肾病综合征的临床与病理.ppt

肾病综合征 Nephrotic Syndrome,浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心,肾病综合征的诊断层面,临床诊断 病因诊断 病理诊断 功能诊断 合并症诊断,肾病综合征的诊断标准,1. 大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d 2. 低白蛋白血症：血浆白蛋白 30 g/L 3. 水肿 4. 高脂血症 1与2必备，具备3条可诊断,肾病综合症,为一组临床综合征，非一种疾病 由多种病因引起 原发性 Primary nephrotic syndrome 继发性 Secondary nephrotic syndrome,肾病综合征的病因,原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 1. 感染： 乙/丙肝病毒相关性肾炎，PSGN，支原体 2.肿瘤：肺癌，结肠癌，胃癌，多发性骨髓瘤，淋巴瘤 3.系统性疾病：SLE，过敏性紫癜，血管炎，淀粉样变 4.内分泌和代谢性疾病：糖尿病，Grave病，甲减 5.遗传性疾病：Alports综合征，脂蛋白肾病 6.药物、毒物: NSAIDs ，卡托普利，海洛因，汞，有机金 7.过敏：花粉，蜂蜇，抗血清,肾病综合征的病因,分类 儿童 青少年 中老年 原发性 MCD MsPGN MN MPGN MCD FSGS 继发性 过敏性紫癜肾炎 狼疮性肾炎 糖尿病肾病 乙肝病毒相关性肾炎 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变 先天性肾病综合征 乙肝病毒相关性肾炎 骨髓瘤性肾病 实体瘤性肾病,肾病综合症病理生理,肾小球滤过屏障受损 电荷屏障 分子屏障 滤过膜通透性 血浆蛋白大量漏出 近曲肾小管回吸收量 大量蛋白尿,NS病理生理（一）,大量蛋白尿 Mass Proteinuria,肾小球滤过屏障,NS病理生理（二）,低白蛋白血症 Hypoalbuminemia 肾病综合症最重要的临床表现,低蛋白血症 Hypoproteinemia,P Alb,Alb,Mass Proteinuria,分 解,其它蛋白减少 （1）免疫蛋白 : IgG，补体 （2）凝血因子：因子IX，XI，XII ；抗纤溶酶； 纤溶酶原激活物，抗凝血酶III （3）金属结合蛋白：铁，铜，锌 （4）药物结合蛋白 （5）内分泌结合蛋白: 甲状腺：TBG 钙/VitD：VD结合蛋白+25-羟VD丢失低钙血症,NS病理生理（三）,低蛋白血症 Hypoproteinemia,NS病理生理（三）,最常见的临床表现 1. 低白蛋白血症血浆胶体渗透压 2. 肾脏钠水潴留 低血容量 激活RAS 、交感神经、血管加压素系统 原发性肾脏钠水潴留：高容量病人也发生水肿 水肿可出现于低蛋白血症之前 水肿减轻出现在血清蛋白增高之前 NS病人的RAS水平与正常人相当 Lancet ,1995, 346:148 Kidney Int,1990, 38:512,水 肿 Edema,N S (低蛋白血症+血浆渗透压？) 脂蛋白脂酶/LCAT活性 肝合成 脂质分解 肝脏摄取LDL CHO/ApoB，TG LDL，TG LDL 高脂血症,NS病理生理（四）,高脂血症 Hyperlipidemia,肾病综合症临床表现,NS临床表现（一）,原发病表现 原发性肾病综合征 继发性肾病综合征,引起NS的肾小球疾病临床病理联系,浮 肿 体位性浮肿 轻度 中度 重度 胃肠道症状,NS临床表现（二）,循 环 障 碍 血容量不足 低血压/体位性低血压，心率快 口渴，尿量 血容量增多 高血压，肺水肿，脑水肿，心衰,NS临床表现（三）,NS临床表现（四）,代谢异常和电解质紊乱 1. 电解质紊乱 低血钾 低血钠 低血钙 2. 代谢异常 高脂血症,内分泌与营养障碍,NS临床表现（五）,3. 内分泌紊乱 甲状腺功能减低（亚临床性） 性腺功能紊乱 4. 营养与发育障碍 营养不良 发育不良 贫血,NS临床表现（六）,1. 感染 原因： （1）营养不良 （2）免疫功能紊乱：IgG，因子B，WBC功能 （3）皮下及体腔积液 （4）激素治疗 常见部位： 腹膜炎，呼吸道、消化道 泌尿道、生殖道、皮肤,合 并 症,2. 血栓及栓塞并发症 严重合并症 发生率：8-50% 原因 高凝：血浆凝血因子II, V, VII, VIII, X, XIII 抗血栓素III 纤溶酶原 血小板聚集 高粘因素：高脂血症，血液浓缩，强力利尿 糖皮质激素加重凝血活性,NS临床表现（七）,合 并 症,NS临床表现（八）,2. 血栓及栓塞并发症 常见病理类型 膜性肾病：原发性，继发性 膜增生性肾炎 微小病变,合 并 症,NS临床表现（九）,2. 血栓及栓塞并发症 常见部位 静脉动脉 深静脉 肾静脉血尿，顽固性蛋白尿，ARF 下肢静脉不对称性肿，淤血 下腔静脉顽固性腹水 动 脉 肺动脉 体静脉血栓脱落/原位形成 肺栓塞表现，严重可致死 脑动脉 脑梗塞 冠脉 心肌梗塞,合 并 症,3. 急性肾功能衰竭 病理类型较重 肾前性因素 双侧肾静脉主干大血栓形成 急性肾小管坏死/急性间质性肾炎 特发性急性肾功能衰竭,NS临床表现（十）,合 并 症,4. 脂肪代谢紊乱 高CHO, LDL：常见 合成，分解 高TG 分解,NS临床表现（十一）,合 并 症,肾病综合征诊断思路,1. 判断是否为肾病综合征 2. 判断是原发性？继发性？ （1）年龄特点 （2）性别特点 （3）临床表现特点 （4）病理特点 3. 做肾活检明确肾脏病理类型,肾病综合征诊断模式,病因诊断（临床诊断） 病理诊断 肾功能诊断,原发性肾病综合症 I 期膜性肾病 肾功能正常,狼疮性肾炎 毛细血管内增生性狼疮性肾炎 急性肾衰竭,原发,继发,肾病综合征的一般治疗,1. 休息 2. 饮食治疗 低盐、低脂 蛋白质 1.0 g/kg/d 热量 3035 Kcal/kg/d,一般治疗（一）,消 肿,限盐 利尿 轻度： 噻嗪类，保钾类 重度/中度以上肾功能不全者： 袢利尿剂 严重低蛋白血症者需扩容后利尿 血浆，白蛋白 低分子右旋糖苷，羟氧基淀粉 增加肾血流 静脉点滴多巴胺：13ug/kg/min,一般治疗（二）,一般治疗（二）,消肿目标：体重下降0.51.0kg/d为宜 监测血电解质、尿量和体重的变化 注意事项： 避免过度利尿引起低血容量和低血压 避免引起电解质紊乱 监测尿量，避免损伤肾小管引起少尿和肾功能不全 （尿量400ml/d时禁用低分子右旋糖苷）,消 肿,一般治疗（三）,关于输注白蛋白 不主张长期大剂量输注 原因： 输注的白蛋白在2448h之内从尿中丢失 输注的白蛋白可暂时升高血浆白蛋白水平，抑制肝脏代偿合成能力，影响肾病综合征恢复 增加尿蛋白负荷，加重尿蛋白对肾脏的损伤 感染血液传播性疾病,一般治疗（四）,积极控制高血压 血压控制目标： 尿蛋白0.21.0g/d BP1g/d BP125/75 mmHg 药物选择 ACEI/ARB 谨慎运用 钙离子拮抗剂 受体阻断剂 受体阻断剂 利尿剂,一般治疗（五）,增加肝脏蛋白合成 适当增加优质蛋白摄入 减少尿蛋白 免疫抑制剂 ACEI / ATI受体拮抗剂(ARB),肾病综合征合并症的防治,感 染,加强口腔护理 增强病人免疫力 细胞免疫：胸腺肽 体液免疫：血浆，丙种球蛋白 中医扶正 控制感染 抗生素选择：有效、敏感、无毒 注意根据肾功能调节药物及剂量,NS合并症防治（一）,血栓栓塞并发症,高凝状态指标： ALB20g/L 抗凝剂： 肝素、小分子肝素 双香豆素类（华法令） 尿激酶 抗凝时间 无血栓栓塞：至肾病综合症缓解 有血栓栓塞：抗凝 3-6月以上 抗血小板聚集,NS合并症防治（二）,高 脂 血 症,降脂治疗的意义 降低动脉硬化性心血管事件 心肌梗死 5.5倍 冠脉事件死亡率 2.8倍 减轻高脂血症对肾脏的损伤 方法 低脂饮食 不饱和脂肪酸，鱼油 治疗肾病综合症本身 药物,NS合并症防治（三）,NS合并特发性ARF的治疗,积极治疗基础肾小球疾病 血透维持生命，适当脱水 袢利尿剂冲管型，但无效时应停用 碱化尿液，防止蛋白凝固管型形成,NS合并症防治（六）,原发性肾病综合症的 常见病理类型,肾病综合征的病理诊断流程,原发性肾病综合征(NS) 儿童及青少年 中、老年 单纯性NS NS+肾炎综合征 肾活检-病理诊断 先规范化治疗 MCD MN FSGS 必要时肾活检 轻度MsPGz 中重度MsPG MPGN MPGN,引起原发性NS的常见病理类型,微小病变肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化症,肾病综合征各种病理类型的年龄分布,微小病变肾病 Minimal Change Glomerulopathy,年龄：多见于幼儿 占同年龄NS比例：70-90%（儿童） 50% （青少年） 10-15%（成人） 老年人中有发病小高峰：25% 性别：无明显差异 种族：亚洲发病率偏高,微小病变肾病,流行病学,病 理,IF：Ig （-），C3（-） LM： 肾小球基本正常/轻微病变 近端肾小管有脂质沉积，空泡变性 间质正常/水肿 EM： 广泛的上皮细胞足突融合伴上皮细胞空泡变性 无电子致密物沉积,微小病变肾病,临床表现,诱因：上感，劳累，过敏，药物/无诱因 水肿：出现快、程度重 低白蛋白血症：重 血尿极少 可自发缓解，但易反复复发 激素治疗相对敏感,微小病变肾病,幼儿型和老年型MCD的特点比较,微小病变肾病,治 疗力争完全缓解,微小病变肾病,初治 足量激素6-10周，逐渐减量 缓解时间 儿童 90%在4-6周 成人 60%在8周，16%在16周,治 疗,复发、依赖、难治 激素+细胞毒药物 常用细胞毒类药物 CTX/氮芥 CysA MMF 免疫调节剂 左旋咪唑,微小病变肾病,系膜增生性肾小球肾炎 Mesangial Proliferative Glomerulonephritis,病 理,系膜增生性肾小球肾炎,IF：Ig，C3在系膜区沉积为主 IgA肾病 非IgA-MsPGN LM：弥漫性系膜细胞增生和基质增多 轻度/中度/重度 EM：系膜区电子致密物沉积，系膜细胞和基 质增多,多见于青壮年 多因前驱感染发现此病 血尿：70-90%，感染后加重 蛋白尿：程度不一，部分为NS 肾功能：轻度增生多正常，中重度肾功能不全进展快 高血压：IgA肾病常见,系膜增生性肾小球肾炎,临 床 表 现,治 疗,轻度增生 同微小病变 中重度增生 肾功能正常：激素+细胞毒 肾功能不全：对症，ACEI,系膜增生性肾小球肾炎,局灶节段性肾小球硬化 Focal Segmental Glomerulosclerosis,局灶节段性肾小球硬化,近年占 原发肾小球病比例增加 10 25% 在儿童肾病综合征中比例较高 黑人发病率高,流 行 病 学,IF：病变处IgM、C3沉积为主 LM：局灶和节段性肾小球硬化 原发性FSGS类型 经典型 肾小球顶端型 塌陷型肾小球肾病 病变首先和主要累及近髓肾单位 EM：上皮细胞足突融合 病变区内皮细胞下和系膜区电子致密物沉积,局灶节段性肾小球硬化,病 理,病因 HIV肾病 静脉吸毒相关肾病 原发性 病理特点 毛细血管腔闭塞局灶节段性肾小球塌陷 小管间质病变较其他类型重 HIV相关FSGS，内皮细胞内有特殊的管网状包涵体,局灶节段性肾小球硬化,塌陷型FSGS,蛋白尿：中等量到大量 塌陷型易出现严重NS 血尿：50-90% 肾功能不全：30%，塌陷型易发生 高血压：30-70% 近端肾小管功能损伤,局灶节段性肾小球硬化,临 床 表 现,总预后差：10年内50-60%发生ESRD 血肌酐：增高者差 蛋白尿：蛋白尿量大者差 NS是否缓解：不缓解、反复复发者差 年龄：儿童预后较好 病理类型：顶端型经典型塌陷型？ 肾间质小管病理病变程度 系膜细胞增生程度？,局灶节段性肾小球硬化,预 后,初发 激素：足量16-20周 缓解：儿童：缓解率较高，20% 成人：缓解率低，治疗所需时间长 复发、激素依赖/抵抗 激素+细胞毒类药物（CTX CysA） 提高缓解率，减少复发？ ACEI,局灶节段性肾小球硬化,治 疗,复发率高 停止治疗后75%复发,局灶节段性肾小球硬化,复 发,膜 性 肾 病 Membranous Nephropathy,膜 性 肾 病,发病率：占成人NS的25% 占尿蛋白1g肾病的20% 发病年龄：中老年人为主 成人:儿童 = 26:1 发病高峰在40-60岁 性别：M:F = 2:1 种族：无明显差别,流 行 病 学,IF：IgG，C3沿毛细血管壁颗粒样沉积 LM：小球毛细血管袢弥漫性增厚 上皮下嗜复红蛋白沉积 细胞增生不明显 I期：GBM无明显/轻度增厚 II期：GBM不规则增厚，外侧钉突 III期：GBM不规则增厚，形成链环 IV期：GBM明显增厚，血管袢闭塞 EM： 上皮下电子致密物沉积,膜 性 肾 病,病 理,70-80%表现为肾病综合征 血尿 高血压：13-55% 血栓合并症：肾静脉9-44%，肾静脉5-63% 肺动脉 ARF：极少 原发病所致 双侧肾静脉血栓形成 药物引起小管间质病变,膜 性 肾 病,临 床 表 现,肾脏存活率：5年86%，10年65% 25-50%在5年内自发缓解 预后因素 血肌酐水平 尿蛋白持续时间： 8g6m，6g9m，4g18m，55-65%将发展为CRF 控制不良的高血压 性别，年龄 病理：间质病变，III-IV期,膜 性 肾 病,自然病程,尿蛋白6g/d ACEI及对症 3-6月不缓解，激素和细胞毒药物 尿蛋白6g/d，或前者无自然缓解 激素+细胞毒药物 激素+环孢素或FK 抗凝 抗血小板聚集,膜 性 肾 病,治 疗,膜增殖性肾小球肾炎 Membranoproliferative Glomerulonephritis,膜增殖性肾小球肾炎,年龄：多见于青少年 性别：无明显差异 发病情况： 约占肾活检的10-20% 近年发病率下降,流 行 病 学,50%上感后其病，表现为急性肾炎综合征 蛋白尿：50%为肾病综合征 血尿：显著 高血压：80-90% 肾功能不全：50%，可出现RPGN 贫血：较常见，与肾功能不平行 低补体血症：30-50% 可有CIC和冷球蛋白血症,膜增殖性肾小球肾炎,临 床 表 现,狼疮性肾炎 系统性硬化症 丙肝病毒相关性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 多发性骨髓瘤伴冷球蛋白血症,膜增殖性肾小球肾炎,继发性MPGN,肾病综合征的主要治疗,糖皮质激素在肾病综合征的使用,机理 抑制免疫、抑制炎症 抑制醛固酮和ADH分泌 用法 足量（强的松1mg/kg/d，晨顿服） 慢减、长时间维持,糖皮质激素在肾病综合征的使用,治疗反应 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 难治性肾病综合征,糖皮质激素在肾病综合征的使用,禁忌症 1. 感染及活动性肺结核 2. 活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者 3. 糖尿病 4. 中重度高血压 5. 股骨头坏死或骨质疏松 6. 精神病 7. 妊娠期（特别是初期）及产褥期,糖皮质激素在肾病综合征的使用,副作用：易忽视精神方面副作用 1. 类肾上腺皮质功能亢进症 2. 感染 3.消化性溃疡 4. 高血压 5.类固醇性糖尿病 6. 水钠潴留 7.骨质疏松 8.股骨头坏死 9.低钾血症 10.类固醇性肌病 11.伤口愈合不良 12.精神异常 13.血液改变 14.白内障,难治性肾病综合征的原因,病、症、药、人 病理类型不好：MPGN，FSGS 存在合并症：如感染、肾静脉血栓、甲状腺功能低下 治疗不正规，或存在激素吸收障碍 受体不敏感,细胞毒类药物在NS治疗中的应用,常用药物 环磷酰胺（CTX)、氮芥、苯丁酸氮芥（瘤可宁）、硫唑嘌呤、骁悉、长春新碱 适应症 1.难治性肾病综合征 2.有激素治疗禁忌症者 3. MN，FSGS,环磷酰胺的用法与副作用,用法 口服 50mg Bid (2mg/kg/d) IV 200mg/次，qod. 总量68g 副作用 （1）胃肠道反应 （2）骨髓抑制 （3）肝功能损害 （4）出血性膀胱炎 （5）脱发 （6）性腺抑制,氮芥的用法与副作用,用法：静脉 从1mg/d开始，隔日增加2mg 至5mg/d以后，5mg/d Biw 总量 80110mg (1.52.0mg/kg) 副作用 （1）胃肠道反应 （2）静脉炎 （3）骨髓抑制 （4）肝功能损害,环孢霉素A（Cyclosporine A)在肾病治疗中的应用,骁悉（Cellcept) 在原发性 肾小球疾病中的应用,Cellcept,Mycophenolate mofetil （MMF） 霉酚酸酯 MMF MFA 黄嘌呤核苷单磷酸脱氢酶特异性抑制剂 阻断鸟嘌呤核苷从头合成途径 抑制T/B淋巴细胞增生,肾病综合征治疗 个体化治疗,思考题,总结肾病综合征的诊断与鉴别诊断思路。 全面的肾脏病诊断应包括哪几项内容？ 激素、环磷酰胺等免疫抑制剂有哪些副作用，使用中应注意什么？,