癌痛患者微创治疗及护理ppt课件

癌痛患者微创治疗及护 理 1 疼痛是肿瘤患者常见的症状之一，如不 及时有效控制，将会给患者带来极大的 痛苦，严重影响患者生存质量。据 WHO 统计，全世界每年新发癌症患者 700万， 其中 30%50% 患者伴有不同程度的疼 痛。在接受癌症治疗的患者中， 50%有 疼痛感， 60%90% 的晚期癌症患者有 不同程度的疼痛， 70%以疼痛为主要症 状。 2 自 1982年 WHO提出疼痛三阶梯治疗方案后 ,癌 症治疗步入了以规范的镇痛药物治疗为主的时 期。但 WHO提出的 2000年癌症病人无痛的目 标未能实现。其中的主要原因是癌痛是非常复 杂的临床过程。单纯使用药物治疗有其局限性 ，使部分病人的疼痛不能得到有效的缓解，而 临终的许多患者处于痛苦的状态，因此，国外 学者提出了要规范化治疗癌痛。修改三阶梯治 疗方案。在中 、 重度癌痛患者中采用微创治疗 ，如神经阻滞、神经毁损及病灶局部治疗等。 近年来微创治疗技术在疼痛治疗领域得到了广 泛的认可和应用。 3 我科自 2008年 4月成立疼痛科，到目前收治了 130余人，使用微创治疗技术并结合三阶梯药 物治疗癌痛，使癌症患者的疼痛有不同程度的 减轻，提高患者的生活质量。 4 一、癌痛定义 癌痛是由于恶性肿瘤破坏患者机体组织，刺激 神经末梢引起的疼痛。由于各种原因，癌痛的 发生率很不相同，骨癌（包括骨肉瘤和转移性 肿瘤）为 85，口腔癌 80，泌尿系统肿瘤 70，乳腺癌 50左右，肺癌 45，淋巴系 统肿瘤 30左右，多发于中、晚期癌症。疼 痛如果得不到有效地解决，不但病人的自尊被 剥夺，持续不断的疼痛往往还会引起病人一系 列心理上的变化如绝望、不安、暴躁，导致病 人对疼痛的敏感性增高，使病情进一步恶化。 5 二、癌痛的原因 1.由癌症本身引起 肿瘤直接侵犯骨骼、神经、软组织及内脏所致。如癌肿压迫 骨、神经、内脏、皮肤和软组织的侵犯、转移，癌症本身引 起的疼痛占 63.2%。 2.与癌症治疗有关 疼痛也可以有肿瘤的治疗所致，包括手术、化疗、放疗、免 疫治疗和生物治疗。如开胸术后疼痛、化学治疗引起的周围 神经损伤性疼痛、放射治疗诱发的粘膜炎疼痛，与癌症诊治 有关的疼痛占 22.9%。 3.社会心理因素 由于癌症诊断、对治疗及预后的担心，造成病人巨大的心理 压力，增加了病人的恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独感，使 病人对疼痛的敏感性增加。与精神、心理因素有关的疼痛占 13.9%。 6 三 .引发癌痛的机制 1.癌症侵犯神经组织：癌细胞通过神经鞘四周淋 巴管或沿着神经周围抵抗力较弱的部位侵润，然 后再向神经轴索侵入。引起疼痛有三个原因 a 神 经鞘内的神经纤维被浸润较窄所致； b癌细胞释 放某些致痛物质，如 5-羟色胺、缓激肽、组织胺 等作用于四周神经引起疼痛； c 营养神经的血管 被癌细胞所堵塞，神经纤维处于缺血状态导致疼 痛。 2.硬膜外转变、脊髓压迫硬膜外转变是乳腺癌、 前列腺癌、肺癌、多发性骨髓瘤、恶性黑色素瘤 、肾癌的常见并发症。硬膜外转变癌压迫脊髓时 ，疼痛局限在椎体，接近中线，肿瘤侵犯神经根 时，则出现神经根分布区域的锐痛或刺痛，疼痛 呈带状分布。 7 3.癌症侵犯管腔脏器：恶性肿瘤引起管腔脏器功 能障碍时可发生疼痛，其特点是无明确的定位， 周期性和重复性发作，常伴有恶心、呕吐、腹胀 。子宫、卵巢癌压迫和侵犯输尿管可引起难忍的 绞痛。 4.癌症侵犯脉管系统：肿瘤压迫、阻塞或侵犯动 脉、静脉、淋巴管时引起的疼痛。 5.癌症侵犯骨骼：无论是原发性骨肿瘤还是转移 的骨肿瘤均可发生难忍的疼痛。 6.癌症自身分泌致痛物质：癌细胞坏死、崩解释 放出肿瘤坏死因子前列腺素、 5-羟色胺、缓激肽 、组织胺等致痛物质引起疼痛。 8 四 .癌痛的种类 临床一般将癌症疼痛分为躯体痛 (由于激活了 躯体的伤害性感受器，这些感受器对机械、化 学、温度等刺激敏感，分布于皮肤、骨骼、肌 腱、关节和结缔组织）；一种是内脏痛（跟人 体内脏器官有关，比如癌症发生的腹腔转移） ；一种是神经源性痛（与疼痛相关的神经功能 发生了改变）；还有一种是暴发痛（在用阿片 类药物治疗癌痛患者持续痛基础上，则出现短 暂而剧烈的疼痛）。癌症患者可能有一种或多 种上述疼痛类型。 9 五 .癌痛治疗原理： 1.阻滞痛觉的神经传导通路。 2.阻断 “疼痛 肌紧张或小血管平滑肌痉挛 局部缺 血 组织缺氧、代谢产物堆积 致痛物质增多 神 经可塑性反应 疼痛加剧 ”这一恶性循环。 3.降低交感神经兴奋性，扩张血管，改善血液循环 和组织代谢。 4.抗炎症作用，消除局部非菌性和免疫性神经炎症 。 5.改善患者的情绪，调整心理状态，提高痛阈。 10 六、 癌症疼痛的评估 1.疼痛评估方法 1.1 数字疼痛分级法（ NRS） NRS是一种较为直观的表达方法。患者被要求 用数字（ 0-10）表达所感受疼痛的强度，由于 患者易于理解和表达是一种简单有效和较为常 用的评价方法。 11 1.2笑脸 wang-baker面部表情量表法 此方法采用 6种面部表情从微笑到悲伤到 哭泣来表达。此方法对小孩还有那些认知 已损坏及不会说话的成年人，具有非常高 的可靠性。 12 1.3其它 1.3.1用形容疼痛程度的词语描述疼痛 如：钝痛、胀痛、绞痛、锐痛、烧灼样痛 、酸痛、痒痛、麻木、刺痛、刀割样痛、 来准确描述自己的疼痛。 1.3.2 观察病人的行为改变、表情活动、 睡眠及饮食等，以及生命体征的改变。间 接了解病人的疼痛程度。 患者入院后我们采用疼痛评估记录表对疼 痛进行评估。 13 2.疼痛评估记录表 l疼痛评估表包 括：日期、时间 、疼痛强度、疼 痛性质、时间特 征、伴随症状等 项目。正确地绘 制此表，以了解 病人疼痛动态变 化 。 14 七 .癌症疼痛的微创治疗 癌症患者剧烈的疼痛是与肿瘤侵犯神经有关，由 于神经正常结构损伤，会向神经中枢发放异常放 电，使人对外界刺激反应感受发生改变，痛阈下 降，正常的触摸或轻微的刺激，患者会感受为剧 烈的疼痛，可以采用微创介入治疗方法，随着对 癌痛机制的研究和认识，微创治疗在影像技术的 引导下，配合设备定位方法（ CT或 C-型臂），使 穿刺针准确到达靶点的地方，通过物理或化学的 方法，使相应的神经失去传导功能，阻断了疼痛 刺激向神经中枢的传递，从而消除了疼痛感受。 15 1.神经阻滞术 概念：用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神 经节，或交感神经节，通过神经阻滞达到解除 疼痛、改善血液循环、治疗疼痛性疾病的目的 ，称化学性神经阻滞疗法。当三阶梯止痛法效 果欠佳或长期大量应用阿片类药物而产生耐药 性或其它疗效失败者，我们采用 “第四阶梯止 痛 ” 神经阻滞疗法，该疗法是用穿刺针将局 麻药或镇痛药、神经毁损药注入到特定的神经 根处，适合用于顽固性疼痛和难治性疼痛。 16 1.1常用阻滞药 1.1.1局麻药：代表药：罗哌卡因（ 10ml/支） 罗哌卡因是一个新型局麻药，浓度为 1%，在人的中 枢神经系统和心血管毒性作用方面要好于其它类局 麻药。它能产生良好的止痛效果，十分适合用于神 经阻滞。 1.1.2亚甲蓝 :又称美蓝，浓度为 1%，亚甲蓝对神经 组织有较强的亲和力，局部注射后起到神经破坏性 阻滞作用。 1.1.3乙醇：又名酒精。 50%乙醇与生物组织细胞接 触，可引起细胞脱水、变性、硬化、丧失功能。在 神经干内注射乙醇，可使神经纤维完全变性失去功 能。 17 患者杨淑琴，女， 71岁，因下腹坠胀伴排尿困 难，于 2007.5.23第一次入院，行直肠麦式术 + 阴道全切术 +全宫附件切除术。术后病理：阴道 后壁与直肠间低分化腺癌。本次因局部复发直 肠、会阴痛，排尿困难，于 2009.9.19坐轮椅入 住我科，患者消瘦、恶液质、厌食、腹胀明显 、不能平卧、入眠困难几乎一夜不能入睡。 1.2病例介绍 18 1.3治疗前疼痛评估表 19 上腹下神经丛 是由相互交通的神 经纤维带组成，是 神经的聚焦点，位 于 L5椎体和 L5S1 椎间盘的前方，骶 骨上方。此神经丛 支配盆腔脏器，包 括膀胱、子宫、直 肠、阴道和前列腺 。骨盆部的疼痛可 以通过阻断上腹下 神经丛来缓解。 1.4解剖结构 20 上腹下神 经丛穿刺 部位在 L5 椎体下缘 的前方 21 1.5操作方法 a. 患者俯卧位，腹下垫枕， CT扫描腰 3-骶 2，确定腰 5 骶 1间隙为靶点，腰 4、 5椎间隙旁开 5cm为穿刺点， 标记于体表。 b. 常规消毒、铺巾， 1%罗哌卡因局麻。 c. 将 10cm穿刺针沿穿刺点向内下刺入，边穿刺边 CT 扫描，引导穿刺针方向，进针约 9cm，针尖通过腰 5骶 1椎间盘到达骶 1椎体右前外侧，注入 1%局麻药及碘 普罗胺混合液 3ml，见造影剂团状分布于骶 1椎体右侧 方，椎体前缘未见右造影剂分布，遂采用左后外侧入 路，同样方法穿刺针穿刺至骶 1椎体前缘，注入 1%局 麻药及碘普罗胺混合液 6ml， CT扫描见造影剂均匀分 布于椎体前缘，观察 20min，患者述直肠坠胀感消失 ，注入 50%酒精 4ml+1%亚甲蓝 2ml混合液共 6ml，患 者无不适，拔除穿刺针，局部加压包扎，保持原体位 观察 20min后，改平卧位 60min，测生命体征平稳后， 安返回病房。 22 23 24 1.6治疗前后疼痛评估表的比较 25 1.7疗效结果 基本情况 治 疗 前 治 疗 后 NRS 评 分 最高 达到 9级 降到 7级 最低 达到 7级 降到 5级 爆 发 痛次数 7天出 现 6次 7天出 现 4次 脸谱测 量法 以 4-5面目表情 为 主 以 2-3面目表情 为 主 睡眠 质 量 入眠困 难 夜 间 入睡 4-5h 饮 食情况 厌 食 食欲好 转 体重 34Kg（ 轮 椅） 36kg（ 搀 扶下步行出院 ） 26 2.射频热凝毁损术 2.1概念：射频热凝疗法是利用可控温度作用 于神经节、神经干、神经根等部位，使其蛋白 质凝固变性，阻断神经冲动的传导，是一种物 理性神经阻滞疗法。适合用于各种神经源性疼 痛及难治性疼痛等。 27 2.2射频热凝毁损术的基本原理： 射频热凝技术有选择性地破坏与疼痛相关神 经组织，有效阻断伤害感受向中枢传导，使疼痛 缓解，精确的神经毁损需要两个方面的技术保证 ：其一需要精确的探测和神经定位系统，其二毁 损的范围可控，这种方法就像一个微波炉的技术 一样，通过局部分子振荡产生热，而这个热量温 度也是可控的，比如从 50 -100 都可以恒温去 做，另外，损伤范围的大小也可控，通过套管针 末端裸露的大小控制毁损的范围，比如电极这个 头露出工作端很小，损伤范围就小，如果头露出 的面积大一点，就会损伤范围大一点，这个是可 控的。 28 29 2.3病历介绍 患者张萍 女 50岁 退休 患者主因 “查体发现右上 肺肿物 10天 ”于 2005.8.15第 1次入院，行右上肺 切除术，术后病理：腺泡型腺癌。 2008.8患者 出现左髂骨疼痛， 8.20行全身 PET-CT检查，提 示右肺癌术后复发，全身多发骨转移， 8.27行 左髂骨部分切除术，术后疼痛消失，左髂骨病 理：转移性腺癌。此后多次入院行介入及放化 疗，再次复查 CT、 ECT示病情进展，患者于三 个月前出现左下肢疼痛并加重，呈放射状，为 行止痛 2009.7.8 再次入院行进一步治疗。入院 时患者情绪不安，忧伤，饮食欠佳，入眠困难 。 30 31 2.4治疗前疼痛评估表 32 2.5解剖结构 腰神经丛起源腰 1 腰 4神经前 支（ L1L4 ） ，有时包括胸 12和腰 5神经， 再分为前干和后 干两部分。 33 闭孔神经包括前 干。前干支配大 腿浅层的内收肌 、髋关节，并且 不同程度的支配 大腿内侧的感觉 。股神经和股外 侧皮神经起源于 后干，后干支配 深内收肌和关节 支至膝关节。 34 2.6操作方法 a. 患者取右侧卧位， CT扫描显示腰 4左侧椎间孔为 穿刺靶点。 b. 常规消毒、铺巾， 0.5%罗哌卡因局麻。 c. CT引导下 10cm射频穿刺针沿穿刺点垂直刺入 4.5cm，到达靶点，诱发出原有疼痛，给予射频，参 数 80 ， 120 s。射频结束。以腰 4椎体左侧转移灶 为穿刺靶点， CT引导下穿刺针经皮刺入 4.5cm，注 入碘海醇 3ml，再次扫描 CT，见造影剂在转移灶瘤 体内均匀分布，注入 0.5%罗哌卡因，观察 20min 诉 疼痛缓解，余无明显不适，生命体征平稳，注入 50%酒精 +0.3%亚甲蓝 3ml，拔除穿刺针，局部加压 包扎。保持仰卧位 30min，无不适，生命体征平稳后 ，安返回病房。 35 36 37 38 39 2.7治疗前后疼痛评估表比较 40 2.8治疗疗效 基本情况 治 疗 前 治 疗 后 NRS 评 分 最高 达到 10级 3次 降到 8级 1次 最低 达到 6级 降到 4级 爆 发 痛次数 7天出 现 13次 7天出 现 3次 脸谱测 量法 以 4-5面部表情 为 主 以 2-3面部表情 为 主 睡眠 质 量 入睡困 难 入睡 5-6小 时 饮 食情况 欠佳 量少 食欲好 转 41 3.经皮椎体成型术 恶性肿瘤侵犯椎体骨质而造成病理性骨折，疼痛的剧烈强度 常常让患者有生不如死的感觉。意大利研究人员在圣地亚哥 举行的 2009年 “介入放射学学会年度会议 ”上最新介绍了一种 称之为 “拉扎勒斯效应 ”即用骨水泥注入病变的骨组织，此手 术称经皮椎体成型术，是椎体压缩性骨折的首选治疗手段。 这是一种简单、创伤小的手术操作，在 X线透视的引导下， 从背部向椎体插入一根细针，向破坏或疏松的椎体中注入一 种叫甲基丙稀酸树酯的骨水泥（由固体粉状甲基丙稀酸树脂 多聚体和液态甲基丙稀酸树脂单体按 3： 2的比例调配而成） ，它具有同时达到缓解疼痛和重建骨骼的生物机械强度的作 用。手术一般在局麻下进行，一次治疗大概需要 1-2小时， 此项治疗技术无绝对禁忌症，相对禁忌症为出凝血功能障碍 、椎体后缘骨质破坏严重骨水泥易漏溢以及高龄心肺功能受 限不能耐受手术者。 治疗后疼痛缓解和功能恢复的比例达到 90%，而且手术的安 全性好，椎体成型术的治疗作用快速、持久、具有明显的控 制疼痛、加固椎体的作用。 42 3.1病历介绍 患者魏泽香，女， 44岁。患者于 2004年 4月出 现腰背部、右腿及左侧大腿部位持续性疼痛， 渐出现双下肢无力，感觉减退等症状，需拐杖 辅助行走。 2005年 4月于天津环湖医院行肿瘤 切除术，术后病理：（ L2-4椎管内脊膜外）不 典型脊膜瘤，术后行放疗，及两次椎管内复发 肿瘤切除术，术后症状稍有减轻。 1个月前患 者症状加重，疼痛剧烈，不能坐位及平躺，双 下肢无力，不能行走，腰椎 CT示：腰椎多发 骨破坏，椎旁软组织及椎管受累，于 2008.6.17为行止痛入我科进一步治疗。 43 44 45 3.2治疗前疼痛的评估表 46 3.3相关的解剖结构 每个椎骨都由椎体、 椎弓组成，是支持体 重的主要部分。椎体 与椎弓围成一个孔， 称锥孔。全部椎骨的 锥孔叠连在一起，形 成纵形管道，称椎管 。椎管内容纳脊髓及 其被膜和脊神经。 47 3.4操作方法 a.患者俯卧位， X-ray正位定位显示 L4右侧椎弓根位 于椎体上 1/3位置，常规消毒、铺巾， 1%利多卡因局 麻。 b.将 10cm射频针沿 C型臂管球方向刺入，进入皮下后 每前进 0.5cm给予射频热凝， 80 ， 120s，直至针尖 抵达椎弓根。 c.13号骨水泥穿刺针沿射频针进针路径刺入，边进针 边 X-ray定位引导进针方向，进针约 6cm，侧位片显示 针尖位于椎体后 1/2位置，正位显示针尖位于椎体中 央，注入造影剂 1ml，见造影剂分布于椎体前部，位 置满意，注入骨水泥 3.5ml，注射过程中 X-ray侧位监 测，见骨水泥均匀分布于椎体，注射完毕 X-ray正位 拍片显示少量骨水泥渗漏至椎体右缘，患者无不适， 拔除穿刺针，局部加压包扎，保持原体位 15min，测 生命体征平稳后，安返回病房。 48 49 3.5治疗前后疼痛评估表比较 50 3.6治疗疗效 基本情况 治 疗 前 治 疗 后 NRS 评 分 最高 达到 10级 有 3次 降到 6级 最低 达到 7级 降到 2级 爆 发 痛次数 7天出 现 7次 7天出 现 3次 脸谱测 量法 以 4-5面部表情 为 主 出 现 笑 脸 睡眠 质 量 难 以入睡 入睡达到 5-6小 时 饮 食情况 欠佳 食欲好 转 卧位 不能平躺及坐位 能平躺及短 时 坐位 51 七 .护理 1.术前护理 1.1术前准备 详细了解病史完善术前常规检查包 括血、尿常规，肝肾功能、心电图等，纠正低蛋 白血症及凝血功能障碍。 1.2心理护理 入院初期 ,多数病人在心理上有不 同程度的焦虑、抑郁、急燥、甚至悲观绝望的心 理反应，我们要做好心理护理 ,主动接触病人多 与病人沟通消除病人的紧张恐惧心理，同时与主 管医生配合向病人介绍手术治疗的经过及效果 , 介绍癌痛得到有效控制的病例，让病人参与整个 治疗的过程中，调动病人的积极性。 52 1.3 卧位训练：根据不同手术的体位要求 ,指导病人进行 俯卧、侧卧体位训炼，增强患者对手术体位的耐受性， 有利于手术的顺利进行，一般从 10分钟开始逐渐增加到 30分钟， 2-3次 /每天，测定患者手术体位所能坚持的时 间，为医生对患者耐受性提供依据。 1.4 皮肤准备 患者术前洗澡，活动受限患者，术前一日 给予床上擦浴，并防止感冒。术日晨更换衣服。 1.5 术前带药 依替米星 200mg，为预防感染术中输入。 吗啡 10mg为缓解疼痛术中注射。阿托品 0.5mg为防止 术中出现副交感神经亢进的表现 如胸闷，心率减慢每 分钟小于 60次，血压降低 90/60mmHg等。 1.6 建立静脉通路 ,必要时深静脉置管 , 以防术中紧急用 药。备好各类抢救药品 ,以防术中发生意外。 1.7 做好术前宣教由于术中注射美蓝，病人第一次排尿 后会出现绿色尿液，告知患者不要紧张属于正常现象。 53 2.手术后护理 2.1 一般护理 加强心理护理 ,保证病人充分的休息 , 解除病 人紧张、焦虑不安的心理，同时向主治医生 了解病人术中情况 ,制定术后护理措施。根据 手术方法采取不同的卧位 ,如腹腔神经丛阻滞 和腰交感神经丛阻滞病人术后应俯卧位 12h , 以便注射药物更好的向椎前扩散 ;选择性脊神 经后根化学性阻滞病人术后去枕平卧 ,绝对卧 床。我科到目前治疗属于微创手术，常规术 后平卧 4-6小时。 54 2.2 病情观察 连接心电监护密切观察有无一过性低血压 的发生，腹腔神经丛阻滞和腰交感神经丛 阻滞手术后低血压发生率为 100%，选择 性脊神经后根化学性阻滞低血压发生率为 9.9%。因此，腹腔神经丛阻滞和腰交感 神经丛阻滞病人术后应严密观察生命体征 的变化，开始每 15min测 1次，以后每 30min测 1次，病情平稳后 1小时测 1次， 直至术后 10-12h。 55 2.3 局部皮肤的观察 密切观察穿刺点有无渗血、渗液、红肿 、淤血、皮温、疼痛缓解程度、四肢活 动程度、深浅感觉。如有渗血、面色苍 白、皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速、 呼吸困难等应及时报告医生进行处理。 56 2.4并发症的观察及处理 a 发热主要有两类：一类是粘固剂聚合产热 引起炎症反应导致发热。另一类为热凝区域 组织坏死所产生的致热源被机体吸收引起。 一般体温 37.5 38.5 可持续 2-3天。常 规应用抗生素 3-5天后可降至正常，鼓励患 者多饮水 ,密切观察体温变化。 b局部疼痛：术后穿刺部位疼痛 ,大多数不需 处理，少数肌注吗啡 10mg后症状可缓解。 C 骨水泥渗漏：骨水泥渗漏大多由于椎体皮 质破坏、骨折、硬膜囊穿破或终板破碎引起 。骨水泥漏入椎间孔及硬膜外常引起神经根 损伤、脊髓压迫。 57 2.5 健康教育 患者经治疗后 NRS评估疼痛减轻，嘱患者遵 医嘱调整阿片类药物的剂量，以免产生阿片类 药物过量的不良反应。 58 小结 微创治疗技术虽然对癌痛起到一定止痛疗效， 但并不是彻底性的治疗，所谓的长期缓解一般 3 个月左右 ， 因为神经纤维受损后，其再生并与 远处的神经再相接再发芽需要 3个月的时间，另 外肿瘤病灶在不断生长，同时可刺激周围没有 被阻断的神经组织产生了新的疼痛，再治疗止 痛循环往复。 59 由于癌痛属边缘学科，肿瘤科、骨科、神 经科、及疼痛科都可能接诊癌痛患者，癌 痛治疗方案的制定会受学科特长而有所不 同。如同为骨癌痛，肿瘤内科或放疗科可 能采用放化疗的方法，骨科往往建议手术 、疼痛科可能以微创介入治疗的方法。从 患者生活质量考虑，应首选关注患者生理 功能的改善，减少骨破坏，控制疼痛是同 等重要。 60 参考文献 宋国红，程永德，史诗洁，等。经皮椎体成形术及血管 内化疗治疗椎体恶性肿瘤一例 【 J】 ，介入放疗学杂志， 2002， 11： 280. 邓纲，腾阜军，何仕诚，等。经皮椎体成形术及血 管内栓塞化疗治疗椎体恶性肿瘤 【 J】 ，介入放射学杂志 ， 2003， 12;39-42 郑汉光 .经椎间盘穿刺行腹腔神经丛阻滞治疗癌性疼 痛 124例，中华麻醉学杂志， 1999.5（ 19）： 309-310 倪才方，杨惠林，唐天驷 . 经皮椎体成形术的初步 临床应用 【 J】 . 介入放疗学杂志 ,2002.11;275-277 徐朋，徐达传 .腰骶部脊神经后根的显微外科解剖学 研究 .中国临床解剖学杂志， 1997， 15（ 4）： 241 韩永坚，刘牧之 .临床解剖学丛书（腹、盆部分册） .北京：人民卫生出版社， 1992.497-502 何海涛，王涛。临床用药手册 .中国国际出版社， 2008.576-577 61 谢谢观看 62