中医骨伤科学课件

王一品 第一临床学院 骨一科教研室 Tel： 13190022589 中医骨伤科学 第一章 伤科学发展简史 概念 伤科学：是研究运动系统及有关脏器损 伤疾患的学科 中国伤科学发展简史 内经 肘后备急方 刘涓子鬼遗方 我国现存最早的一部伤科专书： 仙授理伤续断秘方 唐 .蔺 道人 著 医宗金鉴。正骨心法要旨 清 .吴谦 著，把正骨八法归纳为： 摸、接、端、提、推、拿、按、摩 八法 解放后，确定伤科治疗原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治 、医患合作 西方骨科学发展简史 骨科学又称为矫形外科学（ Orthopaedics）：矫正儿童畸形 1918年，在英国确立了骨科医生的合法地位 骨、关节与肌肉的病症按病因分类 先天畸形：并指、多指畸形 创伤：骨折、脱位 感染：化脓性骨髓炎、骨关节结核 非特异性炎症：骨性关节病、类风湿性关节炎 代谢性疾病：痛风性关节炎 内分泌疾病：甲状旁腺功能亢进导致的囊性骨炎 良性及恶性肿瘤及肿瘤样病变：骨软骨瘤、骨肉瘤、骨囊肿 神经系统异常引起的疾病：大脑性瘫痪、脊髓前角灰质炎 第一节第一节 损伤的分类损伤的分类 是指人体受到外界各种创伤性因 素引起的皮肉、筋骨、脏腑等组 织结构的破坏，及其带来的局部 和全身性反应 按照损伤部位分类 l 外伤：指筋、脉、肉、皮、骨损伤，具体分为 骨折、脱位和筋伤 l 内伤：指脏腑损伤及损伤所引起的气血、脏腑 、经络功能紊乱 l 外伤与内伤相互影响，肢体虽然受损于外，可 由外及内，使气血受伤，并可引起脏腑功能不和 ，出现许多损伤内证 急性损伤：指由于急骤的暴力所引起 的损伤 慢性劳损：指由于劳逸失度或体位不 正确而使外力长期累积作用于人体所致 的病症 新伤： 2-3周内 陈伤：新伤失治，日久不愈， 或愈后又因某些诱因，隔一定 时间在原受伤部位复发者 闭合性损伤：指受钝性暴力损伤而外部无 创口者 开放性损伤：指由锐器、火器或钝性外力 作用使皮肤或粘膜破损而有创口，深部组织 与外界环境沟通者 轻伤 重伤 生活伤 工业伤 农业伤 交通伤 运动伤 物理损伤 化学损伤 生物损伤 第二节 损伤的病因 概 念 损伤的病因是指引起人体损伤发 病的原因，或称为损伤的致病因素 直接暴力：损伤发生在外力直接作用的部位，如创 伤、挫伤、骨折、脱位等 间接暴力：损伤发生在远离外力作用的部位，如传 达暴力、扭伤暴力导致的骨折和脱位 肌肉过度强烈收缩：如跌扑时股四头肌强烈收缩可 引起髌骨骨折，投掷手榴弹时导致肱骨干骨折 持续劳损：疲劳骨折 外力伤害 年龄 (1) 老年人好发骨折部位：肱骨近端，腕部，髋关节，脊柱等。 (2) 小儿骨折多为不完全骨折 (青枝骨折 )，且容易损伤骨骺，影响骨骼发育 。 体质 解剖结构：传达暴力作用于骨骼时，骨折常发生在干骺端 (密质骨与松质 骨交界处 )。 先天因素 病理因素：骨质疏松引发的骨折，称之为病理骨折。 职业工种 七情内伤 第一节 损伤的症状体征 轻微损伤一般无全身症状和体征 严重损伤，可出现面色苍白、肢体厥冷、出 冷汗、口渴、尿量减少、血压下降、脉搏微 细或消失、烦躁或神情淡漠等休克表现 疼痛 肿胀青紫：肿胀严重可出现张力性水泡 功能障碍 一般症状体征一般症状体征 畸形 发生骨折或脱位时，由于暴力作用以及 肌肉、韧带的牵拉，常使骨折端移位， 出现肢体形状改变，产生特殊畸形。如 方肩畸形、餐叉畸形等 骨擦音 骨折时，由于骨折断端相互触碰或摩擦 而产生，一般在检查骨折局部时，通过手 触摸可感觉到。 为避免给患者带来痛苦， 临床上不刻意去追求 位于关节盂的骨端脱出，致使关节 盂空虚，关节头处于异常位置，是 脱位的体征 弹性固定 脱位后，关节周围的肌肉痉挛收缩，可 使脱位后骨端保持在特殊的位置上，对 该关节被动活动时，仍可轻微活动，但 有弹性阻力。被动活动停止后，脱位的 骨端又恢复原来的特殊位置 先天性骨关节畸形、良性骨肿瘤、筋挛、骨 关节退行性疾病等，对整个机体影响较小， 全身症状通常不明显 骨痈疽可出现寒战高热、出汗、烦躁不安、 口渴、脉数、舌红、苔黄腻等全身症状 骨痨表现为骨蒸潮热、盗汗、口燥咽干、舌 红少苔或无苔、脉沉细数等阴虚火旺的症状 痹症有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全 身症状 痿证多表现为面色无华、食欲不振、肢体 痿软无力、舌苔薄白或少苔、脉细等症状 恶性骨肿瘤晚期出现精神萎靡、食欲不振 、消瘦、贫血等恶病质症状 疼痛 肿胀 功能障碍 一般症状体征 如脊柱结核后期的后凸畸形 类风湿关节炎的腕尺偏畸形、手指鹅颈畸形等 强直性脊柱炎的圆背畸形 特发性脊柱侧凸症的脊柱侧凸畸形 畸形 下运动神经元损害导致的肌肉萎缩 如前臂缺血性肌挛缩，呈爪形手 掌腱膜挛缩症发生屈指挛缩畸形 髂胫束挛缩症呈屈髋、外展、外旋挛缩畸形等 骨肿瘤 痛风性关节炎 骨突部骨软骨病等 除了对全身的神色、形态、舌象及分 泌物等作全面的观察检查外，对损伤局 部及其邻近部位必须特别认真察看 望神色：通过察看神态色泽的变化 来判断损伤轻重，病情缓急 望形态：了解损伤部位和病情轻重 望畸形：如肩关节脱位的方肩畸形；四肢完全性 骨折因重叠移位而出现不同程度的增粗和缩短； 股骨颈和股骨粗隆间骨折多有患肢短缩与外旋畸 形；桡骨远端骨折可有 “ 餐叉样 ” 畸形 望肿胀、瘀斑 望创口 望肢体功能 听骨擦音 听骨传导音 (很少应用 ) 听入臼声 关节摩擦音：骨性关节炎可出现粗糙的关节摩擦音 肌腱弹响声与捻发音：屈拇与屈指肌腱狭窄性腱鞘炎 患者在作伸屈手指的检查时可听到弹响声；炎性渗出 的腱鞘周围可以听见捻干燥头发时发出的声音 关节弹响声：膝关节半月板损伤或关节内有游离体时 ，在进行膝关节屈伸旋转活动时，可发生较清脆的弹 响声 听啼哭声 听创伤皮下气肿的捻发音 闻气味 对涉及交通意外、刑事纠纷等方面的患 者，一般情况的记录很重要， 注意保护 自己 一般情况 包括患者的主要症状、发病部位及发生时间 骨伤科患者的主诉有疼痛、肿胀、功能障碍 、畸形及挛缩等 举例：外伤后左髋关节疼痛、肿胀、活动受 限 3小时 主诉 受伤原因 受伤时的体位 暴力的性质 方向和强度等 疼痛：疼痛的起始日期、部位、性质、程度 肿胀：肿胀出现的时间、部位、范围、程度 肢体功能障碍：功能障碍发生的时间 畸形：畸形发生的时间及演变过程 创口：创口形成的时间、污染情况、处理经过、 出血情况，以及是否使用过破伤风抗毒血清等 检查方法：遵循 “ 对比 ” 原则，即患侧与 健侧对比 检查次序：望诊 触诊 叩诊 听诊 关 节活动 测定肌力 测量 特殊检查 神经 功能 血管检查等 上肢长度：肩峰至桡骨茎突尖 (或中指尖 )。 上臂长度：肩峰至肱骨外上髁。 前臂长度：肱骨外上髁至桡骨茎突尖，或尺骨鹰嘴至 尺骨茎突。 下肢长度：髂前上棘至内踝下缘，或脐至内踝下缘。 大腿长度：髂前上棘至膝关节内缘。 小腿长度：膝关节内缘至内踝，或腓骨头至外踝下缘 肢体长度测量法 两肢体取相应的同一水平测量，测量肿胀 时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部 大腿周径：髌骨上 10-15cm处测量 小腿周径：小腿最粗处 (三头肌肌腹部位 ) 中立位 0 法：先确定每一关节的中立 位为 0 邻肢夹角法：两个相邻肢体所构成的 夹角计算 肌容量：观察肢体外形有无肌肉萎缩、挛 缩、畸形 肌张力：通过被动活动关节的阻力大小判 断肌张力高低 肌力检查内容 0级：肌肉无收缩 级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节，接近完全瘫痪 级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能够对抗地 心引力 (重度瘫痪 ) 级：能够对抗地心引力移动关节，但不能够对抗阻力（轻 度瘫痪） 级：能对抗地心引力运动肢体且对抗一定强度的阻力（接 近正常） 级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常 ） 摸压痛 摸畸形 摸肤温 摸异常活动 摸弹性固定 摸肿块 摸法 颈部 腕和手部 腰背部 髋部 骨盆 膝部 肩部 踝部 肘部 操作方法 一手托住患者颏下部，另一手托住枕部，然后逐渐向 上牵引头部，患者感到颈部和上肢疼痛减轻，为阳性 原理 拉开狭窄的椎间孔，减少颈椎小关节周围关节囊的压 力，缓解肌肉痉挛，减少对神经根的挤压和刺激，减 轻疼痛 分离试验 (同颈椎牵引 ) 操作方法 患者头偏向患侧，术者用左手掌放于病人头顶部 ，右手握拳，轻轻叩击左手背部，患肢有放射性 疼痛者为阳性 原理 使椎间孔变窄，加重对神经根的刺激，出现疼痛 臂丛神经牵拉试验 操作方法 患者坐位，头微屈，检查者立于患者被检查侧，一手推 头部向对侧，另一手握该侧腕部做相对牵引，此时臂丛 神经受牵拉，若患肢出现放射痛、麻木、则为阳性 原理 牵拉神经丛，产生疼痛 腰背部 操作方法 患者双下肢伸直仰卧，检查者一手扶住患者膝部使 其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将之抬高， 直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与 床面的角度，即为直腿抬高角度。正常人一般可达 70-90度左右，且无放射痛 直腿抬高试验 加强试验 使患者仰卧于检查床上，患肢伸直并逐渐抬 高，当抬高到一定程度时，即出现坐骨神经 分布区域的放射性疼痛时，若将患肢高度稍 降低，放射性疼痛即可减轻或消失，此时将 患肢踝关节突然背屈，坐骨神经分布区域又 出现放射性疼痛为阳性 原理 当下肢抬高时，坐骨神经受到牵拉，加 重了突出的腰椎间盘对神经根的刺激， 产生疼痛 拾物试验 操作方法 将一物品放在地上，令患者拾起。脊椎正常者可两膝伸 直，腰部自然弯曲，俯身将物品拾起；如患者先以一手 扶膝、蹲下、腰部挺直地用手接近物品，屈膝屈髋而不 弯腰的将物拾起，此即为拾物试验阳性 原理 患者脊柱有功能障碍，多见于脊椎病变如 脊椎结核 、 强 直性脊柱炎 、 腰椎间盘脱出 ，腰肌外伤及炎症等 仰卧挺腹试验 操作方法 患者仰卧，以枕部双足跟为支点，将腹部挺起，腰部 及骨盆离开床面，同时咳嗽一声，如引起腰腿痛及下 肢窜痛为阳性，提示腰部神经根受压 原理 增加腹压及椎管内压力，使神经根刺激产生疼痛 骨盆 患者仰卧位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同 时向中线挤压，如有骨折则会发生疼痛，称骨盆挤压试 验阳性。或嘱患者采取侧卧位，检查者双手放于上侧髂 骨部，向下按压，后法多用于检查骶髂关节病变 患者仰卧位，检查者两手分别置于两侧髂前上棘部，两 手同时向外推按髂骨翼，使之向两侧分开。如有骨盆骨 折或骶髂关节病变，则局部发生疼痛反应，称为骨盆分 离试验阳性 用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变 骨盆挤压与分离试验 屈膝屈髋试验 患者仰卧位，双腿靠拢，嘱其尽量屈曲髋、膝关节， 检查者也可两手推膝使髋、膝关节尽量屈曲，使臀部 离开床面，腰部被动前屈，若腰骶部发生疼痛，即为 阳性。若行单侧髋、膝屈曲试验，患者一侧下肢伸直 ，检查者用同样方法，使另一侧髋、膝关节尽量屈曲 ，则腰骶关节和骶髂关节可随之运动，若有疼痛即为 阳性。表示有闪筋扭腰、劳损，或者有腰椎椎间关节 、腰骶关节或者骶髂关节等病变。但腰椎间盘突出症 患者该试验阴性 梨状肌紧张试验 患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直， 做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性 疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随 即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性 髋外展外旋试验 患者仰卧，嘱患肢屈髋屈膝并外旋髋关节，使其外踝 置于健侧下肢膝关节上部，形如 “4”字。若无法完成 “4” 字动作而髋部疼痛者，为髋关节病变。若能完成 “4”动 作时，医生一手压对侧的髂前上棘，另一手将患肢膝 关节内侧向下压，如出现骶髂关节部疼痛，则为阳性 斜扳试验 患者仰卧位，一侧腿伸直，另一侧腿屈髋、 屈膝各 90 ，医者一手扶住该侧屈曲的膝部 ，另一手按住同侧的肩部医者用扶膝部的手 推患者的腿内收并使该侧的髋关节内旋，如 骶髂关节发生疼痛，本试验即为阳性 肩部 患者坐位或站立位，肘关节取屈曲位，将手 搭于对侧肩部，且肘部能贴近胸壁为正常， 如果能搭于对侧肩部，但肘部不能贴近胸壁 ，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩 部，均为阳性，提示可能有 肩关节脱位 搭肩试验 肱二头肌抗阻力试验 嘱患者屈肘 90 ，医者一手扶住患者肘部 ，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、 外旋，医者给予阻力，如出现肱二头肌腱滑 出，或结节间沟处产生疼痛为阳性征，前者 为肱二头肌长头腱滑脱，后者为肱二头肌长 头肌腱炎 疼痛弧试验 操作方法 患肩外展未到 60度时疼痛较轻，被动外展至 60 120度 范围时，疼痛较重，当上举超过 120度时，疼痛又减轻 ，且可自动继续上举。因而对 60 120度这个范围称为 “疼痛弧 ” ，疼痛弧试验阳性，提示冈上肌肌腱炎 原理 冈上肌腱在肩峰下摩擦、撞击所致 肘部 嘱患者屈腕屈指，检查者将手压于各指 的背侧作对抗，再嘱患者抗阻力伸指及 背伸腕关节，如出现肱骨外上髁疼痛即 为阳性。多见于网球肘 腕伸肌紧张试验 叩诊试验 (Tinel 征 ) 用手指自远端向病变区轻叩神经干，可在该 神经分布区的肢体远端产生神经刺激异样感 觉，这是神经再生或机能恢复的症状，用于 再生的感觉纤维的检查 本试验还可检查神经瘤 腕和手部 患者拇指屈曲握拳 ,将拇指握于掌心内 . 然后使腕关节被动尺偏 ,引起桡骨茎突 处明显疼痛为阳性征 ,主要见于桡骨茎 突狭窄性腱鞘炎 握拳试验 指浅屈肌试验 将患者的手指固定于伸直位，然后嘱患者屈 曲需检查的手指的近端指间关节，这样可以 使指浅曲肌单独运动 如果关节屈曲正常，则表明指浅曲肌是完整 的；若不能屈曲，则该肌有断裂或缺如 指深屈肌试验 将患者掌指关节和近端指间关节固定在伸直 位，然后让患者屈曲远端指间关节，若能正 常屈曲，则表明该肌腱有功能 若不能屈曲，则该肌腱可能有断裂或该肌肉 的神经支配发生障碍 髋部 患者仰卧位，腰部放平，嘱患者分别将 两腿伸直，注意腿伸直过程中，腰部是 否离开床面，向上挺起 髋关节屈曲挛缩试验 “望远镜 ”试验 患儿仰卧位，髋、膝关节伸直，一助手固定 骨盆，检查者一手置于大转子部，另一手持 小腿或膝部将大腿抬高约 30 ，并上推下拉 股骨干，股骨头有上下活动或打气筒的抽筒 样感，即为阳性 蛙式试验 患儿仰卧位，使双膝双髋屈曲 90 ，使双髋 作外展、外旋至蛙式位，双下肢外侧接触到 检查床面为正常。若一侧或两侧下肢的外侧 不能接触到床面为阳性。提示有先天性髋关 节脱位 下肢短缩试验 患者取仰卧位，两腿屈髋屈膝并拢，两足并 齐，放于床面，观察两膝的高度，如两膝等 高为正常。 若一侧膝部比另一侧低，即为阳性，表明有 髋关节后脱位，股骨、胫骨短缩，先天性髋 关节脱位等 膝部 取仰卧位，使患者髋关节和膝关节充分屈曲。尽量促使足跟碰 及臀部 检查内侧半月板时，检查者一手握膝部，以稳定大腿及注意膝 关节内的感觉，另一手握足部使小腿在充分外旋、外展位伸直 膝关节，在伸直过程中，股骨髁经过半月板损伤部位时，因产 生摩擦，可感触到或听到弹响声，同时患者感觉膝关节内侧有 弹响和疼痛 检查外侧半月板时，使小腿充分内收、内旋位伸直膝关节时， 出现膝关节外侧有弹响和疼痛 用于检查膝关节半月板有无裂伤 回旋挤压试验 挤压研磨试验 病人俯卧，膝关节屈曲 90度，检查者将 小腿用力下压，并且作内旋和外旋运动 ，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦， 如有疼痛，提示半月板破裂或关节软骨 损伤 抽屉试验 患者仰卧，屈膝 90度，足平放床上，检查者 以一肘压住患者足背作固定，两手环握小腿 上段做向前拉及后推的动作，正常情况胫骨 平台前后滑动仅 0.5厘米左右，当前交叉韧 带断裂或松弛时，患膝向前移动度明显增大 ，当后交叉韧带断裂或松弛时，患膝向后移 动度明显增大 浮髌试验 患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压 髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻 压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁 的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性 浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正 常膝内有液体约 5ml，当关节积液达到或超过 50ml 时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液 踝部 患者屈曲膝关节，由于腓肠肌起点在膝关节 线上，此时腓肠肌松弛，踝关节能背伸，当 膝关节伸直时，踝关节不能背伸，说明腓肠 肌挛缩 若伸膝或屈膝时，踝关节均不能背伸，说明 比目鱼肌挛缩 踝关节背伸试验 第一节 药物 第四章 治疗方法 内治法 攻下逐瘀法 便秘腹胀、脉数 桃核承气汤 大成汤 行气活血法 无里实热证 复元活血汤 复元通气散 清热凉血法 创伤感染、火毒内攻 犀角地黄汤 五味消毒饮 初期（ 12周） 瘀血内阻、气滞血瘀 中期治法 和营止痛法 瘀凝、气滞、肿痛未尽 和营止痛汤 定痛和血汤 接骨续筋法 筋骨已连接，尚未坚定 续骨活血汤 新伤续断汤 舒筋活络法 瘀血凝滞，筋膜粘连 舒筋活血汤 舒筋汤 后期治法 补气养血法 气血虚弱，筋骨萎软 八珍汤 四物汤 补养脾胃法 四肢无力，肌肉萎缩 参苓白术散 健脾养胃汤 补益肝肾法 骨折迟缓愈合，骨质疏松 壮筋养血汤 右归丸 左归丸 温经通络法 风寒湿邪痹阻经络 麻桂温经汤 大活络丸 外治法 敷贴法：药膏、膏药、药散 熏洗法 热熨法 擦涂法 第二节 手法 正骨手法 明确诊断 密切注意全身情况变化 掌握复位标准 抓住整复时机 选择适当麻醉 做好整复前的准备 参加整复人员精力要集中 切忌使用暴力 尽可能一次复位成功 避免 X线伤害 正骨手法的注意事项 第三节 固定 固定方法有外固定及内固定 外固定：夹板、石膏、绷带、牵引、支 架等 内固定：接骨钢板、螺丝钉、髓内针、 三翼钉、钢丝等 夹板固定 通过扎带对夹板的约束力，固定垫对骨折 断端防止或矫正成角畸形和侧方移位的效应 力，充分利用肢体肌肉收缩活动时所产生的 内在动力，使肢体内部动力因骨折所致的不 平衡重新恢复到平衡 原理 适应证 四肢闭合性骨折 四肢开放性骨折，创面小或经处理后 创口已愈合者 陈旧性四肢骨折适合于手法复位者 禁忌证 较严重的开放性骨折 难以整复的关节内骨折 难以固定的骨折 肿胀严重伴有水泡者 伤肢远端脉搏微弱，末梢血循较差，或伴有动、 静脉损伤者 夹板固定术后注意事项 移动病人时要防止骨折再移位 抬高患肢，注意观察近侧肢体的颜色、温度、感觉、肿胀及活动 功能等 横带松紧度以上下移动 1cm为宜 发现纸压垫变位或骨折再移位，应及时调整 复位后及最初一周应 X 线检查有无移位， 2周后不再移位可重新调 整和固定 鼓励病人早期功能锻炼 警惕受压部位发生压疮，发现有缺血性挛缩，应松动横带，详查 伤肢 石膏固定 生石膏 (CaSO42H2O)加热到 107130 ，失去 3/4的结晶水 为熟石膏 CaSO4) 2H2O，熟石膏遇水可重新结晶而硬 化 石膏类型 :石膏托、管型石膏、石膏围领、上臂石膏、前臂 石膏、肩人字形石膏、小腿石膏、大腿石膏、髋人字石膏 等 石膏粉浸湿到硬固需 10-20分钟，完全干固需 24-72小时 石膏粉应密闭保存 石膏不透 X线 适应证 骨关节复位后固定 关节扭挫伤，软组织创伤后固定 神经、血管、肌腱手术修复后固定 骨关节的急慢性炎症 矫形手术后固定 禁忌证 全身情况差 心、肺、肾功能不全者 进行性腹水 年龄过大或过小 孕妇忌作腹部石膏固定 石膏固定前准备 用物准备：石膏卷、带、面盆或水桶、棉织套、纸 棉、毡、必要时备木棍 病人体位：将肢体放在功能位 皮肤的护理：肢体皮肤清洁，但不需剃毛。有伤口 ，先换药，不用胶布固定 骨突部加衬垫 :常用棉织套、纸棉、毡、棉垫等物， 保护骨突部，预防四肢体端发生血循环障碍 石膏包扎技术 固定肢体关节于功能位或所需的特殊位置 浸放石膏卷 :双手将石膏卷平放并完全浸没在 40 左 右的温水桶内，待停止冒气泡时取出，向中间挤压 出过多水分。每次只能放一个石膏卷入水桶，取出 时勿将水滴到未用的石膏绷带上，以免形成压迫点 制作石膏条 :将水中取出的石膏绷带迅速摊开，按所 需长度来回折叠约 6层为一条 石膏绷带 右手握石膏卷，左手抚贴开端部分于肢体上，右手 握卷由近向远迅速将石膏绷带向前滚动，左手随即 按抚妥贴 注意松紧适宜、每一圈盖住上一圈 1/3、遇周径不匀 左手打褶裥、一般包 5-7层，但绷带边缘、关节部及 骨折部多包 2-3层 包扎完毕适当捏塑、修理和包边，四肢应露出指趾 端 石膏的剪开、开窗、拆除 剪开：当石膏挤压或肢体肿胀导致血循环障碍时应剪开石膏减 压，剪开前先标记，助手固定石膏并向下压软组织以增大间隙 。石膏干固坚硬可用 10%过氧化氢或食醋浸润软化 开窗：检查伤口、拆除缝线、伤口换药或解除骨突压迫须开窗 。沿标示斜切开窗，开窗后需修齐边缘。窗口须棉花填塞或将 石膏复原绷带加压包扎，以防软组织外突 拆除：用石膏刀剪剖开石膏，再用撑开器撑开即可拆除，也可 用浸泡法 石膏固定并发症 骨筋膜室综合征 压疮 废用性骨质疏松 关节僵硬 化脓性皮炎 石膏综合征：石膏背心固定后，病人呼吸困难、胸 闷及腹痛、腹胀、呕吐 注意事项 洁净皮肤 禁用环形包扎（伤口敷料） 关节体位的正确 肢端外露，观察血循 石膏上标明日期 预防石膏并发症 牵引疗法 牵引是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力 达到整复和维持复位 持续牵引有维持复位和固定的双重作用 包括皮肤牵引、骨牵引和布托牵引 皮肤牵引 用胶布贴于远端肢体皮肤或用泡沫塑料布包压伤 肢皮肤，利用肌肉在骨骼上的附着点，牵引力传 递到骨骼 牵引重量 5kg，牵引时间 2 4周 适用于儿童及老年患者 胶布牵引多用于四肢，如小儿股骨干骨折用垂直 悬吊皮牵引，肱骨髁上骨折用邓乐普牵引 骨牵引 把不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵引钢针直接 牵引骨骼 重量为体重的 1/7 1/8（约 15-20kg），牵引时间可长 到 2 3月 适用于一切有移位的成人骨折 常用的有颅骨骨板，尺骨鹰咀，胫骨结节，股骨髁上 以及跟骨 布托牵引 枕颌带牵引：适用于颈椎骨折、脱位、 颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病。牵 引重量 3-10kg 骨盆悬吊牵引 :适用于骨盆骨折有移位 者 内固定 螺丝钉固定 螺栓固定 加压钢板固定 髓内针固定 其它特殊部位骨折的固定 第五章 创伤急救 第一节 急救技术 创伤急救的原则 先抢后救 检查分类 先急后缓 先重后轻 先近后远 连续监护 救治同步 整体治疗 现场急救技术 气道的早期评估和通气是第一位的，然后必须判断病 人的呼吸性质、循环灌注和控制出血，接着要判断可 能的四肢损伤。病人是否出现呼吸浅促、喘鸣、费力 、呼吸抑制；评估皮肤、口腔粘膜、甲床颜色决定是 否有足够的氧合，要检查口腔的咽喉有无呕吐物、血 液或异物梗阻 保持呼吸道通畅 止血 加压包扎止血法：最常用且可靠，即用 纱布等覆盖用力加压包扎 指压止血法：压迫颞浅动脉、面动脉、 肱动脉、桡动脉、尺动脉、股动脉等出 血的近心端 止血带止血法 使用橡皮条或布条紧缠肢体止血。注意事项：上肢大 动脉出血应结扎在上臂的上 1 3处，避免结扎在中 1 3处以下的部位，以免损伤桡神经；下肢大动脉出血应 结扎在大腿中上 1/3处；包扎处应有衬垫；松紧以远端 摸不到脉搏为合适；每小时应放松 1到 2分钟 钳夹止血法 血管结扎法 包扎 包扎是外伤现场应急处理的重要措施之一。及时 正确的包扎，可以达到压迫止血、减少感染、保 护伤口、减少疼痛，以及固定敷料和夹板等目的 相反，错误的包扎可导致出血增加、加重感染、 造成新的伤害、遗留后遗症等不良后果 绷带包扎法 环形包扎法 方法是：第一圈环绕稍作斜状，第二圈、第三圈作环 形，并将第一圈斜出的一角压于环形圈内，这样固定 更牢靠些 螺旋形包扎法 方法是：先按环形法缠绕数圈固定，然后上缠每圈盖 住前圈的三分之一或三分之二成螺旋形 “8”字环形包扎法 固定 固定术是为防止骨折断端的移动而损伤血管、神经、 内脏而实施的 主要用于固定四肢、骨盆和脊柱 院前头部或颈部受伤时，急救者不能确定颈椎是否受 损时都推荐使用颈椎固定托 受到严重创伤或虽创伤较轻但有症状的伤员行急救时 也推荐固定颈椎 固定 固定材料多用夹板和三角巾，于紧急时可就地取材， 用竹棒、木棍、树枝等 固定的目的不是让骨折复位，而是防止骨折断端的移 动，刺出伤口的骨折端不应该送回 固定要牢靠，松紧适度，皮肤和夹板之间要垫适量的 软物 对于受挤压的肢体，为防止发生挤压综合征，应尽快 解除压迫，暂时制动，伤肢降温，避免加压包扎或用 止血带 搬运与转运 脊柱损伤搬运时，顺应伤员脊柱轴线，使脊 柱固定或减少弯曲，滚身移到硬担架上，取 仰卧位。或者 2 3人协调一致，平起平放， 慎勿弯曲，禁用搂抱或一人抬头，一人抬足 的方法 第五节 筋膜间隔区综合征 概念 因各种原因造成筋膜间隔区内组织压升 高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和 神经组织血供不足，甚至缺血坏死，最 后产生的一系列症状、体征，统称为筋 膜间隔区综合征 病因病机 肢体受重物砸伤挤压伤或重物较长时间压迫例如地震 时建筑物倒塌压砸于肢体上 醉酒、 CO中毒等昏迷病人肢体压于自己的躯干或肢体 之下等，受压组织缺血，压力除去后，血液再灌流使 受伤组织主要是肌肉组织出血反应性肿胀使间隔区内 容物的体积增加，压力增高而发病 肢体的挤压伤 肢体血管损伤 肢体主要血管损伤，受其供养的肌肉等组织 缺血在 4h以上，修复血管恢复血流后，肌肉 等组织反应性肿胀，使间隙内容物增加，压 力增高，而发生本症 肢体骨折 出血流入筋膜间隙内，由于筋膜间隙的完整 结构并未受到破坏，积血无法溢出而内容物 体积增加使压力增高而发病，可见于胫骨折 及前臂骨折等 石膏或夹板固定不当 外用小夹板或石膏夹板固定由于固定过紧压 力太大，使筋膜间隙容积压缩，损伤组织、 肿胀，亦使间隙内容物增加，如不及时放松 夹板，可发生本征。见于前臂或小腿骨折 临床表现与诊断 疼痛：剧烈疼痛可视为该综合征的最早而且可能是唯一的主诉 肤温升高：皮肤略红，肤温稍高 肿胀：早期并不显著，但患部有严重压痛，并可感到局部组织张力增 高 感觉异常：受累神经支配的区域出现感觉过敏或迟钝，晚期感觉消失 肌力变化：肌力初则减弱，进而功能逐渐消失 患肢远侧脉搏和毛细血管充盈时间：发病时可在其远侧摸清动脉的搏 动，毛细血管充盈时间仍属正常。若任其发展，肌内压继续升高，远 侧脉搏也将逐渐微弱，肢体苍白或紫绀，直至无脉 局部症状 5P征 疼痛 pain 感觉异常 paresthesia 麻痹 paralysis 无脉 pulselessness 苍白 pallor 治疗：切开减压法 在时间上，越早越好 在范围上，须将全间隔区肌腹部筋膜充分切 开 使间隔区内组织压力下降，防止组织坏死， 同时有利于静脉回流，促进动脉的血运，使 小动脉开放，组织重新获得血流供应，从而 消除缺血状态 第六节 挤压综合征 概念 是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长 时间挤压，解除压迫后，出现的肢体肿胀、 肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾、急性 肾功能衰竭和低血容量性休克等症候群 病因病理 挤压综合征的肌肉病理变化与筋膜间隔区综合征相似 患部组织受到较长时间的压迫并解除外界压力后，局 部可恢复血液循环。但由于肌肉因缺血而产生类组织 胺物质，从而使毛细血管床扩大，通透性增加，肌肉 发生缺血性水肿，体积增大，必然造成肌内压上升， 肌肉组织的局部循环发生障碍，形成缺血 -水肿恶性 循环。处在这样一个压力不断升高的骨筋膜间隔封闭 区域内的肌肉与神经，最终将发生缺血性坏死 肌肉缺血坏死 肾功能障碍 随着肌肉的坏死，肌红蛋白、钾、磷、镁离 子及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢 解除外部压力后，通过已恢复的血液循环进 入体内，加重了创伤后机体的全身反应，造 成肾脏损害 临床表现与诊断 休克：部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现 。有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏， 大量的血容量丢失，可迅速产生休克，而且不断加重，需 抗休克治疗 肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员 在伤肢解除压力后， 24小时内出现褐色尿或自述血尿，应 该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在 伤肢减压后 3-12小时达高峰，以后逐渐下降， 1-2天后可自 行转清 主要体征 主要体征 高血钾症：肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加之肾 功能衰竭排钾困难，在少尿期血钾可以每日上升 2mmol/L， 甚至在 24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷 、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用 酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根、硫 酸根等酸性物质释出，使体液 pH值降低，致代谢性酸中毒 尿液检查：尿比重低于 1.018以下者，是诊断急性肾衰的主 要指标之一 治疗 抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压力， 减少本病发生机会 伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛， 尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性 伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与 热敷，以免加重组织缺氧 现场急救处理 现场急救处理 伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环 伤肢有开放伤口和活动出血者应止血，但避免应用加 压包扎和止血压带 凡受压伤员一律饮用碱性饮料，既可利尿，又可碱化 尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食者 ，可用 5%碳酸氢钠 150ml静脉点滴 伤肢处理 早期切开减压 截肢 骨折总论 骨折：由于外力的作用破坏了骨的完整性或连 续性者，称为骨折 外伤性骨折：正常骨骼受到外力作用而发生骨 折者 病理性骨折：骨骼本身原有某种病变，在轻微 的外力作用下发生骨折者 概念 骨折的病因病机 骨折的病因：造成骨折的原因分为外 因和内因两方面 （一）外力作用： 1、直接暴力 2、间接暴力 3、肌肉牵拉力 4、累积性力 1、直接暴力 骨折发生于外来暴力直接作 用的部位，如打伤、压伤、撞击 伤等。这类骨折多为横断骨折或 粉碎性骨折，骨折处的软组织损 伤较严重。若发生在前臂或小腿 ，两骨骨折部位多在同一平面， 易发生开放性骨折 2、间接暴力 骨折发生于远离于外来暴力作用的部 位。间接暴力包括传达暴力、扭转暴力 等。多在骨质较弱处造成斜形骨折或螺 旋形骨折，骨折处的软组织损伤较轻。 若发生在前臂或小腿，则两骨骨折的部 位多不在同一平面。如为开放性骨折， 则多因骨折断端由内向外穿破皮肤，故 感染率较低 3、筋肉牵拉力： 由于肌肉急骤地 收缩和牵拉可发生 骨折，如跌倒时股 四头肌剧烈收缩可 导致髌骨骨折 4、持续性劳损 骨骼长期反复受到震动或形变 ，外力的积累，可造成慢性损伤的 疲劳骨折。多发生于长途跋涉后或 行军途中，以第二、三跖骨及胫骨 干下 1 3疲劳骨折为多见。这种 骨折多无移位，但愈合缓慢 （二）病理因素： 骨关节疾病、内分泌代谢障碍、遗传因素等与骨折的 发生有关。如病理性骨折，脆骨病 职业工种 损伤的发生与职业工种有一定的关系：如慢性 腰部损伤多见于弯腰负重操作的工人；经常低头工作的不 易发生颈椎病；运动员杂技武打演员容易发生各种运动损 伤 总之损伤的发生外因很重要，但不能忽视人体本身的 内因因素。 骨折的移位 骨折移位的程度和方向， 一方面与暴力的大小、作用方 向及搬运情况等外在因素有关 ，另一方面还与肢体远侧段的 重量、肌肉附着点及其收缩牵 拉力等内在因素有关 有下列五种，临床上常合并存在 1、成角移位 两骨折段之轴线交叉成角 ，以角顶的方向称为向前、向 后，或向内、向外成角 2、侧方移位 两骨折端移向侧方。四 肢按骨折远段、脊柱按上 段的移位方向称为向前、 向后、向内或向外侧方移 位 3、缩短移位 骨折段互相重叠或 嵌插，骨的长度因而 缩短 4、分离移位 两骨折端在同一 纵轴上互相分离， 且骨的长度增加 5、旋转移位 骨折段围绕骨之纵轴旋转 骨折的分类 一、骨折断端是否与外界相通分类： 闭合骨折：骨的断端不与外界 开放骨折：皮肤或粘膜破裂，骨折与外界相通 二、根据骨折整复后的稳定程度分类 稳定骨折：整复后不易移位 不稳定骨折：整复后易移位 三、根据骨折的损伤程度分类： 单纯骨折：无并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者 复杂骨折：并发神经，重要血管，肌腱或脏器损伤者 不完全性骨折：骨的连续性仅受到部分中断 完全性骨折：整个骨完全断裂 四、根据骨折线的形态分类： 1、横断骨折 骨折线与骨干纵轴接近垂直 2、斜行骨折 骨折线与骨干纵轴斜交 成锐角 3、螺旋骨折 骨折线呈螺旋形 4、粉碎骨折 骨碎裂成三块以上 5、嵌插骨折 密质骨嵌插入松质骨内 6、压缩骨折 松质骨因压缩而变 7、裂缝骨折 骨折间隙呈裂缝或线状 8、青枝骨折 多发生于儿童。仅有部分骨质 和骨膜被拉长、皱折或破裂， 骨折处有成角、弯曲畸形，与 青嫩的树枝被折时的情况相似 9、骨骼分离 发生在骺板部位，使 骨骺与骨干分离 五、根据骨折后就诊时间分类 1、新鲜骨折 伤后 2 3周以内就诊者 2、陈旧骨折 伤后 2 3周以后就诊者 六、根据受伤前骨质是否正常分类 1、外伤骨折 骨折前骨质结构正常，纯因外力而产生骨折者 2、病理骨折 骨质原已有病变，经轻微外力而产生骨折者 一、病史 1、了解暴力的大小、方向、及其作用的部位 2、了解受伤的时间 3、了解伤后的全身情况及变化 4、询问伤后肢体的功能情况 5、了解伤后的处理情况 6、了解既往史 7、了解治疗情况 骨折的诊断 二、临床表现 （一）全身情况 发热：一般骨折，由于瘀血停聚，积瘀化热，常有发热（体 温约 38 5 ）， 5 7天后体温逐渐降至正常，无恶寒或寒 战，兼有口渴、口苦、心烦、尿赤便秘、夜寐不安、脉浮 数或弦紧、舌质红、苔黄厚腻 外伤性休克：严重创伤和骨折可发生 白细胞和血沉： （二）局部情况 1、一般症状： 疼痛和压痛：骨折后脉络受损，气机凝滞，阻塞经络， 不通则痛，故骨折部出现不同程度的疼痛。直接压痛和间接 压痛 局部肿胀、瘀斑：骨折后局部经络损伤，营血离经，阻 塞络道，瘀滞于肌肤腠理，而出现肿胀。若骨折处出血较多 ，伤血离经，透过撕裂的肌膜及深筋膜，溢于皮下，即成瘀 斑，严重肿胀时还可出现水泡、血泡。形状改变，而产生畸 形 功能障碍：由于肢体失去杠杆和支柱作用，及剧 烈疼痛、筋肉痉挛、组织破坏所致。一般来说，不 完全骨折、嵌插骨折的功能障碍程度较轻，完全骨 折、有移位骨折的功能障碍程度较重 2、骨折的特征： 畸形 异常活动 骨擦音 三、临床检查 1、望诊：望姿势、步态、面部表情、局部情况等 2、触诊：沿骨骼轮廓触摸 3、量诊： 4、血管神经检查：注意有无血管神经损伤 四、 X线检查 诊断骨折，借助 X线检查对于了解骨折的具体情况有重 要参考价值 要求：正、侧位或特殊体位 骨折的并发症 机体受暴力作用后，除发生骨折外，还可能有各种全身 或局部的共发症 一、早期并发症： （一）全身并发症 1、休克：心率加快、血压低、少尿甚至昏迷不省人事 2、脂肪栓塞：少见。骨折特发 1、感染：多见于开放性骨折 清创不彻底、不及时 化脓性感染 骨髓炎 （或）败血症 2、血管损伤：暴力挤压、撕裂、骨折端刺破引起。常见有肱骨髁 上骨折引起肱动脉损伤、股骨髁上骨折引起腘动脉损伤 3、缺血性肌挛缩：多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折、股骨髁或 胫骨上端骨折 （二）局部并发症 4、神经干损伤： 早期为骨折时神经受牵拉、挫伤或压迫所致。后期为肢 体畸形或骨痂包裹所致 5、脏器损伤： 肺损伤：引起气血胸 肝、脾破裂：导致内出血、休克 泌尿系损伤：尿道、膀胱、直肠损伤 脑、脊髓损伤：颅骨骨折、脊柱骨折时，造成脑挫裂伤 或损伤平面以下的瘫痪 二、晚期并发症： 2、褥疮：多见于瘫痪或昏迷的病 员，常见骨突部位如骶尾骨、 足跟部等 3、尿路感染及结石：多见于瘫痪 或长期卧床插尿管病人，常发 生尿路或膀胱炎症或尿路结石 （一）全身并发症 1、坠积性肺炎：长期卧床，肺功能减弱，痰涎积聚，引起呼 吸系统感染 （二）局部并发症 1、损伤性骨化： 骨折后，因损伤严重、急救 固定不良、反复施行粗暴的整复手 法和被动活动，致使血肿扩散或局 部反复出血，渗入被破坏的肌纤维 之间，血肿机化后，通过附近骨膜 化骨的诱导，逐渐变为软骨，然后 再钙化、骨化 2、关节僵直：长期外固定可引起关节周围软组织粘连和肌 健挛缩，而致关节活动障碍 3、创伤性关节炎：关节内骨折整复不良或骨干骨折成角畸 形愈合，以致关节面不平整或关节面压力状况改变，可引 起创伤性关节炎 4、骨缺血性坏死：骨折段的血供障碍可发生缺血性骨坏死 。以股骨颈骨折并发股骨头坏死、腕舟骨腰部骨折并发近 侧段坏死为多见 5、迟发性畸形：少年儿童骨能损伤，可影响该骨关节生长 发育，日后逐渐出现肢体畸形 骨折的临床愈合标准和孤星愈合标准 (一 )骨折的临床愈合标准 1、局部无压痛，无纵向叩击痛 2、局部无异常活动； 3、 X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂 通过骨折线； 4、功能测定：解除外固定前提下，上肢平举 1kg重物 1 分钟，下肢连续徒步 3分钟，并 不少于 30步。 5、连续观察 2周骨折处无变形；则观察的第 一天为临床愈合期 （二）骨性愈合标准 1、具备临床愈合标准的条件 2、 X线片示骨小梁通过骨折线 影响骨折愈合的因素 一、全身因素 1、年龄：小儿需要 1个月，成人往往需要 3个月左右，老年 人则更慢 2、健康情况：身体强壮，气血旺盛，骨折愈合快；慢性消 耗性疾病，气血虚弱，如糖尿病、重度营养不良、钙化谢 障碍、骨软化症、恶性肿瘤或骨折后有严重并发症者，则 骨折愈合迟缓 二、局部因素 1、损伤程度 2、骨折断端的接触：断面接触大则愈合较易，断面接触小 则愈合较难，放整复后对位良好者愈合快对位不良者愈合 慢，螺旋形、斜形骨折往往也较横断骨折愈合快 3、固定情况：固定可以维持骨折端整复后的位置，防止软 组织再受伤和血肿再扩大，保证修复作用顺利进行 4、特殊暴力 5、不正确的功能锻炼 6、断端血供不足 血供良好骨折愈合较快，而血供不良的部位骨折则愈合 速度缓慢，甚至发生延迟连接、不连接或缺血性骨坏死 7、感染：影响感染引起局部长期充血、组织破坏、脓液和 代谢产物的堆积，均不利于骨折的修复，迟缓愈合和不愈 合率大为增高 8、病理骨折 9、运动和骨折局部应力状态 10、电流作用 骨折的治疗原则 治疗骨折时，必须在继承中医丰富的传统理论和经验的基础上 ，结合现代自然科学的成就，贯彻固定与活动统一（动静结合） 、骨与软组织并重（筋骨并重）。局部与整体兼顾（内外兼治） 、医疗措施与患者的主观能动性密切配合（医患合作）的治疗原 则 一、早期正确复位 二、局部外固定 三、及时恰当的功能锻炼 四、内外辩证用药 一、骨折复位标准 1、解剖复位 骨折之畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系， 对位和对线完全良好时，称为解剖复位。解剖复位可使骨折端 稳定 2、功能复位 骨折复位虽尽了最大努力，某种移位仍未完全纠正，但骨 折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位 骨折的整复 功能复位的标准： 对线：骨折部的旋转移位必须完全矫正，成角移位若与关节活 动方向一致，日后可在骨痂改造塑形有一定的矫正和适应，但成 人不宜超过 10度，儿童不宜超过 15度。成角若与关节活动方向垂 直，日后不能矫正和适应，故必须完全复位 对位：长骨干骨折，对位至少应达 1 3以上，干骺端骨折对位 至少应达 3 4左右 长度：儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短 2cm以内，若无骨 骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正，成人则要求缩短移位不 超过 lcm 二、骨折整复时间 原则上越早越好，争取尽快地一次复位成功 三、麻醉的选择 上肢骨折多采用臂丛麻醉 下肢骨折多用单腰麻 有些部位骨折也可以采用局麻 四、合理应用 X线 X线下整复骨折容易危害患者及术者的身体健康，必须合理应用 五、整复方案 整复骨折前，必须拟定一个比较完善的整复方案 整复手法 骨折复位必须掌握 “ 以子求母 ” 的原则，即以远端对近端的 复位原则 正骨八法：理伤手法归纳为 “ 摸、接、端、提、推、拿、按 、摩 ” 。即后世称为正骨八法 1、手摸心会 2、拔伸牵引 3、旋转回绕 4、屈伸收展 5、成角折顶 6、端挤提按 7、夹挤分骨 8、摇摆触碰 拔伸牵引 旋转屈伸 端提挤按 夹挤分骨 成角折顶 旋转回绕 摇摆触碰 捺正 切开复位 切开复位切开骨折部的软组织，暴露骨折段，在直 视下将骨折复位