妇幼急诊急腹症

急腹症,张丽娜 2015年8月,何为急腹症：,急腹症是一类以急性腹痛为首要表现，必需早起诊断和紧急处理的腹部疾病。 其特点为： 发病急 病情重 进展快 变化多,？,急腹症的病因,感染性疾病：出血性疾病：空腔脏器梗阻：缺血性疾病：,外科：急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、阑尾炎，消化道或胆囊穿孔、肝或腹腔脓肿破裂。妇产科：急性盆腔炎。内科：急性胃肠炎或大叶性肺炎。外科：腹外伤导致肝脾破裂、腹内动脉瘤破裂、肝癌破裂。妇产科：异位妊娠或巧克力囊肿破裂出血。常见于外科疾病：肠梗阻、肠套叠、结石或蛔虫引起的胆道梗阻、泌尿系结石。外科：肠扭转、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成。妇产科：卵巢或卵巢囊肿扭转。,急腹症疼痛的特点,内脏痛：与产生刺激的速度和时间相关。特点为： 疼痛定位不精确：腹腔内脏均来自胚胎时期中线上的原肠，其痛觉传入神经进入脊髓的节段大致相近，故其腹痛的感觉部位亦相似。不能借助视觉定位。 疼痛感觉特殊：腹腔内脏对来自外界的强烈刺激反应迟钝，但对压力和张力性刺激，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩和内脏缺血所致的疼痛则极为敏感。 常伴消化道症状：当内脏张力性冲动经迷走神经传导至迷走神经背核时，可兴奋位于邻近的呕吐中枢，出现反射性的恶心、呕吐。牵涉痛：又称放射痛，指在急腹症发生内脏痛的同时，体表的某一部位也出现疼痛感觉。躯体痛：特点为感觉敏锐，定位准确。受脊髓神经支配的腹壁膜收到腹腔内炎性或化学性渗出物刺激后产生的体表相应部位的持续锐痛。,急腹症的临床表现,腹痛 是急腹症的主要临床表现，常伴随恶心、呕吐、腹胀等消化道症状或发热。腹痛的临床表现、特点和程度随病因或诱因、发生时间、始发部位、性质、转归而不同。临床习惯将急腹症分为： 外科急腹症 内科急腹症 妇产科急腹症,急腹症的鉴别,外科急腹症：特点为：先有腹痛后有发热。腹痛较剧烈，部位明确，常伴腹膜刺激征或并发休克。有时病情难以确定，但有急性腹膜炎体征时，应先由外科诊断、治疗。内科急腹症：常以发热、腹泻、心悸等为先导及主要症状。腹部检查时无明确压痛点，腹肌柔软。妇科急腹症：特点为突发性下腹部撕裂样疼痛，向会阴部放射；伴恶心、呕吐和肛门坠胀感。急性腹痛常伴阴道流血、白带增我或月经不正常等病情况，腹痛部位以盆腔为主。,腹痛部位 疼痛多与病变部位一致 下列情况下腹痛与病变部位不一致：转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛,腹部的分区,四区法,九区法,2018/6/22,9,外科常见急腹症的鉴别,2018/6/22,10,外科常见急腹症的鉴别,2018/6/22,11,外科常见急腹症的鉴别,内科急腹症,特点：先有发热后有腹痛，腹痛多无固定部位。1) 急性胃肠炎：表现为上腹部或脐周隐痛、腹胀或绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻和发热。2) 心肌梗死：部分心肌梗死病人表现为上腹部胀痛，伴恶心和呕吐；严重者可出现心力衰竭、心律失常和休克。3) 腹型过敏性紫癜：除皮肤紫癜外，以腹痛为常见表现，呈脐周、下腹或全腹的持续性绞痛，伴恶心、呕吐、呕血、腹泻和粘液血便等。4) 大叶性肺炎肺炎：少数病人可出现上腹部疼痛。,妇科急腹症,妇科急腹症：是指因妇科疾病引起的剧烈的急性腹痛。可以是原有疼痛突然加剧，或原无疼痛而突然发生。,一、异位妊娠,异位妊娠：发生在宫体腔外着床的妊娠最常见（95%）的部位是输卵管。宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹症之一。多发生于育龄女性。,异位妊娠,三大症状：停经：多数病人有停经史，破裂或流产多发生在40-60天腹痛：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一侧突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时刻出现上腹痛，全腹痛。阴道出血：可少量，表现为“月经不规律”；可突然大量阴道出血,二、急性盆腔炎症（Acute PID),女性上生殖道的急性细菌性炎症，包括子宫内膜炎，输卵管-卵巢炎，盆腔腹膜炎和输卵管-卵巢脓肿(TOA)。最常见的是输卵管-卵巢炎。常见症状为双侧下腹或盆腔疼痛，发热和阴道分泌物增多。腹痛为持续性，活动或性交后加重。严重者可有寒战，高热、头痛、食欲不振。腹膜炎者可伴有恶心、呕吐、腹涨腹泻等。发病常于月经后。,急性盆腔炎症（Acute PID),查体：急性病容，体温升高，心率加快，下腹有压痛、反跳痛和肌紧张，甚至可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。盆腔检查：阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，见脓性分泌物从宫颈口流出；穹隆触痛明显，宫颈有举痛。子宫体稍大，有压痛；两侧附件区饱满、增厚，压痛明显，有时可触及包块。三合诊可触及宫骶韧带明显增粗，有触痛。盆腔脓肿形成后，后穹隆或侧穹隆饱满，可及张力较大的固定包块。,三、其他常见疾病,卵巢破裂 ：卵巢黄体囊肿破裂突然下腹痛，恶心、呕吐大小便频感。晕厥、心悸等休克症状。贫血外观、脉快、血压下降。卵巢巧克力囊肿：突然多在月经前或月经后半期下腹痛，恶心呕吐无闭经或不规则阴道出血偶尔血压下降，休克症状,卵巢肿瘤破裂突然或持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐腹部检查有压痛、反跳痛、肌紧张、拒按卵巢、卵巢囊肿或肿瘤扭转：突然下腹剧痛，伴恶心、呕吐体温升高B超发现盆腔肿块盆腔脓肿阴道分泌物多,产科急腹症,包含主要病种：1、胎盘早剥2、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转3、子宫破裂4、流产5、妊娠合并消化道疾病,产科常见急腹症的主要表现,产科急腹症的判定,急腹症病人处理原则,原则：及时、准确、有效非手术治疗适应症：诊断明确，病情较轻者，如单纯性胆囊炎，空腹状态下溃疡针尖样穿孔或不完全粘连性肠梗阻。诊断明确，但病情危重，不能接受麻醉和手术者。诊断不明，但病情尚稳定，无明显腹膜炎体征者。非手术治疗包括：观察生命体征和腹部体征。禁食、胃肠减压，补液、记出入量。药物治疗：解痉和抗感染；休克患者予抗休克并做好术前准备。观察辅助检查结果的动态变化，以助及时判断病情变化。,急腹症病人处理原则,手术治疗适应症：诊断明确，需立即处理的急腹症病人，如腹部外伤、溃疡穿孔致弥漫性腹膜炎、化脓性或坏疽性胆囊炎、化脓性梗阻性胆管炎、急性阑尾炎、完全性肠梗阻、异位妊娠破裂等。对诊断不明，但腹痛和腹膜炎体征加剧，全身中毒症状加重时，应在非手术治疗的同时，积极完善术前准备，今早进行手术治疗。,辅助检查,1.实验室检查： 三大常规：血常规、粪常规、尿常规。 生化：血淀粉酶、肝功能。 血粘度。2.影像学检查： 腹部X线：消化道穿孔时腹部平片可见膈下游离气体；机械性肠梗阻时立位腹平片见肠管内多个气液平。碘油或水溶性造影剂造影有助于明确梗阻部位。肠扭转时钡剂灌肠或充气造影可见典型的鸟嘴征，肠套叠时则见杯口征。 B超：了解实质脏器损伤、破裂、占位病变，明确积液。 CT和MRI、血管造影。3.内镜检查：胃镜、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、肠镜和腹腔镜。4.诊断性穿刺：腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺。,急腹症的护理,四禁 外科急腹症患者在没有明确诊断之前 1、禁用吗啡类止痛剂（以免掩盖病情） 2、禁饮食 3、禁腹泻药 4、禁灌肠（以免增加消化道负担或造成炎症扩散） 四抗 1、抗休克 2、抗感染 3、抗水电解质紊乱 4、抗腹胀,2018/6/22,28,护理措施,1、严密观察病情变化：2、半卧位3、禁饮食4、胃肠减压：急性肠梗阻和胃肠道穿孔或破裂者须行胃 肠减压5、输液或输血：防治休克，维持体液平衡，纠正营养失调。6、抗感染：遵医嘱使用抗生素。7、疼痛护理：8、心理护理：9、做好急症术前准备10、做好护理记录,生命体征及神志变化；腹部症状与体征变化；动态实验室检查结果及特殊检查结果；记录液体出入量；,注意：外科急腹症患者在没有明确诊断之前，应严格执行四禁：即禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情；禁饮食、禁服泻药及禁止灌肠，以、免增加消化道负担或造成炎症扩散,小儿急腹症,小儿急腹症随年龄不同而好发疾病不同，临床表现无特异性，易于误诊。特点： 起病急 发展快 表达不清楚 查体不合作,小儿患腹痛，可按腹痛发作部位 分为以下几种类型,1、上腹正中痛：多为消化性溃疡、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大叶性肺炎、胆道蛔虫症等。2、右上腹痛：多为肝炎、胆囊炎、胆石症、肠蛔虫症、胆道蛔虫症。3、左上腹痛：多为脾脏创伤等。,小儿患腹痛，可按腹痛发作部位 分为以下几种类型,4、脐周围痛：多为肠蛔虫症、肠痉挛、急慢性肠炎、过敏性紫癜等。5、右下腹痛：多为急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、肠结核等。6、左下腹痛：多为痢疾、粪便堵塞、乙状结肠扭转等。7、脐部痛：多为肾盂肾炎、输尿管结石等。,从年龄看腹痛,新生儿（先天畸形多见，如肠闭锁，胎粪梗阻，胎粪性腹膜炎，先天性巨结肠，先天性无肛。）新生儿生后呕吐，无腹胀，无胎粪高位闭锁。如呕吐并腹胀但无胎粪肛门直肠畸形，先天性巨结肠。一月左右反复呕吐，消瘦（不含胆汁）肥厚型幽门狭窄，（含胆汁）肠旋转不良。,从年龄看腹痛,812月肥胖者突发哭闹肠套叠。23岁阵发哭闹呕吐粘连梗阻或嵌疝。45岁阑尾炎，蛔虫梗阻，胆道蛔虫，腹外伤多见。）婴儿肠胀气表现为婴儿突然大声啼哭，腹部膨胀，两拳紧捏，两腿间及腹部蜷曲。多见于一岁内的小婴儿，因过食奶类、糖类或腹内吞人了大量气体产生腹胀而导致腹痛。肠痉挛,婴幼儿阑尾炎,1012岁多见，小于3岁者发病率低。常有上感咽炎扁桃体炎肠炎史，春秋季多见。高热、恶心、呕吐、腹泻是早期最常见症状，多大于38度，可伴有惊厥。恶心呕吐多在腹痛后数小时，但也有先呕吐的，即可以呕吐为首发症状，盲肠后位盆位阑尾炎多无呕吐。频繁呕吐和持续腹泻可以导致脱水酸中毒。查体方法：允许左手自由活动，两手同时按左右下腹，如果患儿左手去抓查体着右手说明有压痛，此时左手用力按左下腹，患儿置之不理说明余腹无压痛。查体压痛点比成人高，有腹肌紧张（如无紧张可以摸到髂动脉搏动）。,肠套叠,80小于2岁的肥胖儿，410月最多，小于三月极少。男多于女，春季多。上感腹泻高热断奶添加辅食病毒感染可促发。突发阵发剧痛，发作时有数分钟（随病程进展有变化），有间歇期，2060分。腹痛开始后不久呕吐早期较频，吐乳汁胃液胆汁粪水（渐近过程），病後46小时有便血。可及腹块，右下腹空虚。晚期腹胀。精神差，淡漠而不被重视。查体：左手托右腰，右手按右侧腹，双手可扪及肉团样肿块。,小儿急腹症的治疗原则,一、保守疗法凡发病不到4小时，诊断不清，需行保守观察。1、定时测量体温、呼吸、脉搏和血压。2、禁食禁水；插胃管或十二指肠管；并行负压吸引，每2小时用生理盐水1015毫升冲管一次，以防管腔堵塞达不到减压目的。3、静脉输液、输血、维持水电解质平衡，应用抗生素控制或预防感染。,二、手术治疗 1、 病因诊断不清，不能除外腹腔内脏器坏死、穿孔、出血。2、 休克患儿腹部有压痛、肌肉紧张，经抢救休克无好转，急需开腹探查，同时继续抢救。3、腹腔穿刺液为血性、脓、胆汁、粪便，或淀粉酶明显升高。4、气腹、腹部压痛、肌紧张加重。5、 腹腔内肿物增大，上有压痛伴腹肌紧张。6、 X线平片显示小肠胀气加重，张力增高；结肠内无气，表明肠梗阻加重,生命是短暂的，艺术是永恒的，机会稍纵即逝，经验是不可信的，做出判断是困难的。 希波克拉底,