈脂肪间隙浑浊，胸腺退化不全肺功能（郑大一 2017-01-16）：肺通气功能正常 小气道阻塞；肺弥散功能轻度降低 弥散量轻度降低 肺泡弥散量降低；乙酰甲胆碱药物激发试验阴性 FEV1下降 13%.入院初步诊断： 胸闷查因.